第八版诊断学心脏检查课件.pptx

1、1概述n体位n患者多取卧位，医师多位于患者右侧。n也可坐位，必要时仍需多个体位进行反复检查比较。2第五节 心脏检查n一、视诊n二、触诊n三、叩诊n四、听诊3一、视诊n（一）胸廓畸形n（二）心尖搏动n（三）心前区搏动n视线要与胸廓同高度4（一）胸廓畸形n正常人胸廓前后径、横径应基本对称。n1.心前区隆起n胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起，见于右心室肥大（RV位于胸骨后，在LV右前面）。n胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。n2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形5左心室右心室不是并排排列，而是右心室在左心室右前上方。67胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起，

2、见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。8（二）心尖搏动n正常心尖搏动n形成机制：心尖搏动主要是由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击心前胸壁时相应部位而形成。n位置：位于第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cmn范围：搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm9（二）心尖搏动n1.心尖搏动移位n(1)生理性因素n仰卧时略向上移；n左侧卧位向左移n右侧卧位向右移n横位心：肥胖、小儿、妊娠，心尖搏动向上外移，可见第4肋间左锁骨中线外。n垂位心：瘦长体型，心脏垂位，心尖搏动向内下移，可达第6肋间。10（二）心尖搏动n1.心尖搏动移位n(2)病理性因素n心脏的因素（内因）n心脏以外的因素（外因

3、）1112 左心室增大左心室增大 心尖搏动左下移位心尖搏动左下移位右心室增大：右心室增大：心尖心尖搏动左搏动左上上移位移位1314（二）心尖搏动n2.心尖搏动强度与范围的变化n心尖搏动增强n运动、激动、发热、贫血、甲亢、左室肥大n心尖搏动减弱n扩心病、AMI、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、胸腔积液、气胸（心脏搏动减弱、心脏与前胸壁距离增加、肺的原因）15（二）心尖搏动n3.负性心尖搏动（心尖部胸壁搏动内陷）n粘连性心包炎n重度右心室肥大所致心脏顺钟转位，而使左心室向后移位。16（三）心前区搏动n1.胸骨左缘第3-4肋间搏动n右心室肥大n2.剑突下搏动n右室肥大：深吸气搏动增强、吸气时搏动冲击

4、指尖。n 腹主动脉搏动：深吸气搏动减弱，吸气时搏动冲击掌面。n消瘦者：搏动可能来自正常腹主动脉搏动或心脏垂位时的RV搏动。n3.心底部异常搏动n胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压n胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张17二、触诊n（一）心尖搏动与心前区搏动n（二）震颤n（三）心包摩擦感18二、触诊n触诊目的：证实视诊的正确性，发现震颤和摩擦感，与视诊同时进行、起互补效果。n方法：检查者先用右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼际），或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。1920（一）心尖搏动与心前区搏动n1.触诊可以确定心尖搏动的位置n

5、2.触诊还可以判断心尖或心前区的抬举样搏动。n心尖区抬举样搏动定义：心尖区徐缓的、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至S2开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左心室肥厚的体征。n胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右心室肥厚的可靠指征。n3.对视诊发现的心前区其他异常搏动也可用触诊进行确定。n4.对于复杂的心律失常，触诊结合听诊确定S1、S2、收缩期、舒张期。21（二）震颤（thrill）n概念：震颤是指用手触诊时手掌（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小振动，又称猫喘。n产生机制：与心杂音相同，是由于血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成的瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。22（二）震颤（t

6、hrill）n发现震颤后如何处理？n首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）n其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期、双期：连续性）n最后分析其临床意义。23心前区震颤的临床意义24（三）心包摩擦感n部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及n时相及特征：多呈收缩期、舒张期双相的粗糙磨擦感。n最明显部位：收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）n产生机制：急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，脏层与壁层新报摩擦产生的震动传导至胸壁所致。随着渗出液的增多，两层分离，磨擦感消失。25三、叩诊n目的:确定心界大小及其形状。n心浊音界n相对：心脏左右被肺脏遮盖的心脏界限。n绝对：不被肺脏遮

7、盖的心脏部分的纯心脏界限。n意义：n通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。n例外：早期RV肥大时，相对浊音界可能改变不多，而绝对浊音界则增大。n心包积液较多时，绝对与相对浊音界较为接近。26三、叩诊n(一)叩诊方法n(二)叩诊顺序n(三)正常心浊音界n(四)心浊音界各部的组成n(五)心浊音界改变及其临床意义27(一)叩诊方法n1.间接叩诊法n2.患者一般取平卧位n3.叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。右侧同样方法叩诊，但由于有肝脏的影响，叩击力量应重。28(二)叩诊顺序n由左到右，由外向内n左

8、侧：在心尖搏动外2-3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。n右侧：先叩出肝上界，然后在其上一肋间由外向内，逐个肋间向上叩诊，直至第2肋间。n对叩诊得到的浊音界逐一做出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。29(三)正常心浊音界n正常心脏浊音界自第2肋间向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。n右界几乎与胸骨右缘一致。30(五)心浊音界改变及其临床意义31左心室向左下扩大，心腰加深，心浊音界呈左心室向左下扩大，心腰加深，心浊音界呈靴型，称为主动脉型心脏靴型，称为主动脉型心脏aortic regurgitationvolume overload32左心房增大：胸骨左缘第左心房增大：胸骨

9、左缘第3肋间心界增大，心腰消失；左心房增大合并肺肋间心界增大，心腰消失；左心房增大合并肺动脉段扩大：第二、三肋间处扩大，心腰饱满及膨出，心浊音界呈梨型动脉段扩大：第二、三肋间处扩大，心腰饱满及膨出，心浊音界呈梨型心。常见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄心。常见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄33n胸骨右缘第1.2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动。见于升主动脉瘤n心包积液34四、听诊n听诊时，患者多取坐位或卧位。n二尖瓣狭窄，取左侧卧位n主动脉瓣关闭不全，取坐位且上半身前倾。n钟型体件轻放在胸前皮肤，适合听低音调声音，如二尖瓣舒张期隆隆样杂音；膜型体件需紧贴皮肤，能滤过部分低音调声音而适合听高音调声音，如主动

10、脉瓣舒张期叹气样杂音。35四、听诊n(一)心脏瓣膜听诊区n(二)听诊顺序n(三)听诊内容n1.心率n2.心律n3.心音n4.额外心音n5.杂音n6.心包摩檫音36(一)心脏瓣膜听诊区n定义：心脏各瓣膜开放与关闭时，所产生的声音传导至体表最易听清的部位。与解剖部位不完全一致。n二尖瓣区：心尖搏动最强点。n肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间n主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋问n主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间 n三尖瓣区：在胸骨体下端左缘，及胸骨左缘第4、5肋间37(二)听诊顺序n从心尖部开始，按逆时针顺序进行n心尖部 肺动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区38(三)听诊内容n1.心率n

11、2.心律n3.心音n4.心音的改变及其临床意义n6.额外心音n7.杂音n8.心包摩檫音391.心率n正常成人60-100bpm。老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，100bpm，婴幼儿150bpm。n心动过缓：A2，成年人P2=A2，老年人 P2 A2n第二心音增强n高血压时，主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力，振动大，A2亢进。n肺动脉压力增高，P2亢进。n第二心音减弱n低血压、主瓣、肺瓣狭窄时，循环阻力降低，瓣膜关闭无力。494.心音的改变及其临床意义n（1）心音强度改变n（2）心音性质改变n（3）心音分裂504.心音的改变及其临床意义n（2）心音性质改变n单音律：心肌严重病变时，S1失去原有性质

12、且明显减弱，S2 也减弱，二者及其相似。n钟摆律：大面积心肌梗死时，此时心率增快，收缩期和舒张期时限几乎相等，听诊类似钟摆声。514.心音的改变及其临床意义n（1）心音强度改变n（2）心音性质改变n（3）心音分裂524.心音的改变及其临床意义n（3）心音分裂n定义：二尖瓣关闭早于三尖瓣关闭0.02-0.03s，主动脉瓣早于肺动脉瓣0.03s，人耳不能分辨。当S1和S2的两个主要成分之间的间距延长时，听诊可闻及心音分裂的2个音。n1）第一心音分裂nCRBBB时电活动延迟、肺动脉高压时机械活动延迟，使得RV开始收缩的时间晚于LV，三尖瓣延迟关闭，S1的两个成分相距0.03s以上。534.心音的改变

13、及其临床意义n（3）心音分裂n2）第二心音分裂n生理分裂：吸气末时，由于右心回心血量增加，RV排血时间延迟，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣。n通常分裂：最常见，受呼吸影响nRV排血时间延长：MS伴肺动脉高压nLV射血时间缩短，使主动脉瓣关闭时间提前（如MR）544.心音的改变及其临床意义n（3）心音分裂n2）第二心音分裂n固定分裂：S2分裂不受呼吸影响，见于ASD，缺损的存在抵消了呼吸对血流的影响。n反常分裂：主瓣关闭迟于肺瓣关闭，吸气时分裂变窄，呼吸时变宽。见于CLBBB。55(三)听诊内容n1.心率n2.心律n3.心音n4.心音的改变及其临床意义n5.额外心音n6.杂音n7.心包摩檫音565

14、.额外心音extra cardiac soundn是指在第一、第二心音之外听到的附加心音，不同于心脏杂音。n多数为病理性。n大部分出现在第二心音之后，即舒张期，与原有的第一、第二心音构成三音律（triple rhythm），如奔马律、开瓣音、心包叩击音。n也可出现在第一心音之后即收缩期，如收缩期喷射音。n少数可出现2个附加音，构成四音律（quadruple rhythm）Extra-ordinary：extraordinary575.额外心音（舒张期4、收缩期2、人工2）n（1）舒张期额外心音n1）奔马律n2）开瓣音n3）心包叩击音n4）肿瘤扑落音n（2）收缩期额外心音n1）收缩早期喷射音（收

15、缩早期额外心音）n2）收缩中晚期喀喇音（收缩中晚期额外心音）n（3）医源性额外心音：人工瓣膜音；人工起搏音581）奔马律n概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律，在心率增快时，极似马奔跑时的蹄声故称奔马律。n临床意义：奔马律是心肌严重损害的体征。n种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚 期和重叠奔马律。n见于：急性心肌梗死，高心病、肥厚性心肌病。592）开瓣音n机制：在MS而瓣膜尚柔软时，舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的二尖瓣迅速开放后又突然停止，使瓣叶振动引起的拍击样声音。n听诊特点：音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心尖内侧较清

16、楚。OS_M.AVI603）心包叩击音n见于缩窄性心包炎，心包增厚，心室在舒张过程中，被迫停止，导致室壁振动。n在S2后约0.1s，较响的短促的额外心音，在胸骨左缘最易闻及。pericardial knock.avi614）肿瘤扑落音n产生机制：粘液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然紧张产生振动。n听诊特点：在心尖部及胸骨左缘3、4肋间最响，在S2后，较开瓣音出现晚，与开瓣音相似，但音调较低，不及开瓣音响，常随体位改变而变化。6263（2）收缩期额外心音n1）收缩早期喷射音（收缩早期额外心音：收缩早期喀喇音）n听诊特点：高调而清脆，紧接于S1后0.05-0.07s，在心底

17、部最清楚。肺动脉喷射音在肺动脉瓣区最响，见于肺动脉高压；主动脉喷射音在主动脉瓣区最响，见于高血压。n机制：动脉壁振动、半月瓣用力开启、瓣叶开启时突然受限产生的振动。64（2）收缩期额外心音n2）收缩中晚期喀喇音（收缩中晚期额外心音）n听诊特点：高调、短促、清脆，如关门落锁之Ka Ta声。出现在S1后n机制：多由二尖瓣在收缩中晚期脱入左房，瓣叶及其腱索的振动引起。n分期：S1后0.08s为收缩中期喀喇音；0.08s以上为收缩晚期喀喇音。65（3）医源性额外心音n1）人工瓣膜音n金属瓣n生物瓣n2）人工起搏音666.心脏杂音n定义：除心音、额外心音外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。n（1）杂音

18、产生的机制n（2）杂音的特性与听诊要点n（3）杂音的临床意义67（1）杂音产生的机制n正常血流呈层流。n异常：各种原因（如血流加速、异常通道、管径异常）使层流转变为湍流或漩涡而冲击 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之振动而在相应部位产生杂音。68（2）杂音的特性与听诊要点n1）最响部位和传导方向n2)心动周期中的时期n3）性质n4）强度与形态n5）体位、呼吸和运动对杂音的影响69（2）杂音的特性与听诊要点n1）最响部位和传导方向n最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。如心尖区最响提示二尖瓣病变。如在胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，考虑VSD。70（2

19、）杂音的特性与听诊要点n1）最响部位和传导方向n传导方向有一定规律nMR的杂音多向左腋下传导nAS的杂音向颈部传导，nMS的隆隆样杂音则局限于心尖部。n如何判断杂音的传导来源n原理：杂音传导得越远，则其声音将变得越弱，但性质保持不变。n可将听诊器从听诊1区逐渐移向2区，若杂音逐渐减弱，只在1区最响，则说明1区有病变，2区的杂音为传导而来的；若杂音先逐渐减弱，而移近2区时，杂音有增强且性质不同，应考虑2个部位具有病变。71（2）杂音的特性与听诊要点n2)心动周期中的时期n不同的时期n收缩期杂音(SM)：在收缩期出现n舒张期杂音(DM)：在舒张期出现n连续性杂音(CM)：从收缩持续到舒张期n同一时

20、期（收缩期、舒张期）不同时间n早期、中期、晚期、全期杂音n不同时期杂音的临床意义n舒张期杂音、连续性杂音均为器质性杂音n收缩期杂音可能器质性或功能性72（2）杂音的特性与听诊要点n3）性质n形容音调用柔和、粗糙；形容音色用：吹风样、隆隆样等。n心尖区隆隆样杂音：MSn心尖区粗糙的吹风样杂音：MRn心尖区柔和的吹风样杂音：功能性杂音n主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音：AR.73（2）杂音的特性与听诊要点n4）强度与形态nSM的强度用Levine 6级分级法。nDM的强度也参照Levine 6级分级法，也有人分为轻、中、重度三级的。n记录方法：6为分母，级别为分子。如响度为5级的记录为5/6级杂

21、音。74（2）杂音的特性与听诊要点n4）强度与形态75（2）杂音的特性与听诊要点n4）强度与形态n杂音形态：是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。7677（2）杂音的特性与听诊要点n5）体位、呼吸和运动对杂音的影响n体 位：n左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显n坐位前倾：可使AR的舒张期杂音更明显n仰卧位：可使MR、TR和PR的杂音更明显n从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心血量减少，可使MR、TR以及PS和PR的杂音减轻，但HOCM的杂音增强。78（2）杂音的特性与听诊要点n5）体位、呼吸和运动对杂音的影响n呼吸n深呼气时，回心血量增加和RV排血量增加，从而使与右

22、心相关的杂音增强，如TR、TS、PR、PS。nValsalva动作时，回心血量减少，杂音一般都减轻，但HOCM增强。79Valsalva动作n深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作。n呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。因其由意大利解剖学家Antonio Maria Valsalva于1704年提出而命名。Valsalva ManeuverDefinitionThe Valsalva maneuver is performed by attempting to forcibly exhale while keeping the

23、mouth and nose closed.It is used as a diagnostic tool to evaluate the condition of the heart and is sometimes done as a treatment to correct abnormal heart rhythms or relieve chest pain.80（2）杂音的特性与听诊要点n5）体位、呼吸和运动对杂音的影响n运动：使心率加快，心搏增强，也使杂音增强。81（3）杂音的临床意义n有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音。n分类：n根据有无器质性病变：n器质性杂音、功能性杂

24、音n根据临床意义：n病理性杂音、生理性杂音8283（3）杂音的临床意义n1）收缩期杂音n二尖瓣区二尖瓣区n功能性：n常见于发热、轻中度贫血、甲亢等。性质柔和、吹风样、强度1-2/6级、时限短、较局限。n具有心脏病理意义的功能性杂音见于LV增大引起的二尖瓣相对关闭不全。n器质性：n见于二尖瓣关闭不全，性质粗糙、吹风样、高调、强度3/6级、持续时间长、可占全收缩期、并向左腋下传导。84（3）杂音的临床意义n1）收缩期杂音n主动脉瓣区主动脉瓣区n功能性：见于升主动脉扩张。杂音性质柔和，常有A2亢进n器质性：见于主动脉瓣狭窄。杂音呈典型的喷射样收缩中期杂音，响亮而粗糙、递增递减型，向颈部传导，常伴有震

25、颤，且A2减弱。85（3）杂音的临床意义n1）收缩期杂音n肺动脉瓣区肺动脉瓣区n功能性：n生理性杂音多见于青少年及儿童，特点：柔和、吹风样、强度1-2/6级，时限短；n病理下的功能性杂音，如肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄，听诊特点与生理性类似，但较响，见于MS。n器质性：见于PS，杂音呈典型的收缩中期杂音，喷射性、粗糙、强度3/6级，常伴有震颤及P2减弱。86（3）杂音的临床意义n1）收缩期杂音n三尖瓣区三尖瓣区n功能性：多见于右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全。特点：吹风样、柔和、吸气时增强，3/6级以下，心腔缩小时减弱。n器质性：极少见87（3）杂音的临床意义n1）收缩期杂音n其他部位其他

26、部位n36级以上 伴有震颤者，见于室间隔缺损、室间隔穿孔88（3）杂音的临床意义n2）舒张期杂音n二尖瓣区：n功能性：主要见于中重度AR，导致LV舒张期容量负荷过高，使二尖瓣处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生的杂音，称为Austin Flint杂音。n器质性：风湿性MS。特点：心尖部S1亢进，局限于心尖区的舒张中晚期低调、隆隆样、递增性杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴有震颤。8990（3）杂音的临床意义n2）舒张期杂音n主动脉瓣区n功能性：无n器质性：见于AR。特点：舒张早期开始的递减型柔和叹气样，常向胸骨左缘及心尖传导，于第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。91（3）杂音的临床意义n2）舒张期杂音n肺动脉区n功能性：多由于肺动脉扩张所导致相对性关闭不全所致的功能性杂音。特点：柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并P2亢进，称为Graham Steell杂音。常见于MS伴明显肺动脉高压。n器质性：器质性病变引起的极少。92（3）杂音的临床意义n2）舒张期杂音n 三尖瓣区n局限于胸骨左缘第4/5肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强，见于TS，极少见。93（3）杂音的临床意义n2）连续性杂音n常见于PDA。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，特点：粗糙、响亮类似机器转动样，持续整个收缩期和舒张期，不中断，掩盖S2，伴有震颤。94THE END