第三节心力衰竭课件1.ppt
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- 三节 心力衰竭 课件
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1、第三节心力衰竭优选第三节心力衰竭什么是心力衰竭?心力衰竭(心力衰竭(heart failure)是指是指各种心脏结构或功能性异常导致各种心脏结构或功能性异常导致心室充盈及(或)射血能力低下心室充盈及(或)射血能力低下而引起的一组临床综合征,是心而引起的一组临床综合征,是心脏疾病的终末阶段。脏疾病的终末阶段。分类 发展速度慢性心衰、急性心衰发展速度慢性心衰、急性心衰 发生部位左心衰、右心衰、全心衰发生部位左心衰、右心衰、全心衰 性质收缩性心衰、舒张性心衰性质收缩性心衰、舒张性心衰 一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 (Chronic Heart Failure)病例导入病例导入 病人,女,病人,女
2、,3939岁,有风湿性心脏病岁,有风湿性心脏病6 6年,活动后心年,活动后心悸、气促悸、气促3 3年。不能平卧、水肿、尿少一周,现安年。不能平卧、水肿、尿少一周,现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检T37T37,P110P110次次/分,分,R24R24次次/分,分,BP110/70mmHgBP110/70mmHg,紫,紫绀、颈静脉怒张,两肺底可闻及湿啰音,并随体位绀、颈静脉怒张,两肺底可闻及湿啰音,并随体位改变,心界向两侧扩大,肝肋下改变,心界向两侧扩大,肝肋下3cm3cm。初步诊断风湿性心脏病、慢性全心衰竭。初步诊断风湿性心脏病、慢性全心衰竭。病例导入病例导
3、入结合上述病例请思考该病人结合上述病例请思考该病人1.1.有哪些症状及阳性体征?有哪些症状及阳性体征?2.2.为什么诊断为慢性全心衰竭?为什么诊断为慢性全心衰竭?3.3.心功能怎么分级?心功能怎么分级?4.4.该病人心衰可能的病因是什么?该病人心衰可能的病因是什么?基本病因基本病因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害缺血性心肌损害冠心病(缺血性心肌损害冠心病(CHDCHD)心肌炎和心肌病病毒性心肌炎、扩张性心肌心肌炎和心肌病病毒性心肌炎、扩张性心肌病等。病等。心肌代谢障碍糖尿病心肌病、心肌代谢障碍糖尿病心肌病、VB1VB1缺乏缺乏基本病因基本病因二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1.1.压力负荷
4、(后负荷)过重是指心脏收缩压力负荷(后负荷)过重是指心脏收缩射血的阻力,以心室肌肥厚为主。射血的阻力,以心室肌肥厚为主。如左室负荷过重高血压、主如左室负荷过重高血压、主A A瓣狭窄瓣狭窄 右室负荷过重肺右室负荷过重肺A A高压、肺高压、肺A A瓣狭窄瓣狭窄2.2.容量负荷(前负荷)过重是指心脏舒张容量负荷(前负荷)过重是指心脏舒张承受的容量,以心室腔扩大为主。承受的容量,以心室腔扩大为主。如心脏瓣膜关闭不全、房或室间隔缺损如心脏瓣膜关闭不全、房或室间隔缺损b唯一可充分控制液体潴留并治疗心衰;代偿作用思考最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰?肝大、肝功能损害、黄疸和腹水;用强心利尿剂注意观察疗效及
5、有无不良反应,有无洋地黄中毒现象及电解质紊乱。6min步行距离150m 重度心功能不全;轻微活动即出现上述症状。咳嗽、咯粉红色的泡沫痰。吗啡镇静、扩张动脉、静脉b电生理作用抑制心脏的传导作用,尤其是窦房结。0204气体交换受损与肺淤血有关。二、心肌肥厚(增加心脏后负荷)X线检查左心衰竭时,可见左心室增大。皮肤护理保持床单位整洁、干燥,减少刺激。诱因一、感染呼吸道感染最常见;一、感染呼吸道感染最常见;机制机制1.1.感染时伴发热,发热可引起交感神经兴奋感染时伴发热,发热可引起交感神经兴奋,外周血管收缩,心脏负荷增加。,外周血管收缩,心脏负荷增加。2.2.感染可引起心率加快,心肌耗氧量增加,感染可
6、引起心率加快,心肌耗氧量增加,心脏舒张充盈时间缩短,心肌血供减少,心脏舒张充盈时间缩短,心肌血供减少,加重心肌氧的供需失调。感染时病原微生加重心肌氧的供需失调。感染时病原微生物释放的毒素直接损害心肌,抑制心肌收物释放的毒素直接损害心肌,抑制心肌收缩力。缩力。3.3.呼吸道感染可直接引起气管及支气管收缩呼吸道感染可直接引起气管及支气管收缩和痉挛,影响气管的通气和气体交换,肺和痉挛,影响气管的通气和气体交换,肺血管收缩,加重右心负荷。血管收缩,加重右心负荷。诱诱 因因二、心律失常各种快速及缓慢型心律失常。二、心律失常各种快速及缓慢型心律失常。三、生理或心理压力过大劳累过度、妊娠和分三、生理或心理压
7、力过大劳累过度、妊娠和分娩、情绪激动;娩、情绪激动;四、血容量增加如输液过快过多;四、血容量增加如输液过快过多;五、其他治疗不当,原有心脏病加重、合并甲五、其他治疗不当,原有心脏病加重、合并甲亢或贫血、失血等。亢或贫血、失血等。病理生理病理生理各种病因心肌收缩力下降心脏负担增加心肌肥厚心脏扩大N内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式心功能失代偿代偿机制代偿机制 一、一、FrankStarling FrankStarling机制(增加心脏机制(增加心脏前负荷)前负荷)当回心血量增多,当回心血量增多,左心室舒张期末压(左心室舒张期末压(LVEDP)LVEDP),心,心肌纤维长度肌纤维长度 ,心
8、排量,心排量。但有一定限度,当但有一定限度,当LVEDPLVEDP达达18mmHg18mmHg时,时,CICI不再增加。不再增加。每种代偿机制均为“双刃剑”FrankStarlingFrankStarling机制机制 特点心脏自身调节,速度快,神经激特点心脏自身调节,速度快,神经激素参与后强度素参与后强度、时间、时间。不利心脏扩张、室壁张力增高、氧耗不利心脏扩张、室壁张力增高、氧耗,激活神经激素,充盈压的显著增,激活神经激素,充盈压的显著增加进而周围组织充血。加进而周围组织充血。遵医嘱使用抗心衰、抗感染药物。b电生理作用抑制心脏的传导作用,尤其是窦房结。动脉血气分析动脉氧分压降低。神经系统表现
9、头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄绿视等。使用利尿剂的护理用药注意事项,不良反应的观察美国纽约心脏病协会(NYHA)1928C期器质性心脏病,既往或目前有心力衰竭症状。开始(min)高峰(h)夜间阵发性呼吸困难典型表现压力负荷(后负荷)过重是指心脏收缩射血的阻力,以心室肌肥厚为主。影像学检查双肺门可见蝶形大片云雾阴影。氨茶碱强心、利尿、平喘,降低肺动脉压07515植入三腔起搏装置,以同步化方式刺激右室和左室,可缓解症状,提高生活质量,显著降低患者病死率。容量负荷(前负荷)过重是指心脏舒张承受的容量,以心室腔扩大为主。(Chronic Heart Failure)D期 需要特殊干预治疗的难治性心力衰
10、竭。有哪些症状及阳性体征?因右心衰,右心排血量减少,肺淤血的表现减轻。代偿机制代偿机制二、心肌肥厚二、心肌肥厚 (增加心脏后负荷)(增加心脏后负荷)后负荷增加,代偿性心肌肥厚,心肌后负荷增加,代偿性心肌肥厚,心肌C C增增大,心肌收缩力大,心肌收缩力,心排血量,心排血量,长期失代,长期失代偿,能量相对不足,心肌顺应性偿,能量相对不足,心肌顺应性,LVEDP LVEDP,导致左心衰。,导致左心衰。心肌肥厚机制心肌肥厚机制 心肌肥厚特点持久。心肌肥厚特点持久。不利顺应性降低、充盈压增加,心肌能耗增加。不利顺应性降低、充盈压增加,心肌能耗增加。每种代偿机制均为“双刃剑”代偿机制代偿机制三、神经体液代
11、偿机制三、神经体液代偿机制1.1.交感神经兴奋性增强当心衰时,去甲肾交感神经兴奋性增强当心衰时,去甲肾上腺素水平升高。上腺素水平升高。去甲肾上腺素去甲肾上腺素 刺激刺激1 1肾上腺素肾上腺素受体受体心肌收缩、心肌收缩、HR HR 提高心排量提高心排量心肌耗氧心肌耗氧 去甲肾上腺素对心肌直接有毒性,可去甲肾上腺素对心肌直接有毒性,可使心肌细胞凋亡。使心肌细胞凋亡。交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 代偿作用代偿作用 不利作用不利作用 1.增强心肌收缩力增强心肌收缩力2.提高心率提高心率 3.提高心排血量提高心排血量 1.周围血管收缩,增加周围血管收缩,增加心脏后负荷心脏后负荷2.心肌耗氧量增加
12、心肌耗氧量增加 3.对心肌细胞的毒性作用对心肌细胞的毒性作用 神经体液代偿机制神经体液代偿机制2 2、肾素血管紧张素醛固酮系统激活、肾素血管紧张素醛固酮系统激活 心排血量降低,肾血流量减少,使心排血量降低,肾血流量减少,使RAASRAAS被被激活。激活。利心肌收缩加强,调节血液的再分配,保证利心肌收缩加强,调节血液的再分配,保证重要器官的血供。重要器官的血供。弊水、钠潴留,增加心脏前负荷。弊水、钠潴留,增加心脏前负荷。体液因子的改变体液因子的改变1.1.心钠肽和脑钠肽减少扩血管、排钠利心钠肽和脑钠肽减少扩血管、排钠利尿作用,心衰时,降解快,生理效应尿作用,心衰时,降解快,生理效应减弱。二者增高
13、程度与心衰的严重程减弱。二者增高程度与心衰的严重程度成正比。度成正比。2.2.精氨酸加压素分泌精氨酸加压素分泌 缩血管、抗利尿、缩血管、抗利尿、增加血容量,长期作用发生心衰。增加血容量,长期作用发生心衰。3.3.内皮素水平内皮素水平 由血管内皮释放,有很强由血管内皮释放,有很强的收缩血管作用,参与心脏、血管的的收缩血管作用,参与心脏、血管的重塑过程。长期可使肺血管阻力升高重塑过程。长期可使肺血管阻力升高,导致细胞肥大增生。,导致细胞肥大增生。心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构1.1.心肌损害原发性心肌损害和心心肌损害原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损,脏负荷过重使心脏功能受损,导致心
14、室扩大或心室肥厚。导致心室扩大或心室肥厚。2.2.心室重构在心腔扩大、心肌肥心室重构在心腔扩大、心肌肥厚时,心肌细胞、胞外基质、厚时,心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等发生相应变化的胶原纤维网等发生相应变化的过程,导致心室重构。过程,导致心室重构。临床表现临床表现左心衰竭左心衰竭1.1.肺循环淤血肺循环淤血2.2.心排血量降低心排血量降低常用洋地黄类药物临床应用使用利尿剂的护理用药注意事项,不良反应的观察压力负荷(后负荷)过重是指心脏收缩射血的阻力,以心室肌肥厚为主。心排血量降低,肾血流量减少,使RAAS被激活。C期器质性心脏病,既往或目前有心力衰竭症状。治疗要点五、室性心律失常与猝死的预防思考
15、最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰?治疗要点三、运动锻炼1.思考最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰?消化道症状食欲不振,恶心、呕吐AHF的临床严重度常用killip分级常用药物卡托普利、贝那普利(洛汀新)、培哚普利(雅施达)、氯沙坦(科素亚)、坎地沙坦。开始(min)高峰(h)受体阻滞剂心动过缓、低血压、心功能恶化。FrankStarling机制利尿剂抑制钠和水的重吸收,排出体内过多水分,减轻或消除水肿,减轻心脏容量负荷。饮食应低盐饮食(含钠食品发酵面食、腌制品、海产品、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等)病人主动配合治疗,自护能力增强。(2)二级心功能每日摄入钠盐应在3g以内。缺血性心肌损害冠心病
16、(CHD)症症 状状 1.呼吸困难 症状劳力性呼吸困难早期症状夜间阵发性呼吸困难典型表现端坐呼吸反映心衰程度急性肺水肿 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.疲劳、乏力、头晕、心悸 4.少尿及肾功能损害症状体征体征 除原有心脏病体征,常有心浊音界扩大,心率除原有心脏病体征,常有心浊音界扩大,心率增快,心尖区舒张期奔马律;两肺底可闻湿啰增快,心尖区舒张期奔马律;两肺底可闻湿啰音和音和/或哮鸣音。或哮鸣音。右心衰竭右心衰竭以体静脉循环衰竭为主。以体静脉循环衰竭为主。症状症状消化道症状食欲减退、恶心消化道症状食欲减退、恶心呕吐、上腹疼痛或黄疸。呕吐、上腹疼痛或黄疸。劳力性呼吸困难。劳力性呼吸困难。体重增加、少尿
17、。体重增加、少尿。体征体征 心源性水肿心源性水肿;颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性;颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性;肝大、肝功能损害、黄疸和腹水;肝大、肝功能损害、黄疸和腹水;胸腔积液、心包积液;胸腔积液、心包积液;右心室增大。右心室增大。全心衰竭全心衰竭 左、右心衰竭的表现同时存在。左、右心衰竭的表现同时存在。因右心衰,右心排血量减少,肺淤血因右心衰,右心排血量减少,肺淤血的表现减轻。的表现减轻。心功能评估(分级)心功能评估(分级)&美国纽约心脏病协会(美国纽约心脏病协会(NYHANYHA)19281928&级患者有心脏病,但日常活动量不受级患者有心脏病,但日常活动量不受限制不引起疲乏、心悸、
18、呼吸困难或心限制不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛症状。绞痛症状。&级心脏病患者体力活动轻度受限,休级心脏病患者体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,但日常活动另即引起息时无自觉症状,但日常活动另即引起上述症状。上述症状。&级心脏病患者体力活动明显受限,休级心脏病患者体力活动明显受限,休息时无症状,低于日常活动量即引起上息时无症状,低于日常活动量即引起上述症状。述症状。&级心脏病患者体力活动重度受限不能级心脏病患者体力活动重度受限不能从事任何体力活动。休息时也有心力衰从事任何体力活动。休息时也有心力衰竭症状,体力活动后加剧。竭症状,体力活动后加剧。&心功能评估(分期)心功能评估(分期)美国心脏病
19、学院及美国心脏病学会(ACC/AHA)2005A期心力衰竭高危期,无器质性心脏病或心力衰竭症状。B期已有器质性心脏病变,如左室肥厚,但无心力衰竭症状。C期器质性心脏病,既往或目前有心力衰竭症状。D期 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。6分钟步行实验分钟步行实验 用以评定慢性心衰患者的运动耐力6min步行距离150m 重度心功能不全;6min步行距离150425m 中度心功能不全;6min步行距离426550m 轻度心功能不全。实验室及其他检查实验室及其他检查1.1.血液检查血气分析、血液检查血气分析、BNPBNP、血常规、电解质、肾功、血常规、电解质、肾功等。等。2.X2.X线检查左心衰竭时,
20、可见左心室增大。由于肺淤线检查左心衰竭时,可见左心室增大。由于肺淤血可见肺纹理增粗,肺门阴影增大,肺水肿者肺门血可见肺纹理增粗,肺门阴影增大,肺水肿者肺门呈蝴蝶状。右心衰竭可见右心室增大、肺动脉段膨呈蝴蝶状。右心衰竭可见右心室增大、肺动脉段膨出,有时伴胸腔积液表现。出,有时伴胸腔积液表现。3.3.超声心动图可测定左室的收缩、舒张超声心动图可测定左室的收缩、舒张功能左室射血分数(功能左室射血分数(LVEFLVEF)等。)等。4.4.放射性核素与磁共振显像(放射性核素与磁共振显像(MRI)MRI)5.5.心肺吸氧运动试验心肺吸氧运动试验5.5.创伤性血流动力学检查创伤性血流动力学检查诊断要点诊断要
21、点 原有心脏病的体征,如心脏增大。原有心脏病的体征,如心脏增大。肺淤血的症状和体征。肺淤血的症状和体征。外周体循环淤血的症状和体征。外周体循环淤血的症状和体征。辅助检查指标,如辅助检查指标,如BNPBNP等。等。治疗与护理治疗与护理目标目标1.1.提高运动耐量,改善生活质量;提高运动耐量,改善生活质量;2.2.防止心肌损害进一步加重;防止心肌损害进一步加重;3.3.降低死亡率。降低死亡率。原则原则1.1.病因治疗。病因治疗。2.2.调节心衰的代偿机制,防止神经内分调节心衰的代偿机制,防止神经内分泌系统的过度激发。泌系统的过度激发。治疗要点治疗要点一、病因治疗一、病因治疗1.1.基本病因的治疗基
22、本病因的治疗a.a.控制血压;控制血压;b.b.改善心肌缺血;改善心肌缺血;c.c.慢性慢性瓣膜病换瓣手术;瓣膜病换瓣手术;d.d.先心病介入或手术先心病介入或手术治疗。治疗。治疗要点治疗要点二、药物治疗二、药物治疗1.1.利尿剂利尿剂2.ACEI 2.ACEI 3.3.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂4.4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂5.5.受体阻滞受体阻滞6.6.洋地黄制剂洋地黄制剂7.7.非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物药物治疗药物治疗1.利尿剂抑制钠和水的重吸收,排出体内过多水分,减轻或消除水肿,减轻心脏容量负荷。特点a改善心衰症状最迅速,心衰治疗最常用药;b
23、唯一可充分控制液体潴留并治疗心衰;c不应当单独应用;d正确使用是成功应用其他药物的关键因素。利尿剂适应症利尿剂适应症a a有液体潴留的所有心衰患者;有液体潴留的所有心衰患者;b b既往有液体潴留者;既往有液体潴留者;c c长期维持;长期维持;d d水肿消失后以最小剂量无限期使用。水肿消失后以最小剂量无限期使用。利尿剂种类利尿剂种类排钾利尿剂呋塞米排钾利尿剂呋塞米 氢氯噻嗪氢氯噻嗪保钾利尿剂安体舒通保钾利尿剂安体舒通 药物治疗药物治疗2.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)卡托普利、依拉普利、坎地沙坦等 主要作用延缓心肌重构,维护心肌功能,降低死亡危险度。常用药物卡
24、托普利、贝那普利(洛汀新)、培哚普利(雅施达)、氯沙坦(科素亚)、坎地沙坦。3.醛固酮受体拮抗剂 小剂量的螺内酯具有阻断醛固酮效应,可抑制心血管重构,改善慢性心力衰竭的预后。药物治疗药物治疗4.4.受体阻滞剂受体阻滞剂 显著降低总死亡率、猝死、心力衰竭显著降低总死亡率、猝死、心力衰竭恶化所致死亡和因心力衰竭住院率。恶化所致死亡和因心力衰竭住院率。常用药物美托洛尔、卡维地洛等。常用药物美托洛尔、卡维地洛等。5.5.洋地黄类药物洋地黄类药物 主要作用增强心肌收缩力,提高心排血主要作用增强心肌收缩力,提高心排血量。量。机制机制a a抑制心肌细胞钠钾抑制心肌细胞钠钾ATPATP酶,升高细胞内酶,升高细
25、胞内CaCa浓度,增加心肌收缩力。浓度,增加心肌收缩力。b b电生理作用抑制心脏的传导作用,尤其电生理作用抑制心脏的传导作用,尤其是窦房结。是窦房结。c c迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用洋地黄制剂毛花苷丙原有心脏病的体征,如心脏增大。发生部位左心衰、右心衰、全心衰开始(min)高峰(h)缺血性心肌损害冠心病(CHD)限制活动,增加卧床休息时间四、血容量增加如输液过快过多;水肿、颈静脉怒张、肝大,符合右心衰诊断;容量负荷(前负荷)过重是指心脏舒张承受的容量,以心室腔扩大为主。压力负荷(后负荷)过重是指心脏收缩射血的阻力,以心室肌肥厚为主。治疗要点三、运动锻炼入量控制,减少输液量,一般不超过50
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