肛门区癌课件.ppt

1、肛门区癌肛门区癌 郑振华 2017-11-241流行病学 肛门区癌大约占全部大肠癌的2%-4%；直肠癌发生率1/10；北美及欧洲多数为鳞癌（80%），其次腺癌；日本则相反。2病因相关因素相关因素 肛门性交行为 HPV感染；16型有必然关系 HIV感染；7倍；CD4*T细胞下降相关。吸烟；2倍；无关因素无关因素 直肠、结肠炎症3分期 2002 AJCC T分期：Tis:原位癌；T1:肿瘤最大径2CM;T2:2CM5CM;T4:肿瘤侵犯临近器官；(阴道、尿道、膀胱）N分期 N1:直肠周围淋巴转移；N2:单侧髂内和或单侧腹股沟淋巴结转移 N3:直肠周围以及腹股沟淋巴结转移，和/或髂内淋巴结转移。M分

2、期 M0（无远处转移）；M1(远处转移）4预后因素 1973-2000年美国肛门癌分析提示男性患者疗效显著低于女性患者（5年生存率 58%VS 64%）；1994-2000年五年内女性患者5年生存率73%；男性无变化；黑人男性疗效比其他种族差；黑人 38%，白人 61%;Johnson L G,Madeleine M M,Newcomer L M,et al.Anal cancer incidence and survival The Surveillance,Epidemiology,and End Results experience,19732000J.Cancer,2004,101(2

3、):281-8.5治疗疗效Johnson L G,Madeleine M M,Newcomer L M,et al.Anal cancer incidence and survival The Surveillance,Epidemiology,and End Results experience,19732000J.Cancer,2004,101(2):281-8.区域淋巴结转移局部受侵远处转移6治疗 1974年Nigro首次运用同步放化疗治疗肛门癌；之前手术是标准治疗；术式为腹会阴联合切除术（Miles术）；会阴、肛门全部切除，腹壁行永久性造瘘术。7手术治疗 5年局部复发率为27-47%，

4、生存率可达到50-70%。目前仅适用于高度选择性患者，如T1病变及高分化肿瘤。其区域淋巴结转移率低于5%。也可以用于同步放化疗后肿瘤残留及复发。适应症：如果预计患者因身体原因不能顺利完成同步放化疗，或者患者可能出现直肠引导瘘；可行暂时性腹壁造瘘术。如果肿瘤已经侵犯肛门括约肌，排便功能丧失，可行腹壁造瘘术，根据治疗后疗效决定二次手术方式。8单纯放疗 可以行单纯外照射或加腔内照射。大约75%可以保留肛门；局部空置率和生存率可达到70-90%54Gy疗效优于低剂量者。4%-17%会出现放疗后并发症，如：失禁，溃疡不愈；肛门狭窄，肛周坏死。这些并发症最终需要手术治疗，最终使得不能保留肛门。9同步放化疗

5、 1974年nigro等人使用DT30Gy+5-Fu+MMC（丝裂霉素）行3例患者术前同步放化疗；术后结果病理提示无肿瘤残留；随后考虑行根治性放化疗，45例肛门区癌验证了同步放化疗疗效。Nigro ND,Vaitkevicius VK,Considine B.Combined therapy for cancer of the anal canal:a preliminary report.Dis Colon Rectum.1974;17:35435610同步放化疗 三个前瞻性随机分组研究确定了同步放化疗地位：UKCCCR ACT 英联邦肿瘤研究协作组(United kingdom coord

6、inating committee for cancer research，UKCCCR)；ECRTC 22861欧洲肿瘤研究与治疗组织研究协作组（European Organzation for Research and Treatment of Cancer,EORTC)；RTOG 8704/ECOG 1289北美放射治疗研究组/东部肿瘤研究协作组(Radiation therapy 0ncology Group,RTOG/Eastem CooperativeOncologyGroup,ECOG)11UKCCCR ACT 入组：585例患者（75%肛管癌，25%肛周癌）。单纯放疗组：45G

7、y/20-25f ，同步放化疗组：45Gy/20-25f+（5-FU+MMC）6周后两组患者均行疗效评估；CR/PR:肛周或会阴区补量照射（89%）；小于PR:挽救性手术。Epidermoid anal cancer:results from the UKCCCR randomized trial of radiotherapy alone versus radiotherapy,5-fluorouracil,and mitomycin.UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party.UK Co-ordinating Committee on Cancer Res

8、earch.Lancet.1996 Oct 19;348(9034):1049-54.12UKCCCR ACT 第一程放疗：DT45Gy/20-25f/4-5W；前后对穿野；照射范围包括肛门区及双侧腹股沟，上界骶尾骨交界、下界肛门和会阴区。化疗方案：5-FU:1000mg/m2/24h,放疗的第1周及最后1周持续共4天；或者750mg/m2/24h，放疗的第1周及最后1周，（+）连续5天持续经脉滴注 MMC:12mg/m2，放疗的第1天滴注。第二程放疗：15Gy/6次，采用缩野照射会阴及肛门区，或插值192Ir，DT25Gy，10Gy/次，共2-3次。13ECRTC 22861 入组：110

9、例，均为局部晚期 T3-4N0-3 or T1-2N1-3.单纯放疗组：45Gy/25f 同步放化疗组：45Gy/25f+（5-FU+MMC）6周后两组患者均行疗效评估 CR/PR:肛周或会阴区补量照射(15或20Gy)小于PR:挽救性手术Bartelink H.Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer:results of a phase III randomized trial of

10、the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups.J Clin Oncol.1997 May;15(5):2040-9.14上述两个研究结论研究组单RT(%)CCRT(%)PEORTC(1997)例数5251CR54800.053年局部控制率39580.023年生存率65720.17UKCCR(1996)例数285292CR30390.083年局部复发率61390.0013年癌症相关生存率61720.0013年生存

11、率58650.2515RTOG 8704/ECOG 1289 放疗：DT45Gy/25f/5w。照射范围包括肛门区及双侧腹股沟，DT30.6Gy缩野仅照射局部肿瘤；若DT45Gy后病灶或腹股沟淋巴结残留，则加量至50.4Gy。化疗：5-Fu组：5-FU:1000mg/m2/24h,持续4d；放疗第一周和最后一周。5-Fu/MMC组：5-FU同上+MMC:10mg/m2;手术：治疗前活检，对临床可触及淋巴结活检；肿瘤活检，同步放化疗后4-6周肛门区肿瘤活检，以明确是否残留；肿瘤再次活检：挽救性治疗后21-28天，再次行肛门肿瘤活检，明确挽救性治疗疗效；挽救性CCRT：电子线/x线对残存病灶进行不

12、良照射；放疗同时予以5-Fu（用法同上）+顺铂（100mg/，放疗第一天）CCRT。Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy,and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal:results of a phase III randomized intergroup study.(Flam M,J Clin Oncol.1996 S

13、ep;14(9):2527-39.)16结果%5-Fu 5-Fu/MMCPn=145146会阴活检阴性率86920.135腹壁造瘘发生率2290.0024年无腹壁造瘘存活率59710.0144年无肿瘤生存率51730.00034年总生存率-0.3117IMRTMD Anderson 肿瘤中心及中国医学院科学院肿瘤医院推荐肿瘤中心及中国医学院科学院肿瘤医院推荐放射治疗放射治疗野边界剂量Gy第一阶段上界：L5/S1交界30.6下界：肛门区中午下3cm侧界：包括腹股沟外侧区淋巴结第二阶段上界：骶尾届交界处补量14.4，总量DT45下界：不变侧界：1.腹股沟LN-：真骨盆外侧0.5-1.0cm；2.腹股沟LN+：同第一阶段，腹股沟去可电子线补量；第三阶段*会阴/肛周区/转移淋巴结，肿瘤外放2-3cm。用电子线、x线、或者192Ir插植补量10-15T3-4、N+或者T2病变，但是DT45Gy后肿瘤残存者*第三阶段补量照射对象为T3-4、N+或者T2病变，但是DT45Gy后肿瘤残存者18THANKS19