第十二章外科感染课件.ppt

1、第十二章外科感染优选第十二章外科感染外科感染的特点外科感染的特点Characteristic of surgical infection Characteristic of surgical infection 病变常常集中在某个局部，发展后引起病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突出和明显的局部症状。多数有突出和明显的局部症状。大部大部分是由几种细菌引起的混合感染。分是由几种细菌引起的混合感染。一、分类一、分类(Classification(Classification）（一）、病因分类（一）、病因分类（Etiolo

2、gical Etiological classificationclassification）1 1、非特异性感染、非特异性感染(Nonspecific infection)(Nonspecific infection)如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2 2、特异性感染、特异性感染(Specific infection)(Specific infection)结核、破结核、破 伤风、气性坏疽。伤风、气性坏疽。（二）、病程分

3、类（二）、病程分类（Progress Progress classificationclassification）1 1、急性感染（、急性感染（Acute infectionAcute infection）病程）病程小于三周小于三周 2 2、慢性感染（、慢性感染（Chronic infection Chronic infection）病）病程大于二月程大于二月 3 3、亚急性感染（、亚急性感染（Subacute infectionSubacute infection）病程三周病程三周 二月二月（三）、其他分类（三）、其他分类 Other classification Other classif

4、ication 1 1、Primary infection 2Primary infection 2、Secondary infectionSecondary infection 3 3、Mixed infection 4Mixed infection 4、Double infectionDouble infection5 5、Conditional infection 6Conditional infection 6、Hospital infection Hospital infection 7 7、Exogenous infection 8Exogenous infection 8、End

5、ogenous infectionEndogenous infection 二、病因（二、病因（Etiological factorEtiological factor）（一）致病性微生物（细菌、真菌、原（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）虫等）粘附因子、荚膜或微荚膜粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素胞外酶、外毒素、内毒素 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）质）病菌数量病菌数量 条件致病菌条件致病菌 常见的化脓性感染致病菌有常见的化脓性感染致病菌有1 1、葡萄球菌、葡萄球菌Staphylococcus G+Staphylococcus G+产生溶血

6、素、杀产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点稠厚、黄色、不脓，可有转移性脓肿。脓液特点稠厚、黄色、不臭。臭。2 2、链球菌、链球菌Streptococcus G+Streptococcus G+产生溶血素、透明产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点较稀薄、淡红色、量较多。特点较稀薄、淡红色、量较多。常见的化脓性感染致病菌有3、真菌感染 (Fungous infection)白细胞计数 12109/L或4 109/L或未成熟（四）治疗Treat

7、ment全身治疗休息、营养、镇痛剂、抗菌素。菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。外科真菌感染（Fungal infection)3、真菌感染 (Fungous infection)（二）辅助检查(Assist examination)1、Chemical analysis血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等 2、Image analysis B超、X线、CT、MR等 3、Diagnostic puncture局部治疗早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；高热昏迷病人应用糖皮质激素氢考200400mg加5%葡萄糖250ml iv drip（一）非特异性感染 Nonspecific infection

8、伤风、气性坏疽。（二）辅助检查(Assist examination)1、Chemical analysis血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等 2、Image analysis B超、X线、CT、MR等 3、Diagnostic puncture白细胞计数 12109/L或4 109/L或未成熟四、治疗Treatment1、紧急手术清创 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。预防性应用抗菌素的主要适应症1、结核感染 (Tuberculosis infection)感染分类致病性感染 条件性感染3 3、大肠杆菌

9、、大肠杆菌Colibacillus G Colibacillus G 是肠道、胆道、泌尿系是肠道、胆道、泌尿系 感感染的最常见细菌。脓液特点稠厚、有粪臭味。染的最常见细菌。脓液特点稠厚、有粪臭味。4 4、绿脓杆菌、绿脓杆菌 Bacillus pyocyaneu G Bacillus pyocyaneu G 常引起烧伤创面感染常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点淡绿色、有特殊的甜腥味。或继发性感染。脓液特点淡绿色、有特殊的甜腥味。5 5、变形杆菌、变形杆菌 Bacillus proteus G Bacillus proteus G 常引起尿路感染和急性常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点有特

10、殊的恶臭味。腹膜炎。脓液特点有特殊的恶臭味。（二）人体的防御能力二）人体的防御能力Defense Ability of Human Body 1、局部情况 Local condition 皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；皮肤粘膜病变；2、全身情况 Total body condition 严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良 爱滋病病人 三、感染的预防三、感染的预防(Preve n t i o n o f(Preve n t i o n o f infection)infection)（一）防止微生物污染（一）防止微生物污染(Avoid poll

11、ution by microorganism)认真实施卫生管理；认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技认真实施消毒灭菌技术；术；坚持无菌术原则；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力（二）提高机体抗感染能力(Rise antiinfection ability)特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；力的原发病；努力改善病人的营养状态；四、病理变化四、病理变化(Pathological change)(Pathological change)（一）非特异性感染（一）非特异性感染 Nonspe

12、cific infection 1、炎症好转、炎症好转 (Improved)2、局部化脓、局部化脓 (Diapyesis)3、炎症扩散、炎症扩散 (Inflammatory diffusion)4、转为慢性炎症、转为慢性炎症 (chronic inflammation)（二）特异性感染（二）特异性感染 Specific infection 1、结核感染、结核感染 (Tuberculosis infection)2、破伤风、气性坏疽感染、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染、真菌感染 (Fungous infection)五、诊断五、诊断(Diagnosis)（一）临床表现（一）临床表现(Clin

13、ical situation)(Clinical situation)Local symptomLocal symptom红、肿、热、痛、功能障碍。红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础充血、渗出、坏死。病理基础充血、渗出、坏死。Constitutional symptomConstitutional symptom轻者无全身症状。轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。MOSF MOSF 休克、肾衰、呼衰、心衰等休克、肾衰、呼衰、心衰等（二）辅助检查（二）辅助检查(As

14、sist examination)(Assist examination)1 1、Chemical analysisChemical analysis血常规、尿常规、血常规、尿常规、细菌培养、肝功、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等肾功、蛋白、免疫、等 2 2、Image analysis BImage analysis B超、超、X X线、线、CTCT、MRMR等等 3 3、Diagnostic punctureDiagnostic puncture 六、治疗（六、治疗（TreatmentTreatment）原则原则 去除感染病因和毒性物质去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力

15、增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗（一）局部治疗1 1、患部制动休息、患部制动休息 2 2、外用药、外用药 3 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4 4、手术治疗、手术治疗破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长全身有炎症反应综合征表现念珠菌可引起消化、呼吸、泌尿系统感染病人需手术治疗时。1、局部理疗、热敷（二）提高机体抗感染能力(Rise antiinfection ability)（二）不同病原菌引起脓毒症的特点菌血症(Bacteremia)头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），2、G细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌、

16、变形杆菌引起）剧痛，喝水咽不下，大量流涎。深部淋巴管炎沿淋巴管走行有条形触痛区。诊断与鉴别诊断Diagnosis and differential diagnosis 主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别脓毒症及相关情况的诊断依据 声光、震动、触摸、均能诱发。血源播散性念珠菌病常为继发感染（三）临床表现Clinical situation（三）临床表现Clinical situation身免疫性疾病、缺血再灌注损2、全身情况 Total body condition （二）全身疗法（二）全身疗法Constituional Constituional treatmenttreat

17、ment1 1、支持疗法、支持疗法Maintenance therapyMaintenance therapy休息休息 加强营养高热量、高维生素加强营养高热量、高维生素C.B.C.B.降温降温 输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白免疫疗法免疫疗法糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗2 2、抗菌素治疗、抗菌素治疗 Antibiotic therapyAntibiotic therapy3 3、多系统器官功能衰竭的防治、多系统器官功能衰竭的防治Prevention and Prevention and cure MOSFcure MOSF4 4、中药治疗、中药治疗Traditional Chinese m

18、edicineTraditional Chinese medicine第二节软组织的急性化脓性感染第二节软组织的急性化脓性感染一、疖（一、疖（Furuncle)Furuncle)（一）病因（一）病因 Etiological factor Etiological factor 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染菌感染（二）、病理（二）、病理 Pathology Pathology 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋腋 窝、腹股沟、会阴等毛

19、囊及皮脂腺丰窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。各部称之为疖病。（三）、临床表现（三）、临床表现 Clinical situation Clinical situation 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危危 险三角区险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。挤压。（四）预防（四）预防Pr

20、eventionPrevention 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。（五）治疗（五）治疗 Treatment Treatment 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；波动感时可切开引流；口服抗菌素。口服抗菌素。二、痈二、痈(Carbuncle)(Carbuncle)（一）、病因（一）、病因 Etiological factorEtiological factor 金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染（二）、病理（二）、病理 Pathology Pathology 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗多个相邻的毛囊及其

21、所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点多个脓头；腺的急性化脓性感染。特点多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮对口疮”、“搭背搭背”。（三）临床表现（三）临床表现 Clinical situation Clinical situation 局部微隆起，红紫色，界限不清，中局部微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如中央塌陷如“火山口火山口”状。状。全身畏寒、发热、食欲不佳、白细胞全身畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数计数。（四）治疗（四）治疗TreatmentTreatmen

22、t全身治疗休息、营养、镇痛剂、抗菌素。全身治疗休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；局部治疗早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，有脓液形成时切开引流，“+”“+”+”“+”切切口，深达筋膜口，深达筋膜 ，伤口用干纱布或碘仿纱，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。条填塞。三、急性蜂窝织炎（急性蜂窝织炎（Acute cellulitis)（一）病因（一）病因Etiological factor Etiological factor 致病菌主要是溶血性链球致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。

23、（二）病理（二）病理Pathology Pathology 是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是病变不易局限，组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。扩散迅速，与正常组织无明显界限。（三）临床表现（三）临床表现Clinical situationClinical situation局部浅表蜂窝织炎局部浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周红肿、剧痛明显，向四周迅迅 速扩速扩 散，病变部位与正常组织界限不散，病变部位与正常组织界限不清，清，中央部分常坏死；中央部分常坏死；深部蜂窝织炎深部蜂

24、窝织炎 局部水肿、深压痛、全局部水肿、深压痛、全身症状重。身症状重。新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄是一种由金黄色葡萄球菌引起球菌引起 的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时积脓多时 有波动感。有波动感。产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。荚膜杆菌）引起。全身全身 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼

25、吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。（四）治疗（四）治疗TreatmentTreatmentn、患部休息、早期热敷理疗。患部休息、早期热敷理疗。n、广泛小切口切开引流换药。广泛小切口切开引流换药。n、抗菌素治疗。抗菌素治疗。n、营养支持。营养支持。（二）特异性感染 Specific infection（二）提高机体抗感染能力(Rise antiinfection ability)临床有脓毒症的依据第五节芽孢厌氧菌感染 Gemma anaerobic infection局部治疗早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；化脓性滑囊炎抑制炎性介质形成、阻断炎性介质作用（一）防止

26、微生物污染(Avoid pollution by microorganism)二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎两性霉素B（二）、病程分类（Progress classification）1、急性感染（Acute infection）病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection）病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）病程三周 二月念珠菌可引起消化、呼吸、泌尿系统感染努力改善病人的营养状态；3、炎症扩散 (Inflammatory diffusion)破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长（三）临床表现Clinical situation红、肿、热、痛

27、等脓液特点稠厚、黄色、不臭。可形成脓肿。两性霉素B高热昏迷病人应用糖皮质激素氢考200400mg加5%葡萄糖250ml iv drip四、丹毒（丹毒（Erysipelas)（一）病因病理致病菌为（一）病因病理致病菌为链球菌，是皮肤及网状淋链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现好发于面部和下肢，局部片状红疹，（二）临床表现好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴淋

28、巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。（三）治疗（三）治疗 Treatmentn、休息、抬高患肢。休息、抬高患肢。n、50%50%硫酸镁湿热敷。硫酸镁湿热敷。n、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。n、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。五、脓肿（脓肿（Abscess）（一）概念（一）概念ConceptConcept 急性感染后，组织或器官内病变组织急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，

29、并有坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。（二）临床表现（二）临床表现Clinical situationClinical situation 浅部脓肿浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。性隆起，脓液形成后有波动感。深部脓肿深部脓肿 上述表现不明显，但局上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。部有水肿、疼痛和压痛。B B超及诊断性穿超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。刺抽出脓液可以确诊。（三）治疗（三）治疗Trea

30、tmentTreatment 1 1、早期，抗菌素、热敷、理疗。、早期，抗菌素、热敷、理疗。2 2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。、脓肿形成之后，切开引流脓腔。六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现（一）病理和临床表现 Pathology and clinical situation 急性淋巴结炎（急性淋巴结炎（acute lymphadenitis)早期淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，早期淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。皮肤正常。晚期淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，晚期淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，皮肤红肿，可形成脓肿。可形成脓肿

31、。急性淋巴管炎（急性淋巴管炎（acute lymphangitis)表浅淋巴管炎沿淋巴管走行有红线征，表浅淋巴管炎沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。局部触痛。深部淋巴管炎沿淋巴管走行有条形触痛深部淋巴管炎沿淋巴管走行有条形触痛区。区。（二）治疗（二）治疗 Treatment 1 1、局部理疗、热敷、局部理疗、热敷 2 2、处理原发病灶、处理原发病灶 3 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4 4、应用抗菌素、应用抗菌素第三节第三节 手部化脓性感染（自学内容）手部化脓性感染（自学内容）一、甲沟炎和指头炎一、甲沟炎和指头炎 二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎二、掌侧化脓性腱鞘炎

32、、滑囊炎 和深部间隙感染和深部间隙感染 化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎 掌深间隙感染掌深间隙感染第四节炎症反应及全身性外科感染第四节炎症反应及全身性外科感染 一、全身炎性反应综合症（SIRS）（Systemic inflammatory response syndrome)是机体在感染、创伤、休克、胰腺炎等情况下，失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质大量释放，以及由此引起的全身反应。急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。曲霉菌可引起坏死性支气管肺炎（三）治疗

33、Treatment痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。1、葡萄球菌Staphylococcus G+产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。2、特异性感染(Specific infection)结核、破（一）病因Etiological factor 致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。3、多系统器官功能衰竭的防治Prevention and cure MOSF高热昏迷病人应用糖皮质激素氢考200400mg加5%葡萄糖250ml iv

34、drip努力改善病人的营养状态；破伤风(Tetanus)、广泛小切口切开引流换药。气性坏疽(gas gangrene)一、病因Etiological factor 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性 感染。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。（二）治疗 Treatment可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。高热昏迷病人应用糖皮质激素氢考200400mg加5%葡萄糖250ml iv drip1、炎症好转 (Improved)SIRS的临床表现 体温 38 或36 心率 90次/分钟 呼吸 20次/分钟或PaCO2 32mmHg 白细胞计数 12109/L或4 109/L或未成熟 粒细胞10

35、%病因病因 Etiopathogenisis感染因素细菌、真菌、原虫、病毒感染因素细菌、真菌、原虫、病毒非感染因素严重创伤、烧伤、胰腺非感染因素严重创伤、烧伤、胰腺炎、自炎、自 身免疫性疾病、缺血身免疫性疾病、缺血再灌注损再灌注损 伤等伤等 病理生理病理生理 Pathophysiology1、参与、参与SIRS的主要促炎介质和作用的主要促炎介质和作用细胞因子细胞因子TNF、IL1、IL8等等花生四烯酸代谢产物前列环素、白三花生四烯酸代谢产物前列环素、白三烯、血栓烯、血栓 素、素、PAF等等其他活化的补体、凝血因子、激肽、其他活化的补体、凝血因子、激肽、纤溶系统纤溶系统2、局限性炎症反应、局限性

36、炎症反应 红、肿、热、痛等红、肿、热、痛等3、全身性炎症反应、全身性炎症反应 发烧、变态反应、多系统器官功能障碍发烧、变态反应、多系统器官功能障碍4、炎症反应的调控与失控、炎症反应的调控与失控炎性细胞激活的自限性和细胞水平的负炎性细胞激活的自限性和细胞水平的负 反馈调节反馈调节抗炎作用的细胞因子抗炎作用的细胞因子IL10、IL4、TNF受体受体机体分泌的糖皮质激素机体分泌的糖皮质激素SIRS的防治的防治q减轻临床侵袭、缓解应激反应减轻临床侵袭、缓解应激反应q合理应用抗菌素、控制感染合理应用抗菌素、控制感染q针对炎性介质的免疫调理治疗针对炎性介质的免疫调理治疗q氧自由基清除剂应用氧自由基清除剂应

37、用q糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用二、脓毒症二、脓毒症脓毒症（脓毒症（Sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。合并有器官灌流不足环改变的外科感染的统称。合并有器官灌流不足表现时，称为脓毒综合症表现时，称为脓毒综合症菌血症菌血症(Bacteremia)细菌进入血液循环，血细菌培养阳性细菌进入血液循环，血细菌培养阳性病因病因Etiopathogenisis 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；静脉导管感染静脉导管感染 肠源性感染肠源性感染临床表现临床表现Clinical situ

38、ationClinical situation（一）脓毒症的共同表现（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧起病急、发展快、高烧40414041。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数白细胞计数，大于，大于2 2万万3 3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克出

39、现感染性休克 脓毒症及相关情况的诊断依据 疾 患 诊断依据 菌血症 血培养阳性 脓毒症 临床有感染证据 全身有炎症反应综合征表现 脓毒综合征 血培养可阳性 临床有脓毒症的依据 合并器官灌流不足的任一表现 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿、尿量25ml/h 精神、神志状况改变等（二）不同病原菌引起脓毒症的特点（二）不同病原菌引起脓毒症的特点1 1、G G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）n可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。n病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕

40、吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。转移性脓肿，易并发心肌炎。n休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。2 2、G G细菌引起的脓毒症（主要由细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌引起）杆菌、变形杆菌引起）n突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。或低于正常。n有时白细胞计数增加不明显或反见减少。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。n休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。尿无尿。n多无转移性脓肿。多无转移

41、性脓肿。3 3、真菌性脓毒症、真菌性脓毒症n突然寒战高烧突然寒战高烧39.54039.540。n一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。休克。n少数病人有消化道出血。少数病人有消化道出血。n多数病人外周血有多数病人外周血有“类白血病样反应类白血病样反应”，白细，白细胞计数大于胞计数大于2.52.5万，并出现晚、中幼粒细胞。万，并出现晚、中幼粒细胞。诊断诊断DiagnosisDiagnosisn根据临床表现作出初步诊断。根据临床表现作出初步诊断。n根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的脓毒症。一类细

42、菌引起的脓毒症。n血培养、脓液培养、药敏试验。血培养、脓液培养、药敏试验。治疗治疗TreatmentTreatmentn 局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。n 抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。n 提高全身抵抗力，输血、输液。提高全身抵抗力，输血、输液。n 对症处理，降温、冬眠、对症处理，降温、冬眠、ICUICU监护等。监护等。n 抑制炎性介质形成、阻断炎性介质作用抑制炎性介质形成、阻断炎性介质作用 外科真菌感染外科真菌感染（Fungal infection)病因与发病机制病因与发病机制常见致病真菌念珠

43、菌、隐球菌、曲霉菌、毛常见致病真菌念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌霉菌致病条件致病条件 长期使用广谱抗菌素使菌群失调长期使用广谱抗菌素使菌群失调 机体抵抗力低下（肿瘤、糖尿病、爱滋病机体抵抗力低下（肿瘤、糖尿病、爱滋病等）等）长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂 长期静脉置管胃肠外营养长期静脉置管胃肠外营养感染分类致病性感染感染分类致病性感染 条件性感染条件性感染 浅部感染浅部感染 深部感染深部感染 临床表现临床表现 Clinical situationn往往继发于细菌感染之后或与细菌混合感染往往继发于细菌感染之后或与细菌混合感染n发病较缓慢、病程迁延发病较缓慢、病程迁延

44、n念珠菌可引起消化、呼吸、泌尿系统感染念珠菌可引起消化、呼吸、泌尿系统感染n血源播散性念珠菌病常为继发感染血源播散性念珠菌病常为继发感染n曲霉菌可引起坏死性支气管肺炎曲霉菌可引起坏死性支气管肺炎n曲霉菌、毛霉菌可引起烧伤创面的严重感染曲霉菌、毛霉菌可引起烧伤创面的严重感染n对常规抗菌素治疗无效对常规抗菌素治疗无效实验室检查与诊断实验室检查与诊断Laboratory examination and Diagnosisn病史中的致病因素十分重要病史中的致病因素十分重要n口咽拭子、痰、尿、粪、真菌检查口咽拭子、痰、尿、粪、真菌检查n组织活检组织活检n血液真菌培养血液真菌培养nX线胸部拍片线胸部拍片真

45、菌感染的预防和治疗真菌感染的预防和治疗Precaution and treatment of fungous infection 重视抗菌素的合理应用重视抗菌素的合理应用对需要使用广谱抗菌素一周以上或对需要使用广谱抗菌素一周以上或长期使用免疫抑制剂者预防应用抗长期使用免疫抑制剂者预防应用抗真菌药真菌药病因治疗病因治疗 抗真菌药物制霉菌素抗真菌药物制霉菌素 两性霉素两性霉素B 酮康唑、氟康唑酮康唑、氟康唑 第五节芽孢厌氧菌感染第五节芽孢厌氧菌感染 Gemma anaerobic Gemma anaerobic infectioninfection破伤风破伤风(Tetanus)病因病因Etiolo

46、gical factorEtiological factor 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。性感染。破伤风杆菌的特点破伤风杆菌的特点 G+G+、厌氧、芽孢杆菌、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入口侵入 生存条件生存条件缺氧环境缺氧环境病理生理病理生理PathophysiologyPathophysiology破伤风杆菌产生外毒素痉挛毒素；溶血毒素。破伤风杆菌产生外毒素痉挛毒素；

47、溶血毒素。交感神经交感神经 大汗、心率大汗、心率血压不稳血压不稳痉挛毒素痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）运动神经运动神经失去正常抑制失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。痉挛。临床表现临床表现Clinical situationClinical situation 1 1、潜伏期平均、潜伏期平均610610日。日。2 2、前驱症状乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。、前驱症

48、状乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3 3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。特点特点 每次发作持续数秒至数分。每次发作持续数秒至数分。声光、震动、触摸、均能诱发。声光、震动、触摸、均能诱发。发作间期肌肉不能完全松弛。发作间期肌肉不能完全松弛。病人神志始终清楚，一般无高热。病人神志始终清楚，一般无高热。4 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。骨折。5 5、病程一般、病

49、程一般3434周。周。6 6、并发症窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭、并发症窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断Diagnosis and differential Diagnosis and differential diagnosis diagnosis 主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别鉴别1 1、化脓性脑膜炎可有颈项强直，角弓反张，但无阵发、化脓性脑膜炎可有颈项强直，角弓反张，但无阵发 性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不 清，白细胞清，白细胞

50、，脑脊液检查异常。，脑脊液检查异常。2 2、狂犬病有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽、狂犬病有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽 肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3 3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。预防避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。预防避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1 1、自动免疫注射破伤风类毒素（百白破三联疫、自动免疫注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）苗）第第1 1次次0.5ml0.5ml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1 ml1