第八节肝硬化病人的护理优质课件.ppt
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1、第八节肝硬化病人的护理第八节肝硬化病人的护理优选第八节肝硬化病人的护理病因 最常见最常见欧美国家欧美国家血吸虫病血吸虫病工业毒物或工业毒物或药物药物遗传代谢性遗传代谢性疾病疾病肝静脉回流肝静脉回流受阻受阻胆汁淤积胆汁淤积非酒精性非酒精性脂肪性肝炎脂肪性肝炎慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化肝细胞损伤肝细胞损伤变性坏死变性坏死血管床闭塞、血管床闭塞、扭曲、缩小扭曲、缩小门静脉高压门静脉高压肝功能减退肝功能减退致病致病因素因素残存的肝细胞增残存的肝细胞增生形成再生结节生形成再生结节,纤维组织增生形纤维组织增生形成假小叶成假小叶肝脏血循环紊乱肝脏血循环紊乱特征性病特征性病理改变
2、理改变肝硬化肝硬化 肝硬化起病隐匿,发展缓慢,可潜伏肝硬化起病隐匿,发展缓慢,可潜伏3 35 5年年或更长时间;少数因短期内大片肝坏死,可在数或更长时间;少数因短期内大片肝坏死,可在数月内发展为肝硬化。月内发展为肝硬化。1 1代偿期代偿期 症状较轻且缺乏特异性,以乏力、症状较轻且缺乏特异性,以乏力、食欲不振食欲不振为为早期主要表现,可伴有上腹不适、恶心、厌油早期主要表现,可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等症状,经休息或治疗可缓解。腻、腹胀及腹泻等症状,经休息或治疗可缓解。体征:肝轻度增大,质地偏硬,体征:肝轻度增大,质地偏硬,肝功能正常或有轻度异常。肝功能正常或有轻度异常。临床表现临床
3、表现2.2.失代偿期失代偿期(1 1)肝功能减退的表现)肝功能减退的表现 1 1)全身表现)全身表现 一般状况与营养状况较差一般状况与营养状况较差,消瘦乏力,精,消瘦乏力,精神不振,皮肤干枯,面色黝暗无光泽(神不振,皮肤干枯,面色黝暗无光泽(肝肝病面容病面容),可有不规则发热、浮肿。还有),可有不规则发热、浮肿。还有各种维生素缺乏症表现。各种维生素缺乏症表现。2 2)消化道症状)消化道症状 食欲减退是最常见食欲减退是最常见的症状,进食后常感的症状,进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐、腹痛腹泻等,上腹饱胀不适、恶心和呕吐、腹痛腹泻等,后期可出现黄疸。后期可出现黄疸。临床表现临床表现黄疸黄疸3 3
4、)出血倾向和贫血)出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道肠道出血倾向出血倾向,女性月经过多等,系肝合,女性月经过多等,系肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。脆性增加所致。2/3 2/3患者有轻度到中度贫血,主要为患者有轻度到中度贫血,主要为正细胞正色素性贫血,偶见巨幼细胞贫血,正细胞正色素性贫血,偶见巨幼细胞贫血,与脾功能亢进、营养障碍和出血等有关。与脾功能亢进、营养障碍和出血等有关。临床表现临床表现肝硬化失代偿期的皮肤紫癜肝硬化失代偿期的皮肤紫癜4 4)内分泌紊乱)内分泌紊乱 主要为肝脏对雌激
5、素、醛固酮和血管升压主要为肝脏对雌激素、醛固酮和血管升压素的灭活能力减退,导致雌激素增多而雄激素和素的灭活能力减退,导致雌激素增多而雄激素和糖皮质激素减少,出现糖皮质激素减少,出现男性男性性功能减退和乳房发性功能减退和乳房发育等;育等;女性女性可出现月经失调、闭经及不孕等。可出现月经失调、闭经及不孕等。部分病人出现部分病人出现蜘蛛痣蜘蛛痣,主要分布在面部、颈,主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域;部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域;手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤有红斑(手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤有红斑(肝掌)肝掌)。肾上腺皮质功能减退,引起面部和其他暴露部位肾上腺皮
6、质功能减退,引起面部和其他暴露部位皮肤色素沉着;醛固酮和血管升压素增多,出现皮肤色素沉着;醛固酮和血管升压素增多,出现水钠潴留,尿少、浮肿、腹水形成。水钠潴留,尿少、浮肿、腹水形成。临床表现临床表现肾上腺皮质功能减退,引起面部和其他暴露部位皮肤色素沉着;血清IgG、IgA 密切监测血清电解质和酸碱度的变化,及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。(1)肝功能减退的表现营养失调 E.若出现异常,应立即报告医师并协助处理。应严格限制蛋白质,以预防肝性脑病发生并发上消化道出血时,急诊胃镜可 进食过少而难于维持营养时,静脉给予高渗葡萄糖溶液输注,维持水电解质和酸碱平衡,使用支链氨基酸为主的复方氨基酸溶液、白
7、蛋白或鲜血,以改善全身状况。主要为肝脏对雌激素、醛固酮和血管升压素的灭活能力减退,导致雌激素增多而雄激素和糖皮质激素减少,出现男性性功能减退和乳房发育等;不宜盲目使用过多的保肝药,以免加重肝脏负担。休息可以减少能量的消耗,减轻肝脏代谢的负担,增加肝脏的血流量,有助于肝细胞修复,改善腹水和水肿。轻度腹水尽量取平卧位,并可抬高下肢,以增加肝、肾血流量,改善肝细胞营养,提高肾小球滤过滤,减轻水肿。给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食,并根据病情变化及时调整,戒烟忌酒,避免进食刺激性强,粗纤维多和较硬的食物。判断出血部位,并进行止血。与肝功能减退、门静脉高压引起脾功能亢进白细胞血小板若肝脏进行性
8、增大、肝表面出现肿块,持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等,应怀疑并发原发性肝癌。门静脉高压门静脉高压表现表现侧支循环侧支循环的建立的建立腹水腹水脾大脾大(2)门脉高压的表现)门脉高压的表现 1 1)脾大)脾大 多为轻、中度增大,与长期脾瘀血有关。晚期多为轻、中度增大,与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进,表现为外周血白细胞、血小板出现脾功能亢进,表现为外周血白细胞、血小板和红细胞计数等全血细胞减少和红细胞计数等全血细胞减少。2 2)侧支循环的建立和开放)侧支循环的建立和开放门脉高压最特异的表门脉高压最特异的表现现 食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张:(最常见)在呕吐、:(最常
9、见)在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易破裂发生上消化道大出血。坚硬食物机械损伤下易破裂发生上消化道大出血。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张:在脐周和腹壁可见迂曲的静:在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。脉。痔静脉曲张痔静脉曲张:可扩张形成痔核,破裂时引起:可扩张形成痔核,破裂时引起便血。便血。(2)门脉高压的表现)门脉高压的表现 3 3)腹水)腹水-肝硬化晚期最突出的表现肝硬化晚期最突出的表现 提示肝硬化已属晚期,有明显腹胀感,提示肝硬化已属晚期,有明显腹胀感,大量腹水时腹部隆起、负压增高,易形成大量腹水时腹部隆起、负压增高
10、,易形成脐疝。膈抬高,可出现呼吸困难和心悸。脐疝。膈抬高,可出现呼吸困难和心悸。部分患者伴有胸水,以右侧多见。部分患者伴有胸水,以右侧多见。腹水形成一般较慢,如短期内腹水迅腹水形成一般较慢,如短期内腹水迅速生成,往往有明显诱因如感染、上消化速生成,往往有明显诱因如感染、上消化道出血、门静脉血栓形成等。道出血、门静脉血栓形成等。(2)门脉高压的表现)门脉高压的表现腹水的形成机制是腹水形成是腹水形成最主要的原因最主要的原因肾有效灌注量减少肝淋巴液生成过多血管升压素增多继发性醛固酮增多低白蛋白血症门静脉压力增高腹水并发症并发症上消化道出血上消化道出血-最常见最常见 感染感染 肝性脑病肝性脑病-最严重
11、最严重 原发性肝癌原发性肝癌 肝肾综合征(功能性肾衰竭)肝肾综合征(功能性肾衰竭)电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱上消化道出血-最常见阴囊水肿者可用托带托起阴囊,以利水肿消退。低钾、低氯血症与代谢性碱中毒,与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡,利尿速度不宜过快,以每日体重减轻不超过0.大量腹水者可取半卧位,以使膈肌下降,有利于呼吸运动,减轻呼吸困难和心悸,同时应避免使腹内压突然剧增的因素,如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。对肝功能损害较轻、无黄疸或腹水、无并发症者,可考虑选择性手术治疗。(1)肝功能减退的表现若出现异常,应立即报告
12、医师并协助处理。食管和胃底静脉曲张:(最常见)在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易破裂发生上消化道大出血。(1)上消化道出血遵医嘱给予低盐或无盐饮食,钠限制在每天500800mg(氯化钠1.帮助病人家属与相关机构联系,为病人争取社会的经济支持及援助。有皮肤完整性受损的危险对出血量多或反复出血者,可用三腔二囊管压迫止血。利尿剂:如螺内酯与呋塞米联合应用。若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块,持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等,应怀疑并发原发性肝癌。绝对卧床休息,取平卧位,暂禁食,密切观察并记录生命体征及尿量变化。不宜盲目使用过多的保肝药,以免加重
13、肝脏负担。密切监测血清电解质和酸碱度的变化,及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。肝病“三部曲”:肝炎肝硬化肝癌 (1 1)上消化道出血)上消化道出血 是本病最常见的并发症。是本病最常见的并发症。多突然发生多突然发生呕血、黑粪,可引起失血性休克或诱发肝呕血、黑粪,可引起失血性休克或诱发肝性脑病,死亡率高。性脑病,死亡率高。(2 2)感染)感染 由于抵抗力低下等因素,易并发感染,由于抵抗力低下等因素,易并发感染,如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。发性腹膜炎等。并发症并发症(3 3)肝性脑病)肝性脑病 是本病最严重的并发症是本病最严重的并发症,也是,
14、也是最常见的死亡原因。最常见的死亡原因。(4 4)原发性肝癌)原发性肝癌 若肝脏进行性增大、肝表面若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块,持续性肝区疼痛、腹水出现肿块,持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等,增加且为血性及不明原因的发热等,应应怀疑怀疑并发原发性肝癌。并发原发性肝癌。肝病肝病“三部曲三部曲”:肝炎肝硬化肝癌 并发症并发症 (5 5)肝肾综合征)肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时,病人可有肝硬化合并顽固性腹水时,病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,但肾脏无明显器质性损害,血症和低尿钠,但肾脏无明显器质性损害,故又
15、称功能性肾衰竭。故又称功能性肾衰竭。(6 6)电解质和酸碱平衡紊乱)电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有低钠血症,与长期低钠饮食、常见的有低钠血症,与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关;低钾、低氯血长期利尿或大量放腹水有关;低钾、低氯血症与代谢性碱中毒,与摄入不足、呕吐、腹症与代谢性碱中毒,与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。并发症并发症尿常规尿常规代偿期代偿期正常正常 失代偿期失代偿期蛋白尿、血尿、管型尿蛋白尿、血尿、管型尿有黄疸有黄疸出现胆红素、尿胆原出现胆红素、尿胆原血常规血常规代偿期代偿期正常正常失代偿期失代偿期贫血贫血 脾功能亢进脾功能亢
16、进白细胞白细胞血小板血小板肝功能肝功能检查检查肝细胞受损肝细胞受损ALT白蛋白白蛋白球蛋白球蛋白免疫功能免疫功能检查检查血清血清IgG、IgA T淋巴细胞低于正常淋巴细胞低于正常出现抗核抗体等非特异性自身抗体出现抗核抗体等非特异性自身抗体病毒性肝炎者病毒标记物可阳性病毒性肝炎者病毒标记物可阳性实验室检查实验室检查腹水腹水v一般为漏出液一般为漏出液v并发细菌性腹膜炎时介于漏渗之间并发细菌性腹膜炎时介于漏渗之间,白细胞,白细胞v并发结核性腹膜炎时为渗出液并发结核性腹膜炎时为渗出液以淋巴细胞为主以淋巴细胞为主v腹水为血性时应怀疑癌变腹水为血性时应怀疑癌变影像学影像学检查检查钡餐钡餐X线:食管粘膜上有
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