糖尿病的口服药物高宏霞授课课件.ppt

1、糖尿病的口服药物高宏霞（优选）糖尿病的口服药物高宏霞以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素起效慢，一到两周起效，一月后达到最大疗效。噻唑烷二酮类（TZD）的作用机制84%1.1型糖尿病人糖苷酶抑制剂要与胰岛素联合应用，不能单独使用。以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素使用的最佳适应证对于基础血糖很高的患者，也可考虑一开始即选择联合药物治疗。适用以碳水化合物为主的饮食(50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳格列美脲不超过8mg/日糖尿病治疗药物学上的里程碑基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血糖基本达标后，餐后血糖尚达峰时间(h)41.口服后迅速吸收，15

2、min起效，4550分钟达峰值，半衰期1小时左右，34小时后作用基本消失。糖尿病治疗药物学上的里程碑糖尿病治疗药物学上的里程碑选用药物原则选用药物原则v每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点v选用药物时，需注意患者的特点选用药物时，需注意患者的特点、年龄及其他健康状况如、年龄及其他健康状况如肾病和肝病，药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应肾病和肝病，药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应v单药还是联合单药还是联合v多数多数2型糖尿病患者在采用型糖尿病患者在采用1种口服降糖药物治疗一段时间后，种口服降糖药物治疗一段时间后，都可出现疗效下降，

3、因此常采用都可出现疗效下降，因此常采用2种不同作用机制的口服降种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。糖药物进行联合治疗。v口服降糖药物的联合治疗仍不能有效控制血糖，可采用胰岛口服降糖药物的联合治疗仍不能有效控制血糖，可采用胰岛素与素与1种口服降糖药物联合治疗。种口服降糖药物联合治疗。v对于基础血糖很高的患者，也可考虑一开始即选择联合药物对于基础血糖很高的患者，也可考虑一开始即选择联合药物治疗。治疗。vADA/EASD共识推荐生活方式干预与二甲双胍治疗，血糖共识推荐生活方式干预与二甲双胍治疗，血糖控制不佳时，联合基础胰岛素或磺脲类药物治疗是经过充分控制不佳时，联合基础胰岛素或磺脲类药物治疗是

4、经过充分验证的核心治疗方案。验证的核心治疗方案。口服降糖药对糖尿病治疗的意义v2型糖尿病患者中，仅有型糖尿病患者中，仅有15%30%的患者发病开始时单纯饮的患者发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。v但是，但是，1年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。v因此，这意味着在因此，这意味着在2型糖尿病发病型糖尿病发病1年后，年后，90%以上的患者必以上的患者必须使用口服降糖药。须使用口服降糖药。糖尿病口服药

5、物分类糖尿病口服药物分类胰岛素促泌剂的作用机理胰岛素促泌剂的使用特点胰岛素促泌剂的使用特点v种类种类磺脲类磺脲类非磺脲类非磺脲类格列奈类格列奈类v区别区别作用在胰岛作用在胰岛细胞上的位点不同，胰岛素分泌高峰和持续的时间不同联合应用细胞上的位点不同，胰岛素分泌高峰和持续的时间不同联合应用v联合用药联合用药2型糖尿病患者，仍有一定的胰岛素分泌功能，在用非促胰岛素分泌剂餐后型糖尿病患者，仍有一定的胰岛素分泌功能，在用非促胰岛素分泌剂餐后血糖尚未控制的病人。血糖尚未控制的病人。用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血糖基本达标后，餐后血糖尚用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血糖基本达标后，餐后

6、血糖尚未达标者未达标者促泌剂是促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择型糖尿病治疗的重要选择v细胞分泌不足是细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变，重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或缺促泌剂治疗不可或缺v促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证证v循证医学证明以促泌剂为基础的长期强化降循证医学证明以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症糖治疗可以减少血管并发症磺胺类药物的发现历程磺胺类药物的发现历程v1942年年MarcelJanbon发现磺胺药发现磺胺药2254RP有导致低血糖的有导致低血糖的作用作用v1942年年Loubatires发现此药通过刺

7、激胰腺发现此药通过刺激胰腺细胞分泌起降细胞分泌起降糖作用糖作用v1954年年fanke和和fuchs等注意到磺胺类药物氨磺丁脲在治疗等注意到磺胺类药物氨磺丁脲在治疗细菌感染时能导致患者血糖降低细菌感染时能导致患者血糖降低v研究发现，氨磺丁脲能有效降低研究发现，氨磺丁脲能有效降低T2DM患者的血糖和尿糖患者的血糖和尿糖第一代磺脲的问世第一代磺脲的问世v1954年人工合成第一个磺脲类甲苯磺丁脲，并第一年人工合成第一个磺脲类甲苯磺丁脲，并第一次用于治疗次用于治疗T2DMv第一代磺脲类还有醋磺己脲，氯磺丙脲、甲磺丁脲第一代磺脲类还有醋磺己脲，氯磺丙脲、甲磺丁脲等等v缺点作用时间过长缺点作用时间过长v受

8、体亲和力小，通透性差受体亲和力小，通透性差v服用剂量大（服用剂量大（2003000mg/d）v严重持久低血糖反应多严重持久低血糖反应多v药物相互作用多药物相互作用多第二代磺脲的改进第二代磺脲的改进磺脲的特点与缺陷磺脲的特点与缺陷格列苯脲格列喹酮格列齐特格列吡嗪格列美脲达峰时间(h)41.54.551323半衰期(h)101-26-122-49排泄途径肾脏、胆道肝脏肾脏肾脏80%肾脏60%各50%疗效(HbAlc)1.5-2%NA1.5-1.84%1.4%1.2-1.9%不能纠正早相胰岛素分泌缺陷不能纠正早相胰岛素分泌缺陷主要作用是增加后期的胰岛素分泌主要作用是增加后期的胰岛素分泌低血糖的发生率

9、高低血糖的发生率高体重增加体重增加不能纠正早相胰岛素分泌缺陷不能纠正早相胰岛素分泌缺陷主要作用是增加后期的胰岛素分泌主要作用是增加后期的胰岛素分泌低血糖的发生率高低血糖的发生率高体重增加体重增加缺陷缺陷磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学口服降糖药物的联合治疗仍不能有效控制血糖，可采用胰岛素与1种口服降糖药物联合治疗。1型糖尿病人糖苷酶抑制剂要与胰岛素联合应用，不能单独使用。用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血糖基本达标后，餐后血糖尚以葡萄糖依赖的模式抑制细胞分泌胰高糖素，从而抑制肝糖输出用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。与磺脲类药物

10、不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌；以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择半衰期(h)101-26-122-49以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素绝经期后女性要评价其基本状况，以避免骨质疏松风险。18岁以下糖尿病患者慎用以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素指糖尿病患者接受磺脲类药物治疗后有明显的降血糖效果，但经过1段时间（1个月以上，多数1年以上）后疗效逐渐减弱，需要加大剂量。口服给药磺脲类药物的失效磺脲类药物的失效v原发性失效原发性失效指糖尿病病人开始使用磺脲类药物，指糖尿病病人开始使用磺脲类药物，1个月内未能控制病情，空腹血糖仍个月

11、内未能控制病情，空腹血糖仍250mg/dl（14mmol/L），这种情况往往在合并使用双胍类降糖药后有改善。），这种情况往往在合并使用双胍类降糖药后有改善。v继发性失效继发性失效指糖尿病指糖尿病患者接受磺脲类药物治疗后有明显的降血糖效果，但经过患者接受磺脲类药物治疗后有明显的降血糖效果，但经过1段时间（段时间（1个月以上，多数个月以上，多数1年以上）后疗效逐渐减弱，需要加大剂量。服用足量的磺脲类年以上）后疗效逐渐减弱，需要加大剂量。服用足量的磺脲类药物空腹血糖仍高于药物空腹血糖仍高于200mg/dl（11.1mmol/L），餐后），餐后2小时血糖高于小时血糖高于250mg/dl（14mmol/

12、L）持续数月，应视为继发性失效。宜加用或改用胰岛素治疗。）持续数月，应视为继发性失效。宜加用或改用胰岛素治疗。磺脲类的适应症磺脲类的适应症磺脲类药物使用原则磺脲类药物使用原则v治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始v第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服v用药频率用药频率v第二代一般第二代一般qdtidv格列美脲格列美脲qdv最大量最大量v第二代除达美康外均为第二代除达美康外均为6片片/日日v格列美脲不超过格列美脲不超过8mg/日日v肾功能较差者使用格列喹酮较安全肾功能较差者使用格列喹酮较安全v对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖对年老、体弱慎用格列苯脲

13、，以免发生低血糖v消渴丸的主要成分是格列苯脲消渴丸的主要成分是格列苯脲磺脲类药物药代动力学适用以碳水化合物为主的饮食(50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（1型或2型）急慢性代谢性酸中毒，如DKA噻唑烷二酮类（TZD）的作用机制作用在胰岛细胞上的位点不同，胰岛素分泌高峰和持续的时间不同联合应用以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素起效慢，一到两周起效，一月后达到最大疗效。1型糖尿病人糖苷酶抑制剂要与胰岛素联合应用，不能单独使用。以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素循证医学证明以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症高选择性激活PPAR(peroxi

14、someproliferatoractivatedreceptor,过氧化物酶增殖体激活受体)，PPAR为一组核转录因子，包括PPAR、PPAR、PPAR，其中PPAR在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应v磺脲类主要不良反应为低血糖磺脲类主要不良反应为低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。长，导致永久性神经损害。老年人慎用，个体差异较大。老年人慎用，个体差异较大。v体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）v5%的胃肠道反应的胃肠道反应v皮肤瘙痒

15、、斑丘疹、光敏皮肤瘙痒、斑丘疹、光敏v少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等磺脲类禁忌症磺脲类禁忌症v1型糖尿病型糖尿病v2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性高血糖状态型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性高血糖状态v2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时v哺乳期糖尿病患者哺乳期糖尿病患者多数2型糖尿病患者在采用1种口服降糖药物治疗一段时间后，都可出现疗效下降，因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。起效慢，一到两周起效，一月后达到最大疗效。服用苯乙双胍的患者相对多见以葡萄糖依赖

16、的模式促进细胞释放胰岛素主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。与人血浆蛋白的结合大于98少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌；粪便中的原形药物少于1%半衰期(h)101-26-122-49用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血糖基本达标后，餐后血糖尚对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖格列奈类的作用机制和特点格列奈类的作用机制和特点v与与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强；的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强；v与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白

17、合成，不影响胰岛与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌；素直接分泌；v快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌，有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时分泌，有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小；服用，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小；v口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，15min起效，起效，4550分钟达峰值，半衰期分钟达峰值，半衰期1小时左右，小时左右，34小时后作用基本消失。小时后作用基本消失。v

18、不影响心脏缺血预适应；不影响心脏缺血预适应；v对功能受损的胰岛对功能受损的胰岛细胞可能起到保护作用；细胞可能起到保护作用；格列奈类的适应症格列奈类的适应症瑞格列奈药代动力学瑞格列奈药代动力学v起效时间起效时间30分钟分钟v达峰时间达峰时间1小时小时v半衰期半衰期1小时小时v46小时被清除小时被清除v与人血浆蛋白的结合大于与人血浆蛋白的结合大于98v代谢产物主要自胆汁排泄，代谢产物主要自胆汁排泄，8经肾排出。经肾排出。v粪便中的原形药物少于粪便中的原形药物少于1%小小结结双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制v减少肝糖输出减少肝糖输出v增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取二甲双胍药代动力学二甲双胍

19、药代动力学v摄取摄取6小时内，从小肠吸收小时内，从小肠吸收v达峰时间为达峰时间为12小时小时v半衰期为半衰期为48小时小时v从肾脏中清除从肾脏中清除双胍类适应症双胍类适应症v肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物v磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者v二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（1型或型或2型）型）患者的胰岛素用量患者的胰岛素用量v防止防止IGT发展为糖尿病发展为糖尿病v二甲双胍不适用于线粒体糖尿病二甲双胍不适用于线粒体糖尿病二甲双胍的使用特点二甲双胍的使用特点v降糖作用明显，存在剂量降糖

20、作用明显，存在剂量效应关系；效应关系；v最小有效剂量最小有效剂量0.5g，最佳剂量，最佳剂量2.0g，国外有最大剂量每日，国外有最大剂量每日3g的报道；的报道；v既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血糖无影响。疗既降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血糖无影响。疗效呈剂量依赖性；效呈剂量依赖性；v治疗剂量内二甲双胍诱发乳酸性酸较少，为其它双胍类的治疗剂量内二甲双胍诱发乳酸性酸较少，为其它双胍类的1/50；v不增加体重；不增加体重；v具有调脂、抗凝作用；具有调脂、抗凝作用；v可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、降低血可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改

21、善血脂、控制体重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）；压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）；v在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险；联在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险；联合用药的基础药物之一。合用药的基础药物之一。双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应消化道反应金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒（罕见）可发于老年人缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生素B12吸收不良，出现营养不良性贫血。治疗剂量内二甲双胍诱发乳酸性酸较少，为其它双胍类的

22、1/50；药物相互作用多与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌；第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服各50%阿卡波糖（拜糖苹）、伏格列波糖（倍欣）、米格列醇（维奥）主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用半衰期(h)101-26-122-492型糖尿病患者，仍有一定的胰岛素分泌功能，在用非促胰岛素分泌剂餐后磺脲类主要不良反应为低血糖严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用二甲双胍的禁忌症二甲双胍的禁忌症v肾功能下降肌酐清除率50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳Liraglutide皮下注射qd起始

23、0.多数2型糖尿病患者在采用1种口服降糖药物治疗一段时间后，都可出现疗效下降，因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。1942年MarcelJanbon发现磺胺药2254RP有导致低血糖的作用可加重水钠瀦留颜面和下肢浮肿达峰时间(h)41.餐前即刻服用或随第一口主食同服。少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等主要作用是增加后期的胰岛素分泌代谢产物主要自胆汁排泄，50%)，对于蛋白质为主的，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳饮食，效果欠佳v进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药v从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应从小剂量开始，逐步增加，以减少胃

24、肠道反应v单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应v主要副作用为消化道反应，结肠部位，未被吸收的碳水化合主要副作用为消化道反应，结肠部位，未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用多数2型糖尿病患者在采用1种口服降糖药物治疗一段时间后，都可出现疗效下降，因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联

25、合治疗。循证医学证明以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症以葡萄糖依赖的模式抑制细胞分泌胰高糖素，从而抑制肝糖输出指糖尿病患者接受磺脲类药物治疗后有明显的降血糖效果，但经过1段时间（1个月以上，多数1年以上）后疗效逐渐减弱，需要加大剂量。使用的最佳适应证低氧状态者如慢性心功能不全，心力衰竭，COPD，肺心病等不能纠正早相胰岛素分泌缺陷Exenatide皮下注射bid起始5ug，可增至10ug不能纠正早相胰岛素分泌缺陷磺胺类药物的发现历程以葡萄糖依赖的模式抑制细胞分泌胰高糖素，从而抑制肝糖输出葡萄糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症葡萄糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症v有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊

26、乱者（包括炎症、溃有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）疡、消化不良、疝等）v肝、肾功能损害者慎用肝、肾功能损害者慎用v妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期v对此药呈过敏反应者对此药呈过敏反应者v18岁以下糖尿病患者慎用岁以下糖尿病患者慎用v严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用肠促胰岛素肠促胰岛素GLP1和和GIPvGLP1（胰高糖素样肽（胰高糖素样肽1）v由远端消化道由远端消化道L细胞分泌（回肠和结肠）细胞分泌（回肠和结肠）v以葡萄糖依赖的模式促进以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素v以葡萄糖依赖的模式抑制以

27、葡萄糖依赖的模式抑制细胞分泌胰高糖素，细胞分泌胰高糖素，从而抑制肝糖输出从而抑制肝糖输出v在动物模型及离体人类胰岛中增强在动物模型及离体人类胰岛中增强细胞增殖和细胞增殖和存活存活vGIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）v由近端消化道由近端消化道K细胞分泌（十二指肠）细胞分泌（十二指肠）v以葡萄糖依赖的模式促进以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素v在胰岛细胞系中增强在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活细胞增殖和存活新型降糖药物二肽基肽酶新型降糖药物二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂）抑制剂vDPP4可裂解GLP1，导致GLP1迅速水解。vDPP4抑制剂抑制内源性肠促

28、胰岛素降解以增加其水平。v特点促进胰岛素分泌v降低胰高血糖素v无恶心、呕吐，不减轻体重v口服给药v目前常见西格列汀100mgqdGLP1类似物类似物vLiraglutide皮下注射qd起始0.75mg，可增至2mgvExenatide皮下注射bid起始5ug，可增至10ugv常见不良反应为恶心多数2型糖尿病患者在采用1种口服降糖药物治疗一段时间后，都可出现疗效下降，因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。治疗空腹、餐后血糖均升高的患者皮肤瘙痒、斑丘疹、光敏指糖尿病病人开始使用磺脲类药物，1个月内未能控制病情，空腹血糖仍250mg/dl（14mmol/L），这种情况往往在合并使用双胍类降糖药后有改善。降低胰高血糖素降糖作用明显，存在剂量效应关系；防止IGT发展为糖尿病用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血糖基本达标后，餐后血糖尚指糖尿病患者接受磺脲类药物治疗后有明显的降血糖效果，但经过1段时间（1个月以上，多数1年以上）后疗效逐渐减弱，需要加大剂量。二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（1型或2型）0g，国外有最大剂量每日3g的报道；以葡萄糖依赖的模式促进细胞释放胰岛素药物联用