第十八章-周围血管疾病-课件.ppt

1、 周围血管病主要指发生在动脉和静脉的相周围血管病主要指发生在动脉和静脉的相关疾病。关疾病。本类病变种类繁多，但归纳起来，主要有本类病变种类繁多，但归纳起来，主要有狭窄、闭塞、局限性扩张、破裂以及静脉狭窄、闭塞、局限性扩张、破裂以及静脉瓣膜功能不全所引起的倒流。瓣膜功能不全所引起的倒流。下肢静脉曲张、深静脉血栓形成、血栓闭下肢静脉曲张、深静脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎。塞性脉管炎。中医：中医：“脱疽脱疽”、“血瘤血瘤”、“脉痹脉痹”、“筋瘤筋瘤”内经内经：“发于足趾，名曰脱痈，其状赤发于足趾，名曰脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，急斩之，不则黑，死不治，不赤黑，不死，急斩之，不则死矣死矣”。

2、中医认为脉络痹阻、气滞血瘀为本类病变的中医认为脉络痹阻、气滞血瘀为本类病变的共同病机，所以共同病机，所以理气活血理气活血、化瘀通络化瘀通络为基本为基本治法。治法。尚德俊（尚德俊（1932），男，山东中医药大学），男，山东中医药大学外科教授，是中西医结合外科专家，尤其外科教授，是中西医结合外科专家，尤其擅长周围血管疾病的治疗。其著我国第一擅长周围血管疾病的治疗。其著我国第一部部外科血瘀症学外科血瘀症学，对外科血瘀症的原，对外科血瘀症的原因、诊断和治疗等作了系统地总结和论述因、诊断和治疗等作了系统地总结和论述。周围血管疾病的外治疗法，主要应用熏洗周围血管疾病的外治疗法，主要应用熏洗燥湿洗药、外用黄

3、柏散、青蛤散、归甘洗燥湿洗药、外用黄柏散、青蛤散、归甘洗药、止痒洗药疗法，贴敷疗法、掺药疗法药、止痒洗药疗法，贴敷疗法、掺药疗法，外敷生肌膏等多种治疗方法。，外敷生肌膏等多种治疗方法。周围血管疾病各有独特的临床表现和检查周围血管疾病各有独特的临床表现和检查方法，但在它们之间存在着内在的联系和方法，但在它们之间存在着内在的联系和共同的特点。其共性临床表现主要有感觉共同的特点。其共性临床表现主要有感觉异常、形态色泽改变、结构异常和组织破异常、形态色泽改变、结构异常和组织破坏。坏。（一）疼痛（一）疼痛（1）间歇性疼痛）间歇性疼痛 运动性疼痛（间歇性跛行）运动性疼痛（间歇性跛行）体位性疼痛体位性疼痛

4、温差性疼痛温差性疼痛（2）持续性疼痛（静息痛）持续性疼痛（静息痛）动脉性静息痛动脉性静息痛 静脉性静息痛静脉性静息痛 跛行时间跛行时间从开始行走到出现疼痛的时间从开始行走到出现疼痛的时间 跛行距离跛行距离从开始行走到出现疼痛时的行程从开始行走到出现疼痛时的行程 跛行时间、跛行距离与肢体供血不足程度成反跛行时间、跛行距离与肢体供血不足程度成反比，可将其作为估价供血不足程度的一个大体比，可将其作为估价供血不足程度的一个大体指标。指标。（二）其他感觉异常（二）其他感觉异常 温热和寒冷、倦怠、麻木、麻痹、针刺或温热和寒冷、倦怠、麻木、麻痹、针刺或蚁行感。蚁行感。（1）肿胀：）肿胀：静脉性、淋巴性回流障

5、碍静脉性、淋巴性回流障碍（2）萎缩：）萎缩：慢性动脉供血不足的辅助体征慢性动脉供血不足的辅助体征（3）增长：）增长：先天性动静脉瘘先天性动静脉瘘（4）肿块：）肿块：动脉瘤、血管瘤、静脉曲张动脉瘤、血管瘤、静脉曲张（5）色泽改变）色泽改变反映肢体循环和营养情况反映肢体循环和营养情况 苍白或发绀皮温降低苍白或发绀皮温降低动脉供血不足动脉供血不足 苍白瘀点瘀斑苍白瘀点瘀斑失去血供失去血供 站立后潮红或发绀站立后潮红或发绀静脉返流瘀滞静脉返流瘀滞 指压试验指压试验反映缺血情况反映缺血情况 Buerger试验试验反映缺血情况反映缺血情况 指压试验：指压试验：用手指重压皮肤数秒后突然放用手指重压皮肤数秒后

6、突然放开，正常人压迫后苍白区迅速恢复血流，开，正常人压迫后苍白区迅速恢复血流，皮肤呈正常颜色；而缺血者通常在皮肤呈正常颜色；而缺血者通常在10秒以秒以上慢慢恢复原色。上慢慢恢复原色。Buerger试验：试验：平卧时将患肢抬高平卧时将患肢抬高7080度度，持续，持续1分钟，观察足底，正常可见淡红色分钟，观察足底，正常可见淡红色或微白；见苍白或蜡白色提示肢体动脉供或微白；见苍白或蜡白色提示肢体动脉供血不足；再将肢体下垂于床沿呈坐位，正血不足；再将肢体下垂于床沿呈坐位，正常人足部颜色可于常人足部颜色可于10秒内恢复，如恢复时秒内恢复，如恢复时间超过间超过45秒，也提示动脉供血障碍。秒，也提示动脉供血

7、障碍。（1）皮肤和皮肤附件）皮肤和皮肤附件（2）动脉结构异常）动脉结构异常（3）静脉结构异常）静脉结构异常（1）溃疡）溃疡（2）坏疽）坏疽 指下肢大隐静脉或小隐静脉系统处于过升指下肢大隐静脉或小隐静脉系统处于过升状态，以蜿蜒、迂曲为主要病变的一类疾状态，以蜿蜒、迂曲为主要病变的一类疾病。病。中医：筋瘤。中医：筋瘤。下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成。组成。浅静脉：浅静脉：大隐静脉、小隐静脉及其分支。大隐静脉、小隐静脉及其分支。深静脉：深静脉：胫前、胫后和腓静脉、腘静脉（小胫前、胫后和腓静脉、腘静脉（小腿）、股总静脉、骼外静脉、骼总静脉腿）、股总静脉

8、、骼外静脉、骼总静脉 下肢浅、深静脉之间，以及大、小隐静脉之下肢浅、深静脉之间，以及大、小隐静脉之间有许多间有许多交通静脉交通静脉。下肢浅、深和交通静脉系统内，都有下肢浅、深和交通静脉系统内，都有瓣膜瓣膜存存在，阻止静脉血由近向远、由深向浅倒流。在，阻止静脉血由近向远、由深向浅倒流。下肢静脉疾病是常见的多发病。根据血流下肢静脉疾病是常见的多发病。根据血流动力学变化，可以分为二类：下肢静脉倒动力学变化，可以分为二类：下肢静脉倒流性疾病，如单纯性下肢静脉曲张和原发流性疾病，如单纯性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；下肢静脉回性下肢深静脉瓣膜功能不全；下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉血

9、栓形成。流障碍性疾病，如下肢深静脉血栓形成。（1）先天因素：）先天因素：先天性静脉壁或瓣膜薄弱先天性静脉壁或瓣膜薄弱（2）职业因素：）职业因素：经常站立、持久负重或远经常站立、持久负重或远行的劳动者行的劳动者（3）腹内压力增高：）腹内压力增高：腹腔内肿物、妊娠子腹腔内肿物、妊娠子宫等压迫髂外静脉致回流障碍宫等压迫髂外静脉致回流障碍 由于静脉内压力增高，静脉壁变薄萎缩，逐由于静脉内压力增高，静脉壁变薄萎缩，逐渐为结缔组织所代替。由于下肢瘀血，血渐为结缔组织所代替。由于下肢瘀血，血液含氧量降低，毛细血管通透性增加，产液含氧量降低，毛细血管通透性增加，产生下肢水肿、蛋白质和红细胞渗出，引起生下肢水肿

10、、蛋白质和红细胞渗出，引起纤维增生和色素沉着。因缺血缺氧而发生纤维增生和色素沉着。因缺血缺氧而发生营养不良和溃疡。营养不良和溃疡。（1）中青年男性多见，营业员、教师、体力工）中青年男性多见，营业员、教师、体力工作者高发；作者高发；（2）症状：站立较久后感到下肢沉重，发胀，）症状：站立较久后感到下肢沉重，发胀，麻木和隐痛；患肢浅静脉扩张、迂曲；麻木和隐痛；患肢浅静脉扩张、迂曲；（3）体征：皮肤肿胀、变薄、色素沉着，湿疹）体征：皮肤肿胀、变薄、色素沉着，湿疹样皮炎和溃疡形成。样皮炎和溃疡形成。（4）下肢静脉功能试验：了解浅静脉瓣膜功能）下肢静脉功能试验：了解浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉回流功能。、下

11、肢深静脉回流功能。（5）静脉造影、彩超辅助诊断。）静脉造影、彩超辅助诊断。根据下肢静脉曲张的临床表现，诊断并不根据下肢静脉曲张的临床表现，诊断并不困难。表现有下肢静脉曲张的病人，在明困难。表现有下肢静脉曲张的病人，在明确它并非是一个症状，而的确是一个独立确它并非是一个症状，而的确是一个独立的病变前，必须排除下列几种疾病：（的病变前，必须排除下列几种疾病：（1）原发性下肢静脉深静脉瓣膜功能不全；（原发性下肢静脉深静脉瓣膜功能不全；（2）下肢深静脉血栓形成后遗综合征；（）下肢深静脉血栓形成后遗综合征；（3）动静脉瘘动静脉瘘（1）非手术治疗：患肢穿弹力袜或用弹力）非手术治疗：患肢穿弹力袜或用弹力绷带

12、。非手术治疗仅能使病变暂停进展，绷带。非手术治疗仅能使病变暂停进展，适用于：病变局限、程度较轻而无症状适用于：病变局限、程度较轻而无症状者；妊娠妇女（分娩后症状往往自行消者；妊娠妇女（分娩后症状往往自行消失）；估计手术耐受力极差者。失）；估计手术耐受力极差者。（2）硬化剂注射：适应于单纯性病变，或）硬化剂注射：适应于单纯性病变，或作为手术的辅助疗法，以处理剥脱不尽的作为手术的辅助疗法，以处理剥脱不尽的曲张静脉。常用的硬化剂为曲张静脉。常用的硬化剂为5%的鱼肝油酸的鱼肝油酸钠。钠。（3）手术治疗）手术治疗 适应症：所有有症状的病例。适应症：所有有症状的病例。手术方式：大隐静脉高位结扎加剥脱术。手

13、术方式：大隐静脉高位结扎加剥脱术。注意事项：高位结扎大隐静脉时，一定要注意事项：高位结扎大隐静脉时，一定要将其所有汇集支切断结扎，否则易出现术将其所有汇集支切断结扎，否则易出现术后复发。后复发。（4）中医药治疗对下肢静脉曲张引发的湿）中医药治疗对下肢静脉曲张引发的湿疹样皮炎、溃疡等有一定疗效，尤其是中疹样皮炎、溃疡等有一定疗效，尤其是中药外治（熏洗和外敷），但很难根本解决药外治（熏洗和外敷），但很难根本解决问题。问题。（1）血栓性静脉炎：穿弹力袜，维持正常行走。（2）湿疹和溃疡：控制感染，对症处理。（3）急性出血：加压或缝扎止血。指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞静脉指血液在深静脉内不正常凝结，

14、阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，又称血栓性深静腔，导致静脉回流障碍，又称血栓性深静脉炎。脉炎。好发于下肢，多为手术、分娩或外伤后遗好发于下肢，多为手术、分娩或外伤后遗症。症。中医：股肿。中医：股肿。1846年，年，Virchow提出了静脉血栓形成的提出了静脉血栓形成的三大因素三大因素（1）静脉壁损伤；）静脉壁损伤；（2）血流滞缓；）血流滞缓；（3）血液高凝状态。）血液高凝状态。（1）血栓形态：）血栓形态：头部（白血栓：纤维素、头部（白血栓：纤维素、血小板和白细胞，极少红细胞）颈部（血小板和白细胞，极少红细胞）颈部（混合血栓：白血栓和红血栓混合体）尾混合血栓：白血栓和红血栓混合体）尾部（血小板和白

15、细胞散在分布于红细胞和部（血小板和白细胞散在分布于红细胞和纤维素的网状块内）。纤维素的网状块内）。（2）血栓转归：）血栓转归：血栓可向远、近端滋长和血栓可向远、近端滋长和蔓延。血栓形成后，除非自动溶化，都将蔓延。血栓形成后，除非自动溶化，都将经过扩展、繁衍、机化、管化和内膜化。经过扩展、繁衍、机化、管化和内膜化。（1）中央型：）中央型：发生于髂发生于髂-股静脉部位的血股静脉部位的血栓形成；栓形成；（2）周围型：）周围型：发生于股发生于股-腘静脉以及小腿腘静脉以及小腿深静脉处血栓形成。深静脉处血栓形成。（3）混合型：）混合型：临床最为常见。周围型的向临床最为常见。周围型的向近侧扩展或中央型的向远

16、侧扩展，最后致近侧扩展或中央型的向远侧扩展，最后致全下肢深静脉血栓形成。全下肢深静脉血栓形成。（1）起病急，有外伤、手术病史；）起病急，有外伤、手术病史；（2）患肢疼痛；）患肢疼痛；（3）患肢肿胀。）患肢肿胀。血栓部位判断表血栓部位判断表静脉血栓形成部位静脉血栓形成部位肢体肿胀范围肢体肿胀范围骼股静脉骼股静脉整个下肢整个下肢股静脉股静脉大腿下部或膝关节以下大腿下部或膝关节以下腘静脉腘静脉足和踝部足和踝部 周围型血栓形成，症状不明显，早期诊断周围型血栓形成，症状不明显，早期诊断困难；中央型病变，根据病史和体征，不困难；中央型病变，根据病史和体征，不难诊断。难诊断。鉴别诊断鉴别诊断：（：（1）动脉

17、栓塞；（）动脉栓塞；（2）淋巴水）淋巴水肿；（肿；（3）心源性水肿。）心源性水肿。急性动脉栓塞：是指血块或进入血管内的异急性动脉栓塞：是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流停顿在口径相似的动物成为栓子，随着血流停顿在口径相似的动脉内，造成血流障碍。特点是起病突然，症脉内，造成血流障碍。特点是起病突然，症状明显，进展迅速，预后严重。主要临床表状明显，进展迅速，预后严重。主要临床表现可以概括为现可以概括为5“P”：（1）疼痛（疼痛（pain）（2）感觉异常（）感觉异常（paresthesia）（3）麻痹（麻痹（paralysis）（4）无脉（无脉（pulselessness）（5）苍白（苍白

18、（pallor）淋巴水肿与深静脉血栓形成鉴别表淋巴水肿与深静脉血栓形成鉴别表淋巴水肿淋巴水肿深静脉血栓形成深静脉血栓形成病史病史发病缓慢，有多年病史发病缓慢，有多年病史 发病快，多有手术、创伤史发病快，多有手术、创伤史疼痛疼痛无无急性期胀痛，以后逐渐减轻急性期胀痛，以后逐渐减轻颜色颜色无变化无变化可有青紫或发白可有青紫或发白浅静脉浅静脉无变化无变化可有扩张可有扩张溃疡湿疹溃疡湿疹很少发生很少发生后期多有发生后期多有发生皮肤皮肤晚期明显增厚晚期明显增厚不增厚不增厚水肿水肿硬韧性硬韧性柔软，常为凹陷性柔软，常为凹陷性抬高患肢抬高患肢肿胀消退甚慢肿胀消退甚慢肿胀消退较快肿胀消退较快 血液高凝、血流滞

19、缓和血管壁损伤是本病血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤是本病的原因，所以的原因，所以抗凝抗凝、祛聚祛聚和和溶栓溶栓是治疗本是治疗本病的三大原则。病的三大原则。（1）溶栓疗法）溶栓疗法 适应症：病程适应症：病程72小时的患者小时的患者 UK 8万万U ivgtt，Bid 5%Gluse 250ml（2）抗凝疗法）抗凝疗法 肝素肝素 50mg，ih，st!华法林华法林 15mg，ih，st!以凝血时间延长至正常的以凝血时间延长至正常的2倍为宜。倍为宜。（3）祛聚疗法）祛聚疗法 阿司匹林阿司匹林 100mg，po，tid 潘生丁潘生丁 30mg，po，tid（4）手术）手术 静脉切开取栓术（适用于较大血栓且症状静脉切开取栓术（适用于较大血栓且症状严重者）严重者）Fogarty导管取栓术（适用于骼股静脉血导管取栓术（适用于骼股静脉血栓形成而病程未超过小时者）栓形成而病程未超过小时者）（5）中药辅助）中药辅助 内服：通络活血方、桃红四物汤内服：通络活血方、桃红四物汤 成药：血府逐瘀丸成药：血府逐瘀丸 针剂：复方丹参注射液、脉络宁注射液、针剂：复方丹参注射液、脉络宁注射液、川芎嗪注射液川芎嗪注射液