糖尿病-课件-精华实用版.ppt

1、糖尿病_课件_精华 IDF:2011年全世界患病3.66亿，较2010年增加近30%。我国成年患病率9.7%，糖尿病前期病例高达15%。以以为依据的糖尿病新分类法为依据的糖尿病新分类法:(五)内分泌疾病*四、妊娠糖尿病（GDM）每日应摄入热能标准为2025千卡/公斤体重GLP1类似物,DPPIV抑制剂血浆渗透压单位：mOsm/L每日应摄入热能标准为2025千卡/公斤体重其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间。HCO3下降（在失代偿期可降至1510mmol/L以下）1型糖尿病一级亲属同时检测GADAb,ICA和IA2:1.食入后吸收较快，使血糖升高明显；高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征以胰岛素分

2、泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，血浆胰岛素细胞分泌胰岛素功能的指标参考。是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。磺脲类主要副作用为低血糖糖假阳性。1mmol/L(110mg/dl)或OGTT 2hPG7.三、其他特殊类型的糖尿病（一）胰岛细胞功能基因异常 1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF1）,以前称MODY3 2.第号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY2 3.第号染色体，肝细胞核因子突变（4），以前称MODY1 4.线粒体DNA突变 5.其他 1、Downs综合征综合征 2、Klinefelters综合征综合征3、Rurners综合征综合征 4、Wolgrams综合征综合征5

3、、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Beidel综合征综合征 8、Myotonic dystrophy强直性肌营养不良强直性肌营养不良 9、Porphyria卟啉病卟啉病 10、Prader Willi综合征综合征 11、其他、其他怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者 发生的糖尿病。怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 妊娠。预混胰岛素诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30 诺和锐30、优泌乐25三多一少代谢紊乱综合症（2）特发性（无免疫证据）1B作用机理尚未完全阐明，包括随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注

4、速度(通常为14单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止。瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；典型的临床症状多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状。(五)内分泌疾病*内为39%，5年内为68%；3.长期碳水化合物及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害。瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。食入后吸收较快，使血糖升高明显；在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%。延迟葡萄糖在胃肠道吸收糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)二、血糖 是诊断糖尿病的主要

5、依据发生率、诊断率低，死亡率极高HCO3下降（在失代偿期可降至1510mmol/L以下）由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLA基因基因-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病 其发生发展可分为6个阶段 第1期遗传易感性 第2期启动自身免疫反应 第3期免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体 ICA:胰岛细

6、胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型 和2型。IA2A,2BA蛋白质络氨酸磷酸酶样蛋白抗体 第4期进行性细胞功能丧失 第5期临床糖尿病 第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关;ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。多种抗体联合检测 可大大增加对1型糖尿病的预测价值。1型糖尿病一级亲属同时检测GADAb,ICA和IA2:两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年 内为39%，5年内为68%；三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估 计

7、高达100%。以不同程度的和伴为主要致病机制。（2）（环境因素）1）是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。（3）胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽分泌缺陷。许多无症状许多无症状,体检发现体检发现(约约2/3)多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦 血糖增高血糖增高尿糖阳性尿糖阳性渗透性渗透性 利尿利尿 多尿、多饮。多尿、多饮。糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。消瘦、多食。1、酮症酸中毒、酮症酸中毒 2、糖尿病高渗状态、糖尿病高渗状态 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒胃肠疾病（呕吐、腹泻等）GLP1类

8、似物Exenatide(百泌达）第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。用胰岛素病情多变者(1型,脆型)ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关;ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。药物引起高血糖儿童营养平衡保证生长发育的需要四、妊娠糖尿病（GDM）不能模拟生理性胰岛素分泌模式,即进餐后快速分泌（餐后快速起效1060min,达峰24小时）胰岛素治疗方案（2）CSII1973 单组分胰岛素胰岛素不适当减量或突然中断治疗1、先天性风疹病毒感染眼底改变（一）胰岛细胞功能基因异常格列美脲 1 9 16 8 无活性按1/3、1

9、/3、1/3 或1/5、2/5、2/5分配。胆固醇摄入量5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。诊断标准诊断标准19991999年年WHOWHO标准标准典型的糖尿病症状典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓随机血浆葡萄糖浓度度 11.1mmol/L 11.1mmol/L 或或空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmol/L(FPG)7.0mmol/L或或OGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖11.1mmol/L11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，准，(每种检查必须重复一次以确诊每种检查必须重复一次以确诊)除非有显

10、著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另另1 1日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时；小时；随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT 和和 IFGIFG；应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。（肾糖阈降低）肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症

11、、嗜铬 细胞瘤、其他 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病 病人等。强调早期、长期、综合、个体化的原则强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传宣传教育教育病情监测病情监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗胃肠疾病（呕吐、腹泻等）制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）严重脱水，出现眼球凹陷等体征诺和灵R 20-45%早餐前30分钟常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻。IA2A,2BA蛋白质络氨酸磷酸酶样蛋白抗体多种抗体联合检测 可大大增加对1型糖尿病的预测价值。建议每日至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可预防低血糖发生；（2）特发

12、性（无免疫证据）估计患者失水量，决定补液总量瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。继发性糖尿病标志 1）胰岛细胞抗体（ICA）；糖分为单糖、双糖和糖醇一、1型糖尿病长效人胰岛素类似物地特，甘精胰岛素胰岛素用量、用法个体化 是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。1.1.热能的概念热能的概念营养素分类及产品营养素分类及产品营养素营养素 来源来源 产热（产热（kcal/gkcal/g）蛋白质蛋白质 动植物动植物 4 4脂肪脂肪 油料、脂肪油料、脂肪 9 9碳水化合物碳水化合物 糖、单

13、双多糖糖、单双多糖 4 4 淀粉淀粉热能平衡热能平衡=摄入热能摄入热能 消耗热能消耗热能糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则2.2.制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人达到并维持理想体重成人达到并维持理想体重儿童营养平衡保证生长发育的需要儿童营养平衡保证生长发育的需要糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则3.3.简单估算理想体重简单估算理想体重标准体重

14、（公斤）标准体重（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）105105体重允许范围标准体重体重允许范围标准体重 10%10%肥胖体重肥胖体重 标准体重标准体重 20%20%消瘦体重消瘦体重 标准体重标准体重 20%(18%)20%(18%)糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则354040-45重度体力劳重度体力劳动者动者303540中度体力劳中度体力劳动者动者20-2525-3035轻度体力劳轻度体力劳动者动者1515-2020-25卧床休息卧床休息肥胖肥胖千卡千卡/公斤公斤/天天正常正常千卡千卡/公斤公斤/天天消瘦消瘦千卡千卡/公斤公斤/天天劳动强度劳动强度糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原

15、则糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。过多摄入脂肪过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的脂肪提供的热量应低于总热量的30%每天每千克标准体重每天每千克标准体重0.61.0g胆固醇摄入量胆固醇摄入量5mmol/L5mmol/L 电解质紊乱电解质紊乱 大量补液大量补液 小剂量胰岛素抑制酮体小剂量胰岛素抑制酮体 谨慎纠正酸中毒谨慎纠正酸中毒 积极补钾积极补钾 寻找病

16、因并给予针对性治疗（如抗感染）寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）液体量液体量1 1升升2 2升升/2/2小时，小时，此后根据需要调整此后根据需要调整 通常治疗的第一个通常治疗的第一个2424小时内液体总量为小时内液体总量为4646升升液体种类通常使用等渗盐水；液体种类通常使用等渗盐水；当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，用后，用5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；注意个体化原则注意个体化原则1.补液补液持续静脉输注初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均112单位/小时)直到血糖降至30ml/h30ml/h，血钾，血钾5.5mmol/L,5.5mmol/L,补胰岛素的同时即

17、可开始补胰岛素的同时即可开始补钾；补钾；若以后仍若以后仍5.5mmol/L,330mOsm/L)(330mOsm/L)无显著酮症及酸中毒无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法有效血浆渗透压的计算法血浆有效渗透压血浆有效渗透压=2x(=2x(血钠血钠mmol/L+mmol/L+血钾血钾mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/Lmmol/L血浆总渗透压血浆总渗透压=2x(=2x(血钠血钠mmol/L+mmol/L+血钾血钾mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/L+mmol/L+尿素氮尿素氮mmol/Lmmol/L血浆渗透压单位：mOsm/L

18、本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。治疗过程中至关重要。估计患者失水量，决定补液总量估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）开始时可考虑每小补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）开始时可考虑每小时补时补1000ml1000ml，失水应在，失水应在24244848小时内纠正。小时内纠正。补液种类首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者补液种类首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。血渗透压。小剂量胰岛素治疗法，静脉小剂量胰岛素治疗法，

19、静脉1 112u/12u/小时滴注胰岛素。小时滴注胰岛素。定义患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超定义患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过过2mmol/L 2mmol/L。诱因诱因:糖尿病人糖尿病人 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）体力过度消耗，脱水，或酗酒体力过度消耗，脱水，或酗酒发生率、诊断率低，死亡率极高发生率、诊断率低，死亡率极高多有服用双胍类药物的历史；多有服用双胍类药物的历史；乳酸酸中毒的临床症状典型的代谢性酸中毒的症状，其乳酸酸中毒的临床症状典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有中包括有Kussmaul Kussma

20、ul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛及非特异性的腹部疼痛 。恢复血容量恢复血容量 积极矫正酸中毒（相对积极地补充积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3)NaHCO3)小剂量小剂量RI RI 滴注疗法滴注疗法 血液透析血液透析 人工换气人工换气对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步。症状与血糖值可以不同步。当血糖小于当血糖小于2.8mmol/L2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。，可诊断为低血糖症。一般患者发生低血糖时出现低血糖三联征，即低血糖一般患者发生低血糖时出现低血糖三联征，即低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。时症状消失或显著减轻。