结核病分类诊断及管理课件.ppt

1、结核病分类、诊断及管理结核病分类、诊断及管理 响水县中医院响水县中医院 1 1结核病分类标准结核病分类标准(WS196-2017)(WS196-2017)结核病的分类1.结核分枝杆菌潜伏感染者2.活动性结核病3.非活动性结核病2 2结核病分类标准结核病分类标准WS196-2017WS196-2017结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者活动性结核病活动性结核病非活动性结核病非活动性结核病肺外结核病肺结核肺结核非活动性肺外结核病非活动性肺结核病结核病变发生于肺、气管、支气管和胸膜肺、气管、支气管和胸膜按病原学检查结果按耐药状况按治疗史非耐药结核病耐药结核病单耐药结核病多耐药结核病耐多药结核

2、病广泛耐药结核病利福平耐药结核病初治结核病复治结核病涂片阳性肺结核涂片阴性肺结核培养阳性肺结核培养阴性肺结核分子生物学阳性肺结核未痰检肺结核结核病分类标准（结核病分类标准（WS196-2017WS196-2017）概略图）概略图3 3一、一、结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBILTBI）机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据检测方法：检测方法：结核菌素试验：BCG-PPD；TB-PPD-干扰素释放试验4 42 2、结核菌素试验步骤、结核菌素试验步骤检查手臂在良好的光线平面上检查受检者前臂掌侧面注射部位定位于左前臂掌侧中下1/

3、3交界处，避开疤痕，血管和皱褶皮肤消毒：用75%酒精进行局部皮肤消毒5 5 注射注射将针头斜面和针管刻度向上斜面和针管刻度向上，左手拉紧注射部位皮肤，右手持注射器，与皮肤呈15152020角度刺入皮内角度刺入皮内；注射局部随即出现出现7 78mm8mm大小的圆形大小的圆形橘皮样皮丘(有毛孔出现)6 6光线明亮处光线明亮处，观察者要端平受试者的手臂遇红晕与硬结不一致，以手触摸，确定硬结界限判断反应大小以硬结为准判断反应大小以硬结为准用透明尺测量硬结纵横径记录方式：横径数纵径数（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也应在记录大小后注明。7 7u6.建议主要对以下人员进行LTBI的筛查HIV感染者

4、及艾滋病患者与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁及以下儿童学校活动性肺结核患者的密切接触者8 8二、二、活动性结核病活动性结核病（TBTB）（一）具有结核病相关的临床症状和体征临床症状和体征，结核分枝杆菌病病原学原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据9 91、结核病症状1）咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状3）儿童结核症状：营养不良、发育迟缓4）肺外结核：相应脏器受累症状10102、结核病病原学检测（标本为痰、体液、脓液、关节液等）细菌学检查：细菌学检查

5、：涂片、培养分子生物学检查3、组织病理学、血清学、PPD、-干扰素等检查11114、影像学检查指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）（有活动性病灶）原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核气管及支气管结核结核性胸膜炎影像活动性病灶活动性病灶 渗出性病变 增生性病变 变质性病变1212（二）不同分类方法1 1、按病变部位、按病变部位2 2、按病原学检查结果按病原学检查结果3 3、按治疗史按治疗史1313u按病变部位：1 1、肺结核肺结核（PTBPTB）指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。分为以下5种类型：原发性肺

6、结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等气管、支气管结核气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸141415152 2、肺外结核肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部位如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名。书写按肺外结核病变部位、细菌学检查(注明标本)、抗结核药物敏

7、感性试验结果、治疗史等顺序书写。例：右髋关节结核，关节液涂（阴），培（未做），初治。例：结核性脑膜炎，脑脊液涂（阳），培（阳），敏感，初治。1616u按病原学检查结果涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查涂阴肺结核？涂阴肺结核？菌阴肺结核？菌阴肺结核？病原学阴性肺结核？病原学阴性肺结核？1717u按耐药状况敏感结核病：结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药 耐药结

8、核病：结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型：单耐药结核病:对一种抗结核药物耐药多耐药结核病：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外）耐多药结核病（MDR-TB）：至少对异烟肼和利福平耐药广泛耐药结核病（XDR-TB）：对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药结核病利福平耐药结核病：通过表型或基因型的检测方法发现的对利福平耐药，可以同时耐受或者不耐受其他药品。即包含利福平任意耐药，不论是否为利福平单耐药、利福平多耐药或广泛耐药 1818u按治疗史

9、1 1、初治结核病初治结核病，指符合下列情况之一：从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者不规则化疗未满1个月的患者2 2、复治结核病复治结核病，指符合下列情况之一：因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗1个月的患者初治失败和复发患者1919（三）病历记录格式按照肺结核类型、病变部位、细菌学检查结果、抗结核药物敏感性试验结果、治疗史等顺序书写。例：急性血行播散性肺结核，双肺，涂（阴），培（未做），初治。例:继发性肺结核，左上肺，培（阳），耐多药（耐异烟肼、利福平、链霉素等），复治。2020三、三、非活动性肺结核病非活动性肺结核病无活动性结核相关临床症状和

10、体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变（未提及血清学、PPD、-干扰素等检查）a)钙化病灶（孤立性或多发性）b)索条状病灶（边缘清晰）c)硬结性病灶d)净化空洞e)胸膜增厚、粘连或伴钙化非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行2121主要更新体现疾病三级预防感染者感染者、患者、非活动患者非活动患者界定肺结核范畴保持工作延续利于传染源管理2222 肺结核诊断标准肺结核诊断标准(WS288-2017)(WS288-2017)一、疑似病例二、临床诊断病例三、确诊病例2323一、一、疑似病例疑似病例凡符合下列条件之一者：（1）5岁以下儿童：有肺结核可

11、疑症状肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验中度以上阳性或 -干扰素释放试验阳性者（2）成人及5岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变儿童肺结核可疑症状：咳嗽、咳痰2周，或痰中带血或咯血儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓儿童定义：小于15岁（WHO标准18岁；报表标准15岁）2424二、二、临床诊断病例临床诊断病例类别类别诊断依据诊断依据必备条件必备条件其他条件其他条件肺组织结核胸部影像学显示与肺结核相符的病变肺结核可疑症状结核菌素试验中度以上阳性-干扰素释放试验阳性者结核分枝杆菌抗体检查阳性肺外组织病理检查为结核病变气管、支气管结核胸部影像学显示与

12、支气管结核相符的病变支气管镜镜下改变符合结核病改变者肺结核可疑症状结核菌素试验中度以上阳性-干扰素释放试验阳性者结核分枝杆菌抗体检查阳性肺外组织病理检查为结核病变结核性胸膜炎 胸部影像学显示与结核性胸膜炎相符的病变胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高肺结核可疑症状结核菌素试验中度以上阳性-干扰素释放试验阳性者结核分枝杆菌抗体检查阳性肺外组织病理检查为结核病变儿童肺结核 胸部影像学检查显示与肺结核相符病变 有儿童肺结核可疑症状结核菌素试验中度以上阳性-干扰素释放试验阳性2525三、三、确诊病例确诊病例病原学、组织病理学阳性病例病原学、组织病理学阳性病例1 1、痰涂片阳性肺结核诊断痰涂片阳性肺结核诊断凡符

13、合下列项目之一者：（1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性（2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变者（3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者包括：萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查涂片做为确诊依据理由：涂片做为确诊依据理由：1）及早管理传染源；2）全国约一半的县级不能未开展培阳检查；3）全球多数国家均采用此标准26262 2、仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养阳性者3 3、分子生物学检查阳性肺结核诊断分子生物学检

14、查阳性肺结核诊断胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，仅分枝杆菌核酸检测阳性者注：分子学确诊病例，胸部影像学检查须有活动性肺结核相符的病变27274 4、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断肺组织病理学检查阳性肺结核诊断肺组织病理学检查符合结核病病理改变者典型的结核结节（典型的结核病变由融合的上皮样细胞结节组成，中心为干酪样坏死，周边可见朗罕多核巨细胞，外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织）在病变组织找到病原菌28285 5、气管、支气管结核诊断气管、支气管结核诊断凡符合下列项目之一者：（1）支气管镜检查镜下改变支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管组织病理学检查符合结核病病理改变

15、者（2）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管分泌物病原学检查阳性分泌物病原学检查阳性者者29296 6、结核性胸膜炎诊断结核性胸膜炎诊断凡符合下列项目之一者：（1）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水或胸膜病理学检查符合结核病病理改变者结核病病理改变者（2）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水病原学检查阳性者病原学检查阳性者3030免疫学检查结核菌抗原及抗体检查敏感性及特异性均不高，仅用于辅助诊断结核菌素试验及 -干扰素释放试验阳性阳性提示结核分枝杆菌感染，不能判定是否为活动结核结核菌素试验对儿童结核病辅助诊断意义更大5 5岁以下儿童做岁以下儿童做-干扰素释

16、放试验干扰素释放试验，国际上有争议，国际上有争议3131小结3232结核病分类标准结核病分类标准WS196-2017WS196-2017结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者活动性结核病活动性结核病非活动性结核病非活动性结核病肺外结核病肺结核肺结核非活动性肺外结核病非活动性肺结核病结核病变发生于肺、气管、支气管和胸膜肺、气管、支气管和胸膜按病原学检查结果按耐药状况按治疗史非耐药结核病耐药结核病单耐药结核病多耐药结核病耐多药结核病广泛耐药结核病利福平耐药结核病初治结核病复治结核病涂片阳性肺结核涂片阴性肺结核培养阳性肺结核培养阴性肺结核分子生物学阳性肺结核未痰检肺结核结核病分类标准（结核病分

17、类标准（WS196-2017WS196-2017）概略图）概略图3333痰涂片阳性痰涂片阳性肺结核仅分枝杆菌分离仅分枝杆菌分离培养阳性培养阳性肺结核肺结核诊断标准肺结核诊断标准（肺组织、气管、支气管和胸膜的结核）临床诊断病例临床诊断病例确诊病例确诊病例疑似病例疑似病例成人及5岁以上儿童仅胸部影像有活动性肺结核相符的病变5岁以下儿童有肺结核可疑症状伴以下任一条a)有与涂阳肺结核患者密切接触史b)结核菌素试验中度以上阳性c)-干扰素释放试验阳性成人1)胸部影像有活动性肺结核相符的病变2)伴以下任一条a)有肺结核可疑症状b)结核菌素试验中度以上阳性c)-干扰素释放试验阳性d)结核抗体检查阳性e)肺外

18、组织病理为结核病变f)支气管镜镜下符合结核病改变g)胸水为渗出液、ADA升高，同时具备b、c、d任一条者儿童1)胸部影像学有活动性肺结核相符的病变2)伴有肺结核可疑症状3)伴结核菌素试验中度以上阳性或-干扰素释放试验阳性1）2份痰涂片抗酸杆菌检查阳性2）1份痰涂片抗酸杆菌检查阳性+胸部影像有活动性肺结核相符的病变3）1份痰涂片抗酸杆菌检查阳性+1份痰分枝杆菌培养阳性1）胸部影像有活动性肺结核相符的病变2）仅结核分枝杆菌培养阳性3)至少2份痰涂片阴性1）胸部影像有活动性肺结核相符的病变2）仅分枝杆菌核酸检测阳性肺组织病理符合结核病病理改变分子生物学阳性分子生物学阳性肺结核肺组织病理学肺组织病理学

19、阳性阳性肺结核涂片显微镜检查涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查结核分枝杆菌分离培养结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养分子生物学检查分子生物学检查：分枝杆菌核酸检测（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）结核病病原学检查结核病病原学检查肺结核诊断标准（肺结核诊断标准（WS288-2017）概略图）概略图3434考考你？3535 新标准按照结核病发病过程分为三大类 结核分枝杆菌潜伏感染者 活动性结核病 非活动性结核病36364.结核菌素试验结果如何判定？373772 h（48 h96 h）检查反应。以皮肤硬结为准记录硬结横径纵径，如果局部出现水泡、

20、坏死及淋巴管炎者记录下来阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者阳性反应（+）：硬结平均直径5 mm者为阳性硬结平均直径5 mm，10 mm为一般阳性硬结平均直径硬结平均直径 10 mm10 mm，15 mm15 mm为中度阳性为中度阳性硬结平均直径15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性3838 新标准对肺结核的范畴进行了新的界定 肺结核是指发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病39397.什么是肺结核可疑症状者？4040 咳嗽咳痰2周，或痰中带血、咯血是肺结核的可疑 症状，儿童还可以表现为发热、发育迟缓41418.结核病病原学检查包括哪些内容？424

21、2分枝杆菌涂片显微镜检查分枝杆菌分离培养检查分枝杆菌核酸检查43439.什么是肺结核临床诊断病例？4444成人1)胸部影像有活动性肺结核相符的病变2)伴以下任一条a)有肺结核可疑症状b)结核菌素试验中度以上阳性c)-干扰素释放试验阳性d)结核抗体检查阳性e)肺外组织病理为结核病变f)支气管镜镜下符合结核病改变g)胸水为渗出液、ADA升高，同时具备b、c、d任一条者儿童1)胸部影像学有活动性肺结核相符的病变2)伴有肺结核可疑症状3)伴结核菌素试验中度以上阳性或-干扰素释放试验阳性454510.什么是肺结核确诊病例？4646病原学检查为阳性；支气管或肺部组织病理证实为结核病变4747 我院结核病管理4848 两个制度传染病疫情上报制度4949阳性反馈制度5050发现肺结核病处置流程515152525252525252