糖尿病肾病ACEI课件.ppt

1、如何保护糖尿病高血压患者的肾功能，预防心血管事件.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料AJKD,Vol 34,1999发生率/百万人口/年1997150250300198889909192939495962001992-1996年,年均发生率总的:5%糖尿病:9%1988年-1997年终末期肾病的发生率.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料终末期肾病发生率逐年上升的原因

2、剖析CV死亡率逐年下降，可发生终末期肾病的患者人数因此上升更为重要的原因降压治疗不正规(可能与医患双方 都有关)，未达到血压控制目标的人数增加糖尿病发病率逐年上升近年来心力衰竭发生率上升导致心血管事件及相应肾病发病率的升高.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料高血压与糖尿病肾病的关系糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85%在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致；在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压.常见心律失常心

3、电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料糖尿病/肾病高血压控制新目标:130/80mmHg1997年，JNC-VI公布血压控制目标：130/85mmHg多项随机临床试验对JNC-VI目标进行了评估目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3年)的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/肾病提出了新的血压控制目标基于临床研究新目标认为:130/80mmHg的血压控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的发生危险.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社

4、会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料相关的临床研究一览 与肾病进展相关 主要终点 ABCD研究(Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial)Bakris Diabetes Trial Captopril Trial Lebovitz Diabetes Trial MDRD研究 (Modification of Dietary Protein in Renal Disease Trial)次要终点 HOPE研究 (Heart Outcomes Prevention Evaluation)HOT研究 (Hy

5、pertension Optimal Treatment Trial)UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study).常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料相关的临床研究一览心血管试验FACET(Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Event Trial)Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe)SHEP(Hypertension in t

6、he Elderly).常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料UKPDS重要发现：严格控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响严格控制血压非严格控制血压(N=758)(N=390)血压控制目标(mmHg)150/85180/105实际血压控制水平(mmHg)144/82154/87与非严格控制血压相比，严格控制对临床终点发生危险的降低（%）死亡-32（-51-6）*糖尿病相关终点-24（-38-8）*中风-44（-65-11）*微血管终点-37（-56-11）*P0.05.常见心律

7、失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，P0.05Tight Glucose Control强化血糖控制Tight BP Control严格血糖控制中风任何糖尿病终点 糖尿病死亡微血管并发症.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料HOT研

8、究：达到不同降压目标的糖尿病患者的心血管事件发生率事件事件数事件数/1000病人年P值比较相对危险度重大心血管事件90mmHg45 24.490比85 1.32(0.84-2.06)85mmHg3418.6 85比80 1.56(0.91-2.67)80mmHg2211.90.00590比80 2.06(1.24-3.44)重大心血管事件，包括静止期心肌梗塞90mmHg4826.290比85 1.13(0.75-1.71)85mmHg4223.385比80 1.42(0.89-2.26)80mmHg3016.40.00590比80 1.60(1.02-2.53)心血管死亡90mmHg48 26

9、.290比85 0.99(0.54-1.82)85mmHg4223.385比803.0(1.29-7.13)80mmHg3016.40.00590比80 3.0(1.28-7.08).常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料HOT研究发现在糖尿病患者中，血压降至80mmHg以下较血压降至90mmHg以下可进一步降低主要心血管事件达51%血压水平降至最低的患者中发生心血管事件的概率也最低.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和

10、案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料严格降压的安全性问题过去5年发表的文献（包括HOT与UKPDS38）均表明:在2型糖尿病合并高血压的病人中,血压降至85mmHg的水平并不增加心血管与肾脏的不良反应进一步降压是否会增加急性心脏或神经系统并发症，降低心血管系统的长期益处?.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料建议肾功能不全和/或糖尿病患者的血压控制目标制定在130/80mmHg的实证基础 HOT研究 UKPDS研究 MDRD研究 MRFIT研究.常见心律失常心电图诊断

11、的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)未治疗的高血压.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者

12、试验前后 GFR下降程度的关系11010090Initial GFR Rateof Decline4 MonthsInitial GFR Rateof DeclineTrial End(1-6 years)Mean Arterial PressureTrial End11298941050-2-4-6-8-10-12-14-16-9.4-4-14.4-5.7-1.3-7-2.8-3.8mL/min/yr.Bakris(N=18)Nielsen(N=21)MDRD(low BP goal)N=293MDRD(usual BP goal)N=292mm Hg.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感

13、染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料蛋白尿蛋白尿被认为是糖尿病肾病的标志，目前被认为一是心血管疾病的独立危险因素.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料蛋白尿与肾病蛋白尿与肾衰发病率关系1008060402000 1 2 3 4 52型 DM1型DM肾衰发生率(%)蛋白尿发生后(年).常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设

14、施红地球葡萄栽培培训材料白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101009896949290生存率(%)(年)无白蛋白尿白蛋白尿.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料蛋白尿的治疗问题近期的临床研究证实:蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展PARADE(Proteinuria,Albuminuria,Risk Assessment,Detection,Elimination)报告认为:降低蛋白尿应该作为

15、降压目标之一CCB宜联合ACE抑制剂 二氢吡啶类CCB在一项研究中不能降低CV事件,而在联用ACE抑制剂的研究中能降低CV事件,可能与ACE 抑制剂对蛋白尿的改善有关.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料当前降压药物的应用情况1 2 3 4UKPDS (85mm Hg-Diastolic)ABCD (75mm Hg-Diastolic)MDRD (92mm Hg MAP)HOT (80mm Hg-Diastolic)AASK (92mm Hg MAP)降压药物使用数.常见心律失常心

16、电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料ACE抑制剂与钙拮抗剂对尿微量白蛋白的降低作用比较0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 对照蛋白尿白蛋白尿与基线比的对数改变相比钙通道阻滞剂，p0.05相比对照组，p80ml/min)，二氢吡啶类CCB能减缓肾病进程，但不能减轻蛋白尿在肾病早期血压得到严格控制（130/80mmHg)可能是改善病程的原因 一旦确立为肾病，如果GFR1.4mg/dL)患者中，若不联用ACE抑制剂，CCB未能显示出阻止肾病进展

17、的作用HOT及Syst-Eur研究：CCB联用ACE抑制剂安全、耐受性好，能降低糖尿病患者的CV事件.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料-阻滞剂研究证实能降低CV事件与死亡率在糖尿病患者中能降低CV事件副作用：对糖尿病患者的代谢方面可能存在不良影响当每分钟心率超过84次时，ACE抑制剂联用-阻滞剂可加强血压控制.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料-阻滞剂-阻滞剂有助

18、于达到降压目的，但对心血管及肾脏方面未能显示独特的保护作用-阻滞剂能有效降压对糖尿病患者的代谢能带来有益的影响在发生心力衰竭的患者中，不能降低白蛋白尿与心血管死亡率新近一项随机交叉研究发现：在糖尿病患者中，不管降压程度如何，-阻滞剂对蛋白尿的影响为中性.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料血管紧张素受体阻滞剂在阻止肾病进展方面尚无确切数据有2项针对ARBs在糖尿病肾病中作用的研究将于2002年得出结果耐受性良好，能获得与ACE抑制剂相似的益处在应用ACE抑制剂出现副作用时可代替前者

19、发挥抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料ELITE II研究结果：ARB改善心衰患者生存率并不优于ACE抑制剂1.000.800.600.400.200.000 100 200 300 400 500 600 7001.000.800.600.400.200.000 100 200 300 400 500 600 700生存率无事件率随访(天)随访(天)所有原因死亡猝死或心脏复苏开博通氯沙坦开博通氯沙坦P=0.08P=0.08.常见心律失常心

20、电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dL血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dLACE抑制剂/噻嗪类利尿剂ACE抑制剂+襻利尿剂血压仍不能达到目标(130/80mmHg)加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量)若达标，转而用固定剂量的联合制剂.基础心率84加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地而硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然)血压仍不能达到目标(130/80m

21、mHg)若为曾使用，则夜间加长效-阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询基础心率84血压仍不能达到目标（130/80mmHg).常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料对肾功能不全患者的特殊考虑肾脏排泄为主的降压药物应调整剂量肝肾双通道排泄的降压药物可以优先考虑增加ACE抑制剂剂量可能可以获得额外益处.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料药物经济学研究 2型糖尿病患者的降压方案中

22、包括ACE抑制剂可显著降低并发症的发生，降低总费用 UKPDS 40 发现，强化血压控制可节省更多抢救费用以及控制并发症的费用，尽管用于血压控制的药费会有所增加 JNC-VI指出，特别是在老年人与糖尿病患者中，血压控制在130/85mmHg以下比传统降压目标(140/90mmHg）能节省终生的药费支出.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料总 结单药治疗一般不能达到强化降压的目标在糖尿病和/或肾功能不全患者的降压方案中应包括 ACE抑制剂独特肝肾双通道代偿清除的蒙诺是更适合糖尿病/肾病患者的ACE抑制剂.常见心律失常心电图诊断的误区诺如病毒感染的防控知识介绍责任那些事浅谈用人单位承担的社会保险法律责任和案例分析现代农业示范工程设施红地球葡萄栽培培训材料总 结回顾1994年以来的高血压与糖尿病研究，建议糖尿病和/或肾功能不全患者的降压目标为130/80mmHg不管何种病因，尿蛋白超过1g/天及肾功能不全时建议将血压降至125/75mmHg以下不管是否存在肾病，糖尿病患者的血压降得越低则CV事件的发生危险也下降越多.