糖尿病高危人群健康管理工作规范解读整理课件.ppt

1、浙江省高血压、浙江省高血压、2型糖尿病型糖尿病高危人群健康管理工作规范高危人群健康管理工作规范（2016年版）解读年版）解读 高危人群健康管理是高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的血压糖尿病有关的危险行危险行为及其影响因素为及其影响因素，采取一，采取一系列促使高危对象改变、系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施持低危或健康行为的措施和行动。和行动。管理的目的是干预，管理的目的是干预，采取的措施以采取的措施以行为干预和行为干预和指导指导为主，需要持续不断为主，需要持续不断地采用多种方法进行。地采用多种方法

2、进行。概概 念念 患者患者桥梁人群桥梁人群普通人群普通人群高危人群高危人群高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理增强增强健康信念健康信念和和高危行为高危行为意识意识，提高行为知识知晓率，提高行为知识知晓率掌握掌握行为改变技能行为改变技能，促进，促进高危人群改变危险行为，采高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为取或保持健康行为降低或预防高危人群患病降低或预防高危人群患病的危险。的危险。目目 的的 危险因素水平l 危险因素水平lI 危险因素水平lII危险性谱危险性谱遗传基础血压超重肥胖饮食血糖疾病酗酒在悬崖边上搭建坚在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在固的护栏，远比在悬崖下

3、准备救护车悬崖下准备救护车重要重要 预防为主，预防为主，防患未然防患未然高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理 以高危人群为中心的原则以高危人群为中心的原则等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素品、吸引力、易获得和可接受，促进因素 社区参与的原则社区参与的原则社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用 高危人群参与原则高危人群参与原则高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工

4、作质量和效率的重要条件质量和效率的重要条件 行为科学理论指导原则行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等 可持续性可持续性原则原则 性别平等原则性别平等原则遵循的原则遵循的原则高危人群健康管理高危人群健康管理 开展开展健康教育和健康促进健康教育和健康促进重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力能力主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放方法与形式：培训、讲座、

5、小组讨论、分发宣传材料、放录像等录像等 开展开展行为干预行为干预，促进健康行为的形成和维持，促进健康行为的形成和维持重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型为模型 进行进行个体危险因素评估个体危险因素评估，提供咨询和检测服务，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预 内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内内 容容浙江省高危人群健康管理浙江

6、省高危人群健康管理工作现状工作现状浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康管理工作现状工作现状2015年度全省社区高血压年度全省社区高血压、糖尿病、糖尿病高危人群高危人群管理管理情况情况浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范主要内容主要内容 管理对象管理对象 管理内容管理内容 高危人群筛查高危人群筛查 高危人群判定标准与纳入管理标准高危人群判定标准与纳入管理标准 随访评估随访评估 健康体检健康体检 转归管理转归管理 管理要求管理要求 工作指标工作指标 职责分工职责分工 附件附件 高危人群随访服务记录表高危人群随访服务记录表 高危人群指导干预内容高危人群指导干预内容 高危人

7、群健康管理等级评定指标高危人群健康管理等级评定指标浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范管理对象管理对象 辖区内辖区内常住常住的高血压、的高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 常住是指在常住是指在本社区本社区（乡镇或街道）连续居住（乡镇或街道）连续居住6个月个月以上以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民的居民，包括户籍居民和非户籍居民浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范高危人群筛查高危人群筛查以以35周岁及以上周岁及以上常住居民为重点常住居民为重点，建议其建议其至至少每少每2年测年测1次血压和空腹血糖次血压和空腹血糖，提高血压血糖知晓率，提高血

8、压血糖知晓率利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、社区诊断、首诊测血压等途径开展筛查社区诊断、首诊测血压等途径开展筛查PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport与目标人群关系非常密切（父母、亲人、朋友、熟人、医生)与目标人群有一定联系，有可能支持工作（居委会、社区、辖区民警、社区医生、企业主对目标人群有一定了解，可能成为合作伙伴（民政、公安、街道、诊所)高血压高危人群的判定高血压高危人群的判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高

9、危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访评估随访评估 对检出的高血压、对检出的高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群进行进行登记造册登记造册，建立高危人群信息库，建立高危人群信息库每半年至少进行每半年至少进行1次次随访管理，给予个随访管理，给予个体化生活方式指导，开展危险因素干预与评估体化生活方式指导，开展危险因素干预与评估高血压高危人群高血压高危人群每半年测量每半年测量1次血压次血压，2型糖尿病高危人群型糖尿病高

10、危人群每年测量每年测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐次餐后血糖后血糖（或收集血糖检测信息），有条件的每（或收集血糖检测信息），有条件的每3年年做做1次口服葡萄糖耐量试验次口服葡萄糖耐量试验 询询问问上上次次随随访访到到此此次次随随访访期期间间的的危危险险因因素素和和症症状状 测测量量血血压压/血血糖糖、体体重重和和腰腰围围，计计算算体体质质指指数数(BMI)，建建议议糖糖尿尿病病高高危危人人群群每每年年检检查查1次次血血脂脂 了了解解生生活活方方式式包包括括吸吸烟、烟、饮饮酒、酒、运运动、动、饮饮食、食、心心理理调调整整等，等，给给予予针针对对性性的的指指导导干干预预 判判断断记记录录转转归

11、归情情况况每每次次随随访访均均应应包包含含以以上上所所有有内内容，容，在在随随访访记记录录表表中中详详细细填填写，写，不不要要随随意意删删减！减！浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访管理内容随访管理内容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等提高健康管理率和规范管理率：通过多途径筛查发现高危人群，加强宣传，告知服务内容，使更多居民 愿意接受服务；随访管理：每半年至少进行1次随访管理，给

12、予个体化生活方式指导，开展危险因素干预与评估详细记录、完整填写，无缺漏项行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等危险因素水平lI现阶段高血压、2型糖尿病高危人群健康管理应达到高血压、2型糖尿病高危人群健康管理等级评定基本管理级要求，鼓励有条件的参照标准管理级、综合管理级开展管理如有其他阳性体征请填写在“其他”一栏增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率日饮酒量：不饮酒填0，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“两”，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两常住是指在本社区（乡镇或街道）连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民摄盐/食用油摄入情况：根据家庭消耗量法估计计

13、算方法：当年管理高危人群数 辖区估算高危人群总人数100%危险因素水平l日吸烟量：不吸烟填0，吸烟者填每天吸烟量“支”浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容 对对所有管理所有管理高血压、高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群每两年进行每两年进行1次次较全面较全面的健康体检的健康体检 基本体检项目基本体检项目(必需检查项目必需检查项目)常规体格检查常规体格检查：身高、体重、腰围、血

14、压、心脏、肺部、：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、腹部检查等腹部检查等 建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、心电图等心电图等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范健康体检健康体检浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范转归管理转归管理 原则上原则上每年开展每年开展1次危险因素评估次危险因素评估，根据评估结果对管，根据评估结果对管理高危人群进行重新判定理高危人群进行重新判定 本表为高血压、本表为高血压、2型糖尿病高危人群在接受随访服务型糖尿病高危人群在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记

15、录症状体征、生活方时由医生填写，主要用于动态记录症状体征、生活方式、指导建议、转归等随访信息式、指导建议、转归等随访信息 填写注意事项：填写注意事项：p根据高危个体情况根据高危个体情况如实记录如实记录p指导建议有指导建议有针对性针对性，避免千篇一律，避免千篇一律p详细记录、详细记录、完整填写完整填写，无缺漏项，无缺漏项p及时记录转归情况及时记录转归情况，按要求纳入相应人群管理，按要求纳入相应人群管理p及时更新，如联系电话等及时更新，如联系电话等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表随访服务记录表：无无危危险险因因素素时时填填0，有有相相关关危危险险因因素素时

16、时根根据据实实际际情情况况填填写写对对应应的的1个个或或多多个个选选项项编编号号：斜斜线线前前填填写写目目前前情情况，况，斜斜线线后后填填写写下下次次随随访访目目标。标。如如有有其其他他阳阳性性体体征征请请填填写写在在“其其他他”一一栏栏 体体质质指指数数=体体重重（k kg g）/身身高高2 2（m m）体体征征浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明斜斜线线前前填填写写目目前前情情况，况，斜斜线线后后填填写写下下次次随随访访目目标标p日日吸吸烟烟量：量：不不吸吸烟烟填填0 0，吸吸烟烟者者填填每每天天吸吸烟烟量量“支支”p日日

17、饮饮酒酒量：量：不不饮饮酒酒填填0 0，饮饮酒酒者者填填每每天天的的饮饮酒酒量量相相当当于于白白酒酒“两两”，白白酒酒1 1两两相相当当于于葡葡萄萄酒酒4 4两，两，黄黄酒酒半半斤，斤，啤啤酒酒1 1瓶，瓶，果果酒酒4 4两两p运运动：动：填填写写每每周周几几次，次，每每次次多多少少分分钟钟p主主食食情情况：况：根根据据患患者者的的实实际际情情况况估估算算每每天天各各餐餐主主食食（米米饭、饭、面面食、食、饼饼干干等等淀淀粉粉类类食食物）物）的的合合计计摄摄入入量量p摄摄盐盐/食食用用油油摄摄入入情情况：况：根根据据家家庭庭消消耗耗量量法法估估计计 p心心理理调调整整/遵遵医医行行为：为：根根据

18、据医医生生印印象象选选择择对对应应的的选选项项浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明记录在上次到这次随访间各医疗机构辅助记录在上次到这次随访间各医疗机构辅助检查结果，如血脂检测检查结果，如血脂检测是否按照要求完成监测、干预和随访是否按照要求完成监测、干预和随访工作，由责任医生选择工作，由责任医生选择相应选项相应选项：高血压高危高血压高危“控制满意控制满意”为为血压血压130/85mmHg，糖尿病高危糖尿病高危“控制满意控制满意”为为空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L高危管理对象是否

19、向一般人群和患者进项高危管理对象是否向一般人群和患者进项转归，根据实际情况进行登记并转归，根据实际情况进行登记并注明原因注明原因浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明通过多途径筛查发现高危人群，通过多途径筛查发现高危人群，加强宣传，告知服务内容，使更多居民加强宣传，告知服务内容，使更多居民 愿意接受服务；愿意接受服务；发挥健发挥健康教育和健康促进的作用，特别是康教育和健康促进的作用，特别是首诊医生门诊健康教育首诊医生门诊健康教育和组和组织织自我管理小组自我管理小组，对高危人群进行有针对性行为干预，改善危，对高危人群进行有针对性行

20、为干预，改善危险因素水平险因素水平高危人群健康管理应与签约服务、门诊服务高危人群健康管理应与签约服务、门诊服务相结合，相结合，随访和指标检测可采用多种方式随访和指标检测可采用多种方式。随访评估信息及时记入健康档案，随访评估信息及时记入健康档案，有条件的可有条件的可开展高危人群信息化管理开展高危人群信息化管理 现阶段高血压、现阶段高血压、2型糖尿病高危人群健康管理应达到高血压、型糖尿病高危人群健康管理应达到高血压、2型糖尿病高危人群健康管理等级评定型糖尿病高危人群健康管理等级评定基本管理级要求基本管理级要求，鼓励，鼓励有条件的参照标准管理级、综合管理级开展管理有条件的参照标准管理级、综合管理级开

21、展管理浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范服务要求服务要求指标涵义：考察高危人群筛查发现工作情况指标涵义：考察高危人群筛查发现工作情况计算方法：计算方法：年末登记高危人群数年末登记高危人群数 辖区常住人口数辖区常住人口数 100%浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范工作指标工作指标指标涵义：考察高危人群实际管理数量指标涵义：考察高危人群实际管理数量计算方法：计算方法：当年管理高危人群数当年管理高危人群数 辖区估算高危人群总人数辖区估算高危人群总人数100%健康健康管理含义：建档、每年实施至少管理含义：建档、每年实施至少1次随访管理次随访管理辖区估

22、算高危人群数辖区估算高危人群数：常住成年人口数常住成年人口数 成年人高危人群患病率（通成年人高危人群患病率（通过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省、全国近期患病率指标）过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省、全国近期患病率指标）根据根据2010年全省调查数据，成年人高血压高危患病率年全省调查数据，成年人高血压高危患病率99.02%，糖尿病高危，糖尿病高危 患病率患病率83.39%浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范工作指标工作指标指标涵义：考察高危人群管理质量指标涵义：考察高危人群管理质量计算方法：计算方法：当年当年规范规范管理高危人群数管理高危人群数 当

23、年管理当年管理高危人群数高危人群数100%规范管理的含义：规范管理的含义：建档、定期随访管理建档、定期随访管理（每半年至少进行（每半年至少进行1次随访管次随访管理，高血压高危人群每半年测量理，高血压高危人群每半年测量1次血压，次血压，2型糖尿病高危人群每年测量型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后血糖，建议每两年次餐后血糖，建议每两年1次较全面的健康体检）次较全面的健康体检）和档案填和档案填写规范写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）指标涵义：考察高危人群管理效果指标涵义：考察高危人群管理效果计算方法：计算方法：当年转为一般人群当年转为一般人群/患者数患者数当年管理当年管理高危人群数高危人群数100%浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范社区等级评定社区等级评定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范社区等级评定社区等级评定有有了了您您的的关关怀怀，他他们们的的生生活活充充满满阳阳光光