经腹次全子宫切除术护理查房(同名844)课件.ppt

1、次全子宫切除术的护理查房次全子宫切除术的护理查房Company Logo 女性女性阴道（阴道（vaginavagina）子宫子宫(uterus)(uterus)韧带韧带 ：圆韧带、阔韧带、：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带主韧带、宫骶韧带输卵管输卵管(fallopian tube)(fallopian tube)卵巢卵巢(ovary)(ovary)Company Logo 女性女性 尿道（尿道（UrethraUrethra）膀胱（膀胱（bladderbladder）输尿管输尿管(ureterureter)乙状结肠乙状结肠(sigmoid)(sigmoid)直肠直肠(rectum(rectum

2、Company Logo 疾病简介疾病简介 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤良性肿瘤，是人体，是人体最常见的肿瘤。由平滑肌和少量纤维结缔组织组成最常见的肿瘤。由平滑肌和少量纤维结缔组织组成。多见于。多见于30305050岁妇女，以岁妇女，以40405050岁最多见，岁最多见，2020岁岁以下少见。以下少见。3535岁以上妇女约岁以上妇女约2020有子宫肌瘤有子宫肌瘤 Company Logo 病因：病因：v病因不明确v与雌、孕激素有关Company Logo 分类：分类：v 根据肌瘤的部位分类宫体肌瘤（占92%）宫颈肌瘤（占8%）Company Logo 分类：

3、分类：v根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌瘤 6070浆膜下肌瘤 20粘膜下肌瘤 1015v多发性子宫肌瘤Company Logo 临床表现：（症状）临床表现：（症状）月经改变 是子宫肌瘤最常见的症状腹部肿块白带增多腹痛、腰酸、下腹坠胀压迫症状不孕或流产贫血Company Logo 体征：体征：腹部检查 子宫肌瘤长大如孕3月大小时，可在下腹部扪到包块，肌瘤继续长大时，可在腹部扪到肿块。阴道检查 浆膜下壁间肌瘤，双合诊时子宫增大，粘膜下肌瘤可在宫颈口阴道内见到肌瘤，有蒂与宫腔相连。贫血貌 由于长期的月经多，经期长Company Logo 适应证适应证v1.1.子宫肌瘤子宫肌瘤、子宫功能性出血子宫功

4、能性出血、子宫腺肌瘤子宫腺肌瘤，宫颈，宫颈检查正常，患者要求保留宫颈检查正常，患者要求保留宫颈v2.2.因各种原因需切除子宫，但切除宫颈有困难者。因各种原因需切除子宫，但切除宫颈有困难者。Company Logo 病人基本情况病人基本情况 科别：妇科科别：妇科 床号：床号：0303床床 住院号：住院号：306167306167 姓名：陈英姓名：陈英 性别：女性别：女 年龄：年龄：4343岁岁 患者平素月经规则，患者平素月经规则，3535天，量多，痛经明显。天，量多，痛经明显。末次月经末次月经20122012年年9 9月月1212日。患者自诉近五年来在无明日。患者自诉近五年来在无明显诱因下出现下

5、腹痛，伴腰酸，无肛门坠胀感，无显诱因下出现下腹痛，伴腰酸，无肛门坠胀感，无不规则阴道流血。患者一直未予重视，近半年来腹不规则阴道流血。患者一直未予重视，近半年来腹痛明显加重，才来我院就诊。痛明显加重，才来我院就诊。Company Logo 病人基本情况病人基本情况v彩超提示：彩超提示：多多发性子宫肌瘤，子宫粘膜下肌瘤发性子宫肌瘤，子宫粘膜下肌瘤v既往史：否认传染病史、外伤史、手术史、中毒史既往史：否认传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史。、过敏史、输血史及其他病史。v妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，阴道通畅妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，阴道通畅，宫颈无肥大、无糜

6、烂样改变、居中，无接触性出，宫颈无肥大、无糜烂样改变、居中，无接触性出血，无举痛等。血，无举痛等。v入院后给予各项常规检查及积极术前准备。入院后给予各项常规检查及积极术前准备。Company Logo 辅助检查辅助检查v生命体征生命体征 T 37 P 90T 37 P 90次次/min R 20/min R 20次次/min /min v BP 110/70mmHg BP 110/70mmHg v血常规：白细胞：血常规：白细胞：9.7X109/L 9.7X109/L v 中粒细胞：中粒细胞：8.80X109/L 8.80X109/L v生化：直接胆红素生化：直接胆红素8.1 8.1 总胆红素总

7、胆红素32.7 32.7 间接胆红素间接胆红素24.6 24.6 空腹血糖空腹血糖8.128.12v血型：血型：A A型（型（+）v心电图及胸部心电图及胸部x x片均正常。片均正常。v术前行宫颈涂片，诊刮，术前行宫颈涂片，诊刮，排除宫颈宫体恶性肿瘤。排除宫颈宫体恶性肿瘤。Company Logo 术前访视术前访视v1.1.了解病人了解病人个人资料个人资料：包括姓名、性别、年龄、科：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、室、床号、住院号、术前诊断、拟行麻醉方式拟行麻醉方式、拟拟行手术方式行手术方式v2.2.基本病情基本病情：患者陈英，女性，：患者陈英，女性，4343岁，因近半年来岁

8、，因近半年来腹痛加重入院。否认腹痛加重入院。否认传染病史传染病史、外伤史、外伤史、手术史手术史、中毒史、中毒史、过敏史过敏史、输血史及其他病史。、输血史及其他病史。Company Logo 术前访视术前访视v3.3.交代交代术前注意事项术前注意事项：清洁术区皮肤，：清洁术区皮肤，禁食禁饮禁食禁饮时时间，勿随身携带间，勿随身携带金属物品金属物品及及贵重物品贵重物品进手术室，以进手术室，以免用电刀时金属导电灼伤皮肤或贵重物品受损。免用电刀时金属导电灼伤皮肤或贵重物品受损。v4.4.各项试验室检查均齐全。各项试验室检查均齐全。v5.5.患者心理状态的疏导。患者心理状态的疏导。Company Logo

9、 护理诊断护理诊断v1.1.恐惧，焦虑恐惧，焦虑-与对手术不了解，环境不熟悉，对与对手术不了解，环境不熟悉，对手术的恐惧心理有关。手术的恐惧心理有关。v2.2.知识缺乏知识缺乏-缺乏与手术相关知识。缺乏与手术相关知识。v3.3.疼痛疼痛-与疾病本身和麻醉阻滞不全有关与疾病本身和麻醉阻滞不全有关v4.4.有皮肤完整性受损危险有皮肤完整性受损危险-与手术创伤及术中电刀与手术创伤及术中电刀使用不当有关使用不当有关v5.5.有有坠床坠床的危险的危险-与手术床的大小与安全措施的实与手术床的大小与安全措施的实施有关施有关v6.6.潜在潜在并发症并发症：出血：出血Company Logo 护理目标与护理措施

10、护理目标与护理措施 （一）（一）恐惧、焦虑恐惧、焦虑 1.1.护理目标：能使病人说出心里感受，使情况减轻护理目标：能使病人说出心里感受，使情况减轻 2.2.护理措施护理措施 (1(1）做好术前访视，使他们解除心里压力。）做好术前访视，使他们解除心里压力。(2(2）给患者提供安静舒适的休息环境。）给患者提供安静舒适的休息环境。（二）（二）知识缺乏知识缺乏 1.1.护理目标：能使患者了解手术部位及手术方法。护理目标：能使患者了解手术部位及手术方法。2.2.护理措施护理措施 (1(1）跟患者说明术前准备的相关知识）跟患者说明术前准备的相关知识 (2(2）给患者讲解与手术方式有关的知识）给患者讲解与手

11、术方式有关的知识Company Logo 护理目标与护理措施护理目标与护理措施 （三）（三）疼痛疼痛 1.1.护理目标：减轻患者的疼痛护理目标：减轻患者的疼痛 2.2.护理措施护理措施 (1(1）采取连硬外麻醉加静脉复合麻醉，以减轻患）采取连硬外麻醉加静脉复合麻醉，以减轻患者的疼痛。者的疼痛。(2(2）术后使用镇痛泵。）术后使用镇痛泵。（四）（四）有皮肤完整性受损危险有皮肤完整性受损危险 1.1.护理目标：不能让患者在术中出现皮肤损伤。护理目标：不能让患者在术中出现皮肤损伤。2.2.护理措施护理措施 (1(1）尽可能选择小手术切口，保持无菌手术区域）尽可能选择小手术切口，保持无菌手术区域的干燥

12、的干燥,术中正确使用电刀，防止发生电灼伤术中正确使用电刀，防止发生电灼伤 (2(2）正确摆好体位，避免皮肤受压损伤。）正确摆好体位，避免皮肤受压损伤。Company Logo 护理目标与护理措施护理目标与护理措施 （五）有（五）有坠床坠床的危险的危险 1.1.护理目标：不能让患者从手术床上坠下来。护理目标：不能让患者从手术床上坠下来。2.2.护理措施护理措施 (1(1）过床时教会患者过床并挺好床。）过床时教会患者过床并挺好床。(2(2）过好床后要及时给患者上好约束带。）过好床后要及时给患者上好约束带。(六）潜在六）潜在并发症并发症：出血：出血 1.1.护理措施护理措施 (1(1）术前积极备血）

13、术前积极备血 (2(2）密切观察生命征变化，及时补液，补充血容量）密切观察生命征变化，及时补液，补充血容量Company Logo 麻醉方法麻醉方法v1 1：腰硬联合麻醉：腰硬联合麻醉v2:2:气管插管全身麻醉气管插管全身麻醉Company Logo 巡回护士配合巡回护士配合1 1.手术医师，手术医师，麻醉医师和巡回护士在麻醉实施前麻醉医师和巡回护士在麻醉实施前三方三方一起核对患者的信息一起核对患者的信息，并同腕带核对。，并同腕带核对。2.2.建立静脉通道，协助麻醉医师做好麻醉。建立静脉通道，协助麻醉医师做好麻醉。3.3.安放好手术所需的体位，保持患者功能舒适位。妥安放好手术所需的体位，保持患

14、者功能舒适位。妥善固定患者，防止坠床。正确贴放负极板，电刀负善固定患者，防止坠床。正确贴放负极板，电刀负极板应安放在肌肉丰富，平坦无毛发，血管丰富处极板应安放在肌肉丰富，平坦无毛发，血管丰富处，尽量靠近手术部位皮肤处，注意避开瘢痕，确保，尽量靠近手术部位皮肤处，注意避开瘢痕，确保身体部位不与金属接触，避免发生电灼伤。身体部位不与金属接触，避免发生电灼伤。Company Logo 巡回护士配合巡回护士配合4.4.协助洗手护士穿手术衣，戴无菌手套，并与洗手护协助洗手护士穿手术衣，戴无菌手套，并与洗手护士共同清点手术中所需的物品，严格查对制度。士共同清点手术中所需的物品，严格查对制度。5.5.协助手

15、术医生铺巾，并在切开皮肤前再次协助手术医生铺巾，并在切开皮肤前再次三方核对三方核对患者患者信息信息和和手术实施方式手术实施方式。6.6.术中坚守工作岗位，密切观察患者术中坚守工作岗位，密切观察患者生命体征变化生命体征变化，及时查看出及时查看出血量及尿量血量及尿量，并查看并查看尿尿液液的性质的性质。有异。有异常时及时报告手术医生和麻醉医生。常时及时报告手术医生和麻醉医生。Company Logo 巡回护士配合巡回护士配合v7.7.调节好室温在调节好室温在22242224度度，在床旁安抚好患者，做好，在床旁安抚好患者，做好保暖工作。保暖工作。v8.8.手术关腹前、后和手术结束后同洗手护士共同清手术

16、关腹前、后和手术结束后同洗手护士共同清点用物。点用物。v9.9.手术结束时三方再次核对患者信息和实际实施的手术结束时三方再次核对患者信息和实际实施的手术方式。手术方式。v10.10.包扎好切口，送患者回病房，并与病房护士做好包扎好切口，送患者回病房，并与病房护士做好交接工作。交接工作。Company Logo 用物及器械的准备用物及器械的准备（一）用物准备：（一）用物准备：22 22刀片刀片 胖圆针胖圆针 一次性电刀笔一次性电刀笔 一次性吸引器管一次性吸引器管 手套手套 可吸收缝线可吸收缝线 一次性敷贴一次性敷贴 手术衣手术衣 敷贴敷贴 慕丝线慕丝线 （二）器械准备：（二）器械准备：开腹敷料，

17、剖腹器械，盆包，开腹敷料，剖腹器械，盆包，S S拉钩拉钩Company Logo 手术中的配合手术中的配合 1.1.沿腹部正中切口：皮肤、皮下组织、前沿腹部正中切口：皮肤、皮下组织、前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，进入腹腔，鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，进入腹腔，洗手探查洗手探查 。Company Logo 手术中的配合手术中的配合 2.2.探查探查 ：了解子宫、附件及其病变，明确肿瘤了解子宫、附件及其病变，明确肿瘤大小大小,部位，有无粘连部位，有无粘连,以及与周围脏器的关系；以以及与周围脏器的关系；以盐水纱布垫开肠管，置入拉勾充分暴露手术野盐水纱布垫开肠管，置入拉勾充分暴露手术野Company Logo

18、 手术中的配合手术中的配合 3.3.离断离断圆韧带圆韧带：用两把大弯血管钳钳夹宫角将子：用两把大弯血管钳钳夹宫角将子宫牵出切口外。大弯血管钳在距宫角宫牵出切口外。大弯血管钳在距宫角 1cm1cm处钳夹圆处钳夹圆韧带，用刀切断，断端用韧带，用刀切断，断端用1#1#丝线缝扎丝线缝扎Company Logo 手术中的配合手术中的配合 4.4.处理处理附件附件 ：钳夹输卵管及卵巢固有韧带，切钳夹输卵管及卵巢固有韧带，切断，用断，用1#1#丝线缝扎丝线缝扎Company Logo 手术中的配合手术中的配合 5.5.暴露暴露子宫下段子宫下段：沿子宫两侧打开阔韧带前叶及：沿子宫两侧打开阔韧带前叶及膀胱反折腹

19、膜。提起膀胱反折腹膜，在膀胱筋膜与膀胱反折腹膜。提起膀胱反折腹膜，在膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织间隙，向下分离膀胱，达子宫颈筋膜间的疏松组织间隙，向下分离膀胱，达子宫峡部，再沿子宫两侧剪开阔韧带后叶至子宫峡子宫峡部，再沿子宫两侧剪开阔韧带后叶至子宫峡部部Company Logo 手术中的配合手术中的配合 6.6.处理处理子宫血管子宫血管 分离两侧宫颈组织，暴露子宫分离两侧宫颈组织，暴露子宫下段，用血管钳钳夹子宫动脉，用刀切断，用下段，用血管钳钳夹子宫动脉，用刀切断，用1#1#丝丝线双缝扎，线双缝扎，Company Logo 手术中的配合手术中的配合 7.7.切除切除子宫体子宫体：拉开膀胱，

20、：拉开膀胱，暴露子宫峡部，周围垫好湿暴露子宫峡部，周围垫好湿 纱布垫。在峡部做一环形切纱布垫。在峡部做一环形切 口，贯穿宫颈粘膜层，准备口，贯穿宫颈粘膜层，准备 鼠齿钳钳夹宫颈。用鼠齿钳钳夹宫颈。用0.5%0.5%碘伏碘伏 消毒宫颈残端。用消毒宫颈残端。用1 10 0可吸可吸 收缝线缝合宫颈残端收缝线缝合宫颈残端Company Logo 手术中的配合手术中的配合8.8.重建盆腹膜缝合盆腔盆腹膜，将双侧附件断端、重建盆腹膜缝合盆腔盆腹膜，将双侧附件断端、圆韧带断端、宫颈残端包埋其中。圆韧带断端、宫颈残端包埋其中。9.9.腹膜、腹直肌及前鞘可用剩余的腹膜、腹直肌及前鞘可用剩余的2 20 0可吸收缝

21、线或可吸收缝线或2-02-0丝线缝合，皮下组织用丝线缝合，皮下组织用3-03-0丝线缝合，皮肤用丝线缝合，皮肤用 4 40 0可吸收线缝合。可吸收线缝合。2013.5.28护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料

22、作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。

23、各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原

24、记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:v顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 2009-6-19 10AM10AM，以后只写，以后只写6-20 6-20 时间，时间具体到分钟时间，时间具体到分钟v第二行空两个格开始写内容。v另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通

25、过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记

26、录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化

27、时应及时记录。v入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。v各班交接的连续性v护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料

28、，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变

29、化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控

30、制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管

31、道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指

32、标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四

33、、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得

34、到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大

35、便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录

36、中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认

37、无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异

38、议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内

39、引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生

40、遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠

41、饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉

42、素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士

43、陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈

44、合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求