结核病患者健康管理会议教学课件.ppt

1、结核病患者健康管理培训会议幻灯片（优选）结核病患者健康管理（优选）结核病患者健康管理培训会议幻灯片培训会议幻灯片服务对象服务对象 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）。患者）。服务内容服务内容服务内容服务内容（一）筛查及推介转诊（一）筛查及推介转诊（二）第一次入户随访（二）第一次入户随访（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理（四）结案评估（四）结案评估（一）筛查及推介转诊（一）筛查及推介转诊 发现肺结核发现肺结核可疑症状者可疑症状者或疑似肺结核患者或疑似肺结核患者及时转诊及时转诊或推介或推介 有有DR或或CR的社区卫生服务中心，开展免费筛查（村级

2、推的社区卫生服务中心，开展免费筛查（村级推荐），发现疑似患者及时转诊荐），发现疑似患者及时转诊 无此条件的的社区卫生服务中心，对肺结核可疑症状者无此条件的的社区卫生服务中心，对肺结核可疑症状者在鉴别诊断的基础上，填写在鉴别诊断的基础上，填写“转诊单，推荐其到结核病定转诊单，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查点医疗机构进行结核病检查 1周内进行电话随访，是否到位周内进行电话随访，是否到位转诊流程图转诊流程图 肺结核可疑者推荐核查：肺结核可疑者推荐核查：乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保持一致，全年任务为总人口的持一致，全年任务为总人口的2-

3、3（取（取3）；疑似肺结核患者转诊情况核查：疑似肺结核患者转诊情况核查：肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致（转诊、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致（转诊率、报告率率、报告率100%）；）；疑似肺结核追踪情况核查：疑似肺结核追踪情况核查：乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作，追踪率达，追踪率达95%，追踪到位率达，追踪到位率达85%，乡级对追，乡级对追踪到位病人开追踪回执，村级登记防痨日志。踪到位病人开追踪回执，村级登记防痨日志。（二）第一次入户随访（二）第一次

4、入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，内容如下：小时内访视患者，内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录肺结核患者治疗记录卡

5、卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。，要及时就诊。若若72小时内小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构

6、报次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告告通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者（三）督导服药和随访管理（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法规和规范要求，建立健全结核病转诊管理制度若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告发现肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者及时转诊或推介（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（三）督导服药和随访管理通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者数/辖

7、区同期内经上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者数100%（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。肺结核可疑者推荐核查：（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。有DR或CR的社区卫生服务中心，开展免费筛查（村级推荐），发现疑似患者及时转诊对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。县级定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和治疗（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理 1.督导服药督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者

8、进行直接面视下督导服药。人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。家属的面视下进行。2.随访评估随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访天随访1次，继续期或非注射期内每次，继续期或非注射期内每1个月随访个月随访1次。次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转

9、诊，）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内周内主动随访转诊情况。主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。式。3.分类干预分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查

10、明原因。）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，立即转诊，2周内随访。周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。肺结肺结核患核患者随者随访服访服务记务记录表录表（四）结案评估（四

11、）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记肺结核患者治疗记录卡录卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。是否前去就诊及确诊结果。结案评估结案评估收集和上报患者的“肺结核患者治

12、疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容要超国家规范的内容（村医推荐、报告、追踪等）乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保持一致，全年任务为总人口的2-3（取3）；（三）督导服药和随访管理肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者数/辖区同期内经上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者数100%（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者数/辖区同期内经上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者数100

13、%通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告无此条件的的社区卫生服务中心，对肺结核可疑症状者在鉴别诊断的基础上，填写“转诊单，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作，追踪率达95%，追踪到位率达85%，乡级对追踪到位病人开追踪回执，村级登记防痨日志。（优选）结核病患者健康管理培训会议幻灯片通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则服药情况肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者数/辖区同期内经

14、上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者数100%查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则服药情况肺结核可疑者推荐核查：疑似肺结核患者转诊情况核查：考核指标考核指标（一）肺结核患者管理率（一）肺结核患者管理率（二）肺结核患者规则服药率（二）肺结核患者规则服药率肺结核患者管理率肺结核患者管理率指标说明指标说明 基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法规和规范要求，建立健全规和规范要求，建立健全结核结核病病转诊转诊管理管理制度制度 县级定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和县级定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和治疗治疗 基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进基层医疗

15、卫生机构对辖区的肺结核患者进行管理行管理的情况。的情况。肺结核患者管理率肺结核患者管理率数据来源数据来源 肺结核病人肺结核病人管理登记本管理登记本 社区医生结核病工作日志社区医生结核病工作日志 患者治疗患者治疗记录记录卡卡 传染病报告信息管理系统传染病报告信息管理系统肺结核患者管理率肺结核患者管理率考核方法考核方法 通过通过“传染病报告信息管理系统传染病报告信息管理系统”获得辖获得辖区内确诊的肺结核患者区内确诊的肺结核患者 通过肺结核病人通过肺结核病人管理登记本管理登记本/社区医生工作社区医生工作日志日志/患者治疗患者治疗记录记录卡卡得到在管理的患者得到在管理的患者 肺结核患者管理率肺结核患者

16、管理率=已管理的肺结核患者数已管理的肺结核患者数/辖区同期内经上级定点医院确诊并通知基辖区同期内经上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者数层医疗卫生机构管理的肺结核患者数100%肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率 指标说明指标说明 在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药药 在规定的服药时间实际服药次数占应服药在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的次数的90%肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率数据来源数据来源 患者治疗患者治疗记录记录卡卡 传染病报告信息管理系统传染病报告信息管理系统肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率考核方

17、法考核方法 根据根据传染病报告信息管理系统传染病报告信息管理系统登记的患者登记的患者信息，获得已完成治疗的患者信息，获得已完成治疗的患者 查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则服药情况服药情况 肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药按照要求规则服药的肺结核患者人数的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数的肺结核患者人数100%乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保持一致，全年任务为总人口的2-3（取3）；通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者（2）对患者的居住环境进行

18、评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。肺结核患者随访服务记录表（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致（转诊率、报告率100%）；对其全程服药管理情况进行评估；（三）督导服药和随访管理通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者疑似肺结核追踪情况核查：通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。有

19、DR或CR的社区卫生服务中心，开展免费筛查（村级推荐），发现疑似患者及时转诊（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作，追踪率达95%，追踪到位率达85%，乡级对追踪到位病人开追踪回执，村级登记防痨日志。肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（二）肺结核患者规则服药率对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；社区医生结核病工

20、作日志对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者数/辖区同期内经上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者数100%1周内进行电话随访，是否到位收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。县级定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和治疗肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致（转诊率、报告率100%）；乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保持一致，全年任务为总人口的2-3（取3）；（2）对患

21、者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。县级定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和治疗（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（三）督导服药和随访管理肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者数/辖区同期内经上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者数100%（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%对于由

22、家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则服药情况（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。根据传染病报告信息管理系统登记的患者信息，获得已完成治疗的患者通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡得到在管理的患者（三）督导服药和随访管理乡级筛查登记本和村级防痨日志筛

23、查数据必须保持一致，全年任务为总人口的2-3（取3）；（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。无此条件的的社区卫生服务中心，对肺结核可疑症状者在鉴别诊断的基础上，填写“转诊单，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者数/辖区同期内经上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者数100%（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。疑似肺结核追踪情况核查：（三）督导服药和随访管理（优选）结核病患者健康管理培训会议幻灯片辖区内确诊的肺结核患

24、者（包括耐多药患者）。传染病报告信息管理系统若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。发现肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者及时转诊或推介肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%肺结核可疑者推荐核查：肺结核患者随访服务记录表（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药

25、，并预约下一次随访时间。对其全程服药管理情况进行评估；（优选）结核病患者健康管理培训会议幻灯片若其他原因，则要对患者强化健康教育。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法规和规范要求，建立健全结核病转诊管理制度县级定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和治疗若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告乡级筛查登记

26、本和村级防痨日志筛查数据必须保持一致，全年任务为总人口的2-3（取3）；（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）。需要注意的事项需要注意的事项 目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容要超国家规范的内容（村医推荐、报告、要超国家规范的内容（村医推荐、报告、追踪等）追踪等）指南与规范不一致的地方：新规范要求每指南与规范不一致的地方：新规范要求每月随访（医务人员督导），月随访（医务人员督导），10天随访和月天随访和月随访（家庭督导）随访（家庭督导）与健康档案结合与健康档案结合