第十八章肾功能不全病理生理优质课件.ppt

1、第十八章肾功能不全病理生理课件病程较短，并发症少，预后较好。血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen,NPN）含量大于28.（3）水中毒（water intoxication）renin-dependent hypertension 预防和处理高钾血症。红细胞生成；无，但肾脏储备功能减低失代偿期acute intrarenal insufficiency（五）其它病理生理变化（3)少尿 尿量低于400ml/天。有效滤过压=毛细血管血压（囊内压+血浆胶渗压）GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等)影响：细胞水肿、

2、稀释性低钠血症。尿蛋白（）病程 短、急促 长、缓慢 肾功能不全肾功能不全 (renal insufficiency)各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。肾功能衰竭肾功能衰竭 (renal failure)分类分类 急性肾功能不全急性肾功能不全 慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症第一节第一节 急性肾功能不全急性肾功能不全（acute renal insu

3、fficiency,ARI）crush syndrome lower nephron nephrosis shock kidney acute tubular necrosis(ATN)acute renal failure(ARF)acute renal insufficiency(ARI)Definition：急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）迅速下降，尿量和尿

4、）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。酸中毒等。一、病因与分类一、病因与分类（pathogenesis and classification）acute prerenal insufficiencyacute intrarenal insufficiencyacute postrenal insufficiency（一）肾前性（一）肾前性ARI ARI（循环衰竭）（循环衰竭）由于肾灌流量急剧下降所引起的由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(ARI(功能性功能性)。病因：病因：shock;bleeding;crush injury

5、;serious burn;trauma;acute heart failure;serious infection;hepatorenal syndrome.特点：特点：尿少，比重高，渗透压高尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低尿钠浓度低 尿尿/血肌酐比值高血肌酐比值高4040 尿蛋白（尿蛋白（）尿沉渣（尿沉渣（）甘露醇利尿，效果显著。甘露醇利尿，效果显著。（二）肾后性（二）肾后性ARI ARI（尿路阻塞）（尿路阻塞）指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的阻所引起的ARIARI。病因：泌尿道周围肿物压迫，结石病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列

6、；前列 腺病变。腺病变。特点：膀胱以上梗阻：双侧特点：膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。（三）肾性（三）肾性ARI 由于肾脏器质性病变所引起的由于肾脏器质性病变所引起的ARI ARI（急性（急性肾实质损伤）肾实质损伤）。病因：病因：1 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病、肾小球、肾间质与肾血管疾病2、急性肾小管坏死、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功

7、能不全的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80左右，狭左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。ATN的病因的病因（1 1）肾脏缺血和再灌注损伤）肾脏缺血和再灌注损伤 （2 2）肾中毒）肾中毒 外源性毒物外源性毒物内源性毒物内源性毒物 特点：特点：尿比重低，尿比重低，滲滲透压低透压低 尿钠浓度高尿钠浓度高 尿尿/血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+）尿沉渣尿沉渣 管型，细胞碎片管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。甘露醇利尿，效果不明显。指标指标肾前性（功能性）肾前性（功能性）肾性（器质性）肾性（器质性）尿比重尿比重 1.020 500 350

8、尿钠含量尿钠含量mmol/L 40尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40:1 10:1尿蛋白尿蛋白 (-)或微量或微量 (+)尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 管型、细胞碎片管型、细胞碎片甘露醇利尿甘露醇利尿 效果明显效果明显 效果不明显效果不明显肾衰指数肾衰指数 1滤过钠排泄指数滤过钠排泄指数 1肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。尿沉渣 管型，细胞碎片少尿：尿量400ml/d,17ml/h影响：肾小管主动重吸收功能GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏

9、松,转移性钙化等)前列腺素（prostaglandins,PGs）PGE2GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等)铁的再利用障碍acute tubular necrosis(ATN)尿量 少多 多少见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等三、急性肾功能不全的功能代谢变化矫枉失衡(trade-off)（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）（3）水中毒（water intoxication）二、发病机制二、发病机制 关键环节：关键环节：GFR 有效滤过压有效滤过压=毛细血管血压（囊内压毛细血管血压（囊内压+血浆

10、胶渗压）血浆胶渗压）（一）肾血流动力学异常（一）肾血流动力学异常 1.1.肾血流量急剧减少肾血流量急剧减少（1）肾灌注压降低）肾灌注压降低 肾血流（肾血流（renal blood flow,RBF）自身调节）自身调节:10.7Kp（80mmHg）为界限）为界限（2）肾血管收缩）肾血管收缩 原因：原因：儿茶酚胺（儿茶酚胺（catecholamine,CA）肾素肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS）激活）激活 肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；缺血、中毒缺血、中毒肾小管受损肾小管受损原尿中原尿中N

11、a+的重吸收障碍的重吸收障碍致密斑致密斑Na+浓度浓度分泌肾素；分泌肾素；从而激活从而激活RAS使使AT入球动脉收缩入球动脉收缩GFR肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病变。（三）肾性ARI发生率高皮质、髓质肾单位示意图（pathogenesis and classification）镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或10万/小时尿各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRI。尿沉渣 管型，细胞碎片VitD代谢障碍；

12、病程 短、急促 长、缓慢BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。肾血管内皮细胞肿胀 内皮素与一氧化氮（内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡）的产生失衡 前列腺素前列腺素（prostaglandins,PGs）PGE2 肾激肽释放酶肾激肽释放酶激肽系统作用激肽系统作用 （renal kallikrein-kinins system）某些伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）高表现为面色苍白或黄褐色、尿素霜、皮肤瘙痒等。在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质以及细胞或碎片在肾小管（远曲）、集合管中凝固后，可形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出，称为管型。舒血管物质（PGE2等）恢复期（recove

13、ry phase）持续约2周左右。VitD代谢障碍；急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。健存肾单位血流动力学变化三、急性肾功能不全的功能代谢变化水、电解质平衡紊乱，大量失水失GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等)（3 3）肾血管阻塞）肾血管阻塞 肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀 血管内微血栓形成血管内微血栓形成 ATP不足，钠泵失活再灌注氧自由基损伤再灌注氧自由基损伤2.2.肾内血流重分布肾内血流重分布 （1 1）肾皮质缺血）肾皮质缺血 （2 2）肾髓

14、质充血）肾髓质充血 皮质、髓质肾单位示意图皮质、髓质肾单位示意图（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 1.1.形态学变化形态学变化 远端小管腔内有大量管型形成远端小管腔内有大量管型形成 肾小管上皮细胞呈斑片状脱落，肾小管上皮细胞呈斑片状脱落，上皮上皮 细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；什么是管型？什么是管型？在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质以及细胞或在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质以及细胞或碎片在肾小管（远曲）、集合管中凝固后，可碎片在肾小管（远曲）、集合管中凝固后，可形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出，称为管型。形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出，称为管型。尿中出现多量管型表示

15、肾实质有病理性变化。尿中出现多量管型表示肾实质有病理性变化。透明管型透明管型红细胞管型红细胞管型上皮细胞管型上皮细胞管型颗粒管型颗粒管型白细胞管型白细胞管型细菌管型细菌管型真菌管型真菌管型脂肪管型脂肪管型蜡状管型蜡状管型 小管缺血损伤小管缺血损伤 肾毒性损伤肾毒性损伤 特特 点点坏死、脱落坏死、脱落 基底膜被破坏基底膜被破坏大片状坏死大片状坏死基底膜完整基底膜完整 部部 位位肾小管各段均可肾小管各段均可受累，并非所有受累，并非所有肾单位都有肾单位都有近曲小管为主，近曲小管为主，可累及所有肾单可累及所有肾单位位 病病 因因 持续性肾缺血持续性肾缺血 肾中毒为主肾中毒为主主要机制是缺血及再灌注损伤

16、时，外主要机制是缺血及再灌注损伤时，外髓部持续的低灌注及缺氧，使近端小髓部持续的低灌注及缺氧，使近端小管直部上皮细胞管直部上皮细胞ATPATP耗竭所致。耗竭所致。细胞骨架的改变是可逆性细胞损伤。细胞骨架的改变是可逆性细胞损伤。小管细胞受损机制小管细胞受损机制 ATPATP产生减少产生减少 原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏;线粒体功能障碍线粒体功能障碍.影响：肾小管主动重吸收功能影响：肾小管主动重吸收功能 NaNa+-K-K+ATP ATP酶活性酶活性，细胞水肿，细胞水肿 CaCa2+2+-ATPATP酶活性酶活性,细胞内细胞内CaCa2+2+线粒体氧化磷酸化功能线粒体氧

17、化磷酸化功能 Na+-K+ATP酶活性降低酶活性降低原因：原因：ADP增加的直接抑制作用增加的直接抑制作用 ATP的生成减少的生成减少 肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，妨碍细胞的代谢与功能妨碍细胞的代谢与功能 腺病变。渗透性利尿早期:血钾可正常（只要尿量不减少）肾小管各段均可受累，并非所有肾单位都有（4）高钾血症*（hyperkalemia）30 3040 4.甲状旁腺素（PTH)红细胞破坏加速（五）其它病理生理变化（1）蛋白尿（proteinuria）影响：肾小管主动重吸收功能血钾

18、 高低 低高 自由基自由基(free radical)的产生增多与清除的产生增多与清除 减减 少少 GSH减少减少 GSH的作用：清除自由基的作用：清除自由基;维持膜的正常维持膜的正常 功能功能;减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。破坏。磷脂酶活性增加磷脂酶活性增加 原因：原因：Ca2+增加；增加；GSH减少减少 -整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧再再 分布到顶端膜分布到顶端膜受损但未脱落的上皮细胞顶端膜表达的受损但未脱落的上皮细胞顶端膜表达的-整合素与存在于脱落细胞基质蛋白整合素与存在于脱落细胞基质蛋白片段上的片段上的

19、-整合素受体结合，加之脱整合素受体结合，加之脱落细胞在肾小管腔中聚集，是导致管型落细胞在肾小管腔中聚集，是导致管型形成及肾小管阻塞的重要机制形成及肾小管阻塞的重要机制 （1 1）肾小管阻塞肾小管阻塞 见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等 所致所致ATNATN 持续性肾缺血持续性肾缺血ATNATN 2.2.功能受损功能受损 （2 2）肾小管原尿返流肾小管原尿返流 ATN且基底膜断裂且基底膜断裂原尿回漏原尿回漏尿量尿量间质水肿，压力间质水肿，压力压迫肾小管、血管压迫肾小管、血管阻塞加重、肾小管缺血加重阻塞加重、肾小管缺血加重GFR,肾损害肾损害加重。加重。（三）

20、肾小球超滤系数降低（三）肾小球超滤系数降低（Kf）GFR=Kf P Kf=LpA Kf代表代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管）和肾小球毛细血管总面积总面积(A)有关；有关；ATII 和和 ADH 系膜细胞收缩系膜细胞收缩 A Kf GFR 三、急性肾功能不全的功能代谢变化三、急性肾功能不全的功能代谢变化少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型(一一)少尿型发病经过与代谢紊乱少尿型发病经过与代谢紊乱 少尿期少尿期 (oliguric phase)持续时间为持续时间为7-14天；天；少尿：尿量少尿：尿量400ml/d,1

21、7ml/h 无尿：每日尿量在无尿：每日尿量在100ml以下。以下。尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低（1）氮质血症（氮质血症（azotemia）指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（质的含量增加。以尿素（urea）为主，）为主，BUN增增加提示肾功能已严重受损。加提示肾功能已严重受损。（2）代谢性酸中毒（）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）早期:血钾可正常（只要尿量不减少）acute tubular necrosis(ATN)中分子毒性物质由于肾脏器质性病变所引起的ARI（急性肾实质损伤

22、）。（3）水中毒（water intoxication）（三）肾小球超滤系数降低（Kf）各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。早期无肾实质受损；30 3040 4.由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。（2）肾小管原尿返流2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)（3）水中毒（）水中毒（water intoxication）原因：原因：肾排水肾排水；ADH分泌分泌；分；分 解代谢解代谢 内生水内生水。影响：影响：细胞水肿、稀释性低钠血症。细胞水肿、稀释性低

23、钠血症。（4）高钾血症）高钾血症*（hyperkalemia）原因：原因：排钾排钾 组织分解组织分解引起钾释放引起钾释放 酸中毒酸中毒 H+-K+交换交换 低血钠低血钠原尿中钠原尿中钠远曲小管远曲小管K+-Na+交换交换 “死亡三角死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。因果，形成恶性循环。2.多尿期多尿期（diuretic phase）特点：尿量增加，特点：尿量增加，400ml/天天 35L/天；天；水、电解质平衡紊乱，大量失水失水、电解质平衡紊乱，大量失水失 钠，低血压、休克、低钾。钠，低血压、休克、低钾。持续约持续约2周左右。周左右。意义

24、：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号。的信号。机制：机制：新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。渗透性利尿 间质水肿消退，肾小管阻塞解除3.恢复期（恢复期（recovery phase）特点：持续约特点：持续约6 6月月1 1年；年；与多尿期间无明显界限；与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能恢复需时越长。少尿期越长，肾功能恢复需时越长。ARI,ARI,可逆的病理过程可逆的病理过程（二）（二）非少尿型非少尿型ARI1.概念概念 非少尿型非少尿型ARI是指患者发生进行性氮质是指患者发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在血症并伴有其它内环境紊

25、乱，但其尿量在发病初期并不减少，而是正常或略有增加发病初期并不减少，而是正常或略有增加（400-1000ml/d）。）。2.原因：原因：同前同前 3.3.特点特点 GFR GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，下降不严重，肾小管部分功能尚存，有浓缩障碍（尿多比重低）。有浓缩障碍（尿多比重低）。病程较短，病程较短，并并发症少，预后较好。无明显多尿期。发症少，预后较好。无明显多尿期。若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。则病情更恶化，预后更差。则病情更恶化，预后更差。四、防治原则四、防治原则（一）预防（一）预防 1.1.控制原发病或致病因素控制原发病或致病因素 2

26、.2.合理用药合理用药 3.利尿利尿 降低肾小管内压以增加降低肾小管内压以增加GFR（二）治疗（二）治疗1.1.纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 持持“量出为入量出为入”的原则。的原则。预防和处理高钾血症。预防和处理高钾血症。2.2.纠正酸中毒纠正酸中毒 3.3.控制氮质血症控制氮质血症 4.4.防治感染防治感染5.5.合理提供营养合理提供营养 6.6.血液净化疗法血液净化疗法 第二节第二节慢性肾功能不全慢性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency,CRI)各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾性、不可逆破坏

27、，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为过程称为CRICRI。概述概述一、病因一、病因肾小球疾病肾小球疾病 肾小管间质疾病肾小管间质疾病 肾血管疾病肾血管疾病 尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻 病因病因死亡数死亡数%慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎8714.8高血压动脉硬化高血压动脉硬化183.1肾结核肾结核29

28、4.9多囊肾多囊肾162.7胶原病胶原病467.8糖尿病糖尿病30.5遗传性肾炎遗传性肾炎30.5其他其他71.1总计总计587100二、二、发病过程及机制发病过程及机制（一）发病过程（一）发病过程 分分 期期内生肌酐清除率内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌酐血浆肌酐(mol/L)主要临床表现主要临床表现 代代 偿偿 期期50178 无，但肾脏储备功能减低失代偿期无，但肾脏储备功能减低失代偿期失失 代代 偿偿 期期肾功能不全期肾功能不全期2050186442轻度贫血，乏力，食欲减退轻度贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期肾功能衰竭期1020451707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿酸中

29、毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期尿毒症期10707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍（二）发病机制（二）发病机制1.1.健存肾单位进行性减少健存肾单位进行性减少 肾脏疾病持续肾脏疾病持续破坏肾单位破坏肾单位健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大肾单位进肾单位进行性减少行性减少肾功能肾功能代偿期代偿期早期早期健存肾单位血健存肾单位血流动力学变化流动力学变化晚期晚期肾小球硬化肾小球硬化肾功能肾功能失代偿失代偿2.2.肾小管肾小管间质损害间质损害 肾小管肥大萎缩肾小管肥大萎缩间质炎症纤维化间质炎症纤维化肾小管管腔堵塞肾小管管腔堵塞3

30、.矫枉失衡矫枉失衡(trade-off)矫枉失衡是指机体在对肾小球滤矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。代谢紊乱和肾性骨病。功能不全期功能不全期GFR排磷排磷血磷血磷血钙血钙继继发性甲状旁腺功能亢进发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收尿磷排出尿磷排出 血血磷维持正常磷维持正常衰竭期衰竭期GFR血磷血磷PTH增加亦不增加亦不能使

31、血磷降低，加上能使血磷降低，加上PTH还有溶还有溶骨作用使大量骨磷释放入血骨作用使大量骨磷释放入血肾性肾性骨病骨病(骨质疏松骨质疏松,转移性钙化等转移性钙化等)三、功能代谢变化三、功能代谢变化（一）氮质血症（一）氮质血症（azotemia）血中非蛋白氮（血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen,NPN）含量大于）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包，包括尿素、尿酸、肌酐。括尿素、尿酸、肌酐。常用指标：常用指标：血浆尿素氮（血浆尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）BUN的浓度与的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指

32、标。功能的敏感指标。GFR60%,BUN略升高，但仍在正常范围；略升高，但仍在正常范围；GFR80%,BUN200mg/dl.与与GFR呈反比函数关系呈反比函数关系血浆肌酐（血浆肌酐（plasma creatinine）与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。敏感的指标。在临床上常计算肌酐清除率（在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。肌酐清除率肌酐清除率=（尿肌酐（尿肌酐每分

33、钟尿量）每分钟尿量）/血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度 CRI时，时，BUN与与 Pcr(肌酐肌酐)的比较的比较 GFR BUN Pcr 120ml/min 810mg%1.0mg%60 1520 1.5 30 3040 4.0 15 6080 8.0 5 210 24.0（二）（二）泌尿功能障碍泌尿功能障碍 1.尿量的变化尿量的变化 （1）夜尿（）夜尿（nocturia）（2）多尿（）多尿（polyuria）尿量大于）尿量大于2000ml/天天 机制：机制：代偿性血量代偿性血量GFR；溶质性利尿；溶质性利尿；髓质高渗环境破坏髓质高渗环境破坏浓缩功能浓缩功能（慢性（慢性 肾盂肾炎肾盂肾炎)（3)少尿少

34、尿 尿量低于尿量低于400ml/天。天。残存肾单位太少残存肾单位太少 2.2.尿渗透压的变化尿渗透压的变化 （2）等渗尿：固定在）等渗尿：固定在1.0081.012（1）低渗尿：只能达到）低渗尿：只能达到1.020 (正常尿相对密度为正常尿相对密度为1.0011.035)3.尿成分的改变尿成分的改变 （1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和脓尿）血尿和脓尿 血尿：血尿：镜下血尿镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下新鲜尿沉渣光镜下3个个RBC/HP或或10万万/小时尿小时尿 肉眼血尿肉眼血尿 外观呈洗肉水样、血样、酱油样或外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。有血凝块。（三）代谢性酸

35、中毒（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）原因原因:早期早期 1.HPO42-,SO42-等尚不发生滁留等尚不发生滁留 2.肾小管泌肾小管泌NH3、H+障碍，障碍，NaHCO3重吸收减重吸收减 少，同时伴有少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。滞留，引起高氯性代酸。晚期晚期 固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。（四（四)电解质紊乱电解质紊乱1.Na+肾保钠功能肾保钠功能Na+排出排出“失盐性肾失盐性肾”肾保钠功能肾保钠功能+低盐（禁盐）低盐（禁盐）低钠低钠 某些伴高血压的某些伴高血压的CRI病人病人+高盐（补钠）高盐（补钠

36、）高高 钠钠充血性心衰充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入故对此类病人应控制钠盐的摄入 原因原因 渗透性利尿渗透性利尿 残存肾单位溶质性利尿（尿残存肾单位溶质性利尿（尿 素）；残存肾单位尿流快素）；残存肾单位尿流快,妨碍重吸收妨碍重吸收 甲基胍的蓄积甲基胍的蓄积 抑制肾小管对钠的重吸收抑制肾小管对钠的重吸收晚期晚期:少尿少尿 严重酸中毒严重酸中毒 并发感染并发感染 钾盐应用过多钾盐应用过多 钾的摄入过多钾的摄入过多 钾的摄入过少钾的摄入过少 腹泻腹泻高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症2.K2.K+早期早期:血钾可正常（只要尿量不减少）血钾可正常（只要尿量不减少）3.3.钙、磷代谢障碍钙、磷代

37、谢障碍 高血磷高血磷 低血钙低血钙 （五）（五）其它病理生理变化其它病理生理变化.肾性高血压（肾性高血压（renal hypertension）发生率高发生率高 renin-dependent hypertension sodium-dependent hypertension GFR肾灌注量肾灌注量肾实质破坏肾实质破坏Na,HO2排出排出 舒血管物质舒血管物质（PGE2等）等）肾素分泌肾素分泌Na,HO2潴留潴留ATADS血容量血容量CO外周阻力外周阻力高血压高血压肾脏疾病肾脏疾病 2.肾性贫血（肾性贫血（renal anemia）机制机制 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血液中毒性物

38、质（如，甲基胍抑制血液中毒性物质（如，甲基胍抑制 红细胞生成；溶血；出血）红细胞生成；溶血；出血）红细胞破坏加速红细胞破坏加速 铁的再利用障碍铁的再利用障碍 出血出血 3.出血倾向（出血倾向（hemorrhagic tendency）机制机制 骨髓内血小板生成受抑骨髓内血小板生成受抑 毒性物质（胍琥珀酸）抑制毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3 的释放的释放抑制凝血抑制凝血 血小板质的改变（粘附性下降，血小板质的改变（粘附性下降，与血肌酐相关）与血肌酐相关）4.肾性骨营养不良肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）定义定义 是指是指CRICRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲时，由于

39、钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，状旁腺功能亢进，VitD3VitD3活化障碍和酸中毒引活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。钙化等。内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡关键环节：GFR（1）夜尿（nocturia）（五）其它病理生理变化影响：肾小管主动重吸收功能（三）肾性ARI钠充血性心衰肾功能不全(renal insufficiency)肺部感染，是尿毒症病人死亡的主要原因之一。由于肾脏器质性病变所引起的ARI（急性肾实质损伤）。前列腺素（p

40、rostaglandins,PGs）PGE2（2)Ca 2+原因原因 高血磷；高血磷；血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合，妨碍钙的吸收；妨碍钙的吸收；VitD代谢障碍；代谢障碍；高血磷刺激甲状旁腺高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素，细胞释放降钙素，抑制肠道吸收，引起血钙降低；抑制肠道吸收，引起血钙降低；体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。体内毒素聚集损害肠粘膜影响肠道吸收功能。影响影响 手足搐搦手足搐搦 *避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。GFR1,25-(OH)2D3Acidosis毒性物质毒性物质肠钙吸收肠钙吸收 骨

41、盐沉着骨盐沉着障碍障碍骨盐溶解骨盐溶解血血P血血Ca降钙素降钙素PTH肾性骨病肾性骨病骨骨CaCRI排排P ARI 与与CRI的小结比较的小结比较相同点相同点不同点不同点 ARI CRI病程病程 短、急促短、急促 长、缓慢长、缓慢尿量尿量 少少多多 多多少少血钾血钾 高高低低 低低高高临床表现临床表现 泌尿功能紊乱为主泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主预后预后 较好较好 差差 第三节第三节 尿毒症尿毒症(uremia)一、定义一、定义 急性、慢性急性、慢性RI发展到最严重的阶段，代发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、谢终产物和内源性毒性物质在体内潴

42、留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调；从而引起一系列的自体中毒症泌功能失调；从而引起一系列的自体中毒症状，称状，称 uremia。二、二、功能代谢变化功能代谢变化 1.神经系统神经系统 尿毒症脑病尿毒症脑病 表现为体倦无力、易激惹、注意力不表现为体倦无力、易激惹、注意力不集中、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。集中、记忆力减退等，严重者可出现惊厥和昏迷。周围神经病变周围神经病变 主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失的运动神经病变，晚期可有膝反射过敏，运动后消失的运动神经病变，晚期可有膝反射和跟

43、腱反射消失。和跟腱反射消失。2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。（pathogenesis and classification）从而激活RAS使AT入球动脉收缩GFR在一定条件下，肾脏滤出的蛋白质以及细胞或碎片在肾小管（远曲）、集合管中凝固后，可形成圆柱形蛋白聚体而随尿液排出，称为管型。间质水肿，压力压迫肾小管、血管阻塞加重、肾小管缺血加重GFR,肾损害加重。周围神经病变 主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失的运动神经病变，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。恢复期（recovery phase）水、电解质平衡紊乱，大量失水失肾功能衰竭(renal failure)与GFR呈反比函数关系高血磷刺激甲状旁腺C细胞释放降钙素，三、发病机制三、发病机制 尿毒症毒素尿毒症毒素(uremia toxin)甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH)胍类化合物（胍类化合物（guanidine compound）尿素（尿素（urea）胺类（胺类（amines）中分子毒性物质中分子毒性物质 其它其它