第三章休克病人护理课件.ppt

1、1/22/20231一、休克的定义一、休克的定义 第三章第三章 休克病人的护理休克病人的护理五、处理原则五、处理原则一、病因和分类一、病因和分类 二、病理生理二、病理生理 三、临床表现三、临床表现 四、辅助检查四、辅助检查六、护理六、护理七、案例分析七、案例分析休克（休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。激反应。1/

2、22/20232一、病因和分类一、病因和分类（一）按导致休克的原因分（一）按导致休克的原因分（二）按休克发生的始动因素分（二）按休克发生的始动因素分（三）按休克时血流动力学特点分（三）按休克时血流动力学特点分请点击要学请点击要学习的内容习的内容1/22/202331.低血容量性休克（低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock）2.感染性休克感染性休克（septic shock）3.心源性休克心源性休克（cardiogenic shock）4.神经源性休克神经源性休克（neurogenic shock）5.过敏性休克过敏性休克（anaphylactic shock）常因

3、大量出血或体液丧常因大量出血或体液丧失所致。如大血管破裂、肝失所致。如大血管破裂、肝脾破裂、骨折出血、大手术脾破裂、骨折出血、大手术出血大面积烧伤、严重脱水出血大面积烧伤、严重脱水等。等。根据导致低血容量的原根据导致低血容量的原因不同，常用失血性休克、因不同，常用失血性休克、失液性休克、创伤性休克等失液性休克、创伤性休克等作具体表述。作具体表述。主要由于细菌感染及毒主要由于细菌感染及毒素作用造成。常继发于以释素作用造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性胆管炎、绞炎、急性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系感

4、染及窄性肠梗阻、泌尿系感染及脓毒症等，又称内毒素休克。脓毒症等，又称内毒素休克。主要心功能不全引起。主要心功能不全引起。常见于大面积心肌梗死、急常见于大面积心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。性心肌炎、心包填塞等。常由剧烈疼痛、脊髓损常由剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等伤、麻醉平面过高或创伤等引起。引起。常由接触、进食或注射常由接触、进食或注射某些致敏物质引起。常见的某些致敏物质引起。常见的致敏物质有油漆、花粉、药致敏物质有油漆、花粉、药物（如青霉素）、血清制剂物（如青霉素）、血清制剂、异体蛋白等。、异体蛋白等。（一）按导致休克的原因分（一）按导致休克的原因分1/22/202341.低血

5、容量性休克低血容量性休克（oliguric shock）2.心外阻塞性休克心外阻塞性休克（extracardiac obstructive shock）3.心源性休克心源性休克（cardiaic shock）4.分布性休克分布性休克（distributive shock）始动因素是血容量减少。始动因素是血容量减少。常见原因大量失血、大面常见原因大量失血、大面积烧伤、大量出汗、严重腹积烧伤、大量出汗、严重腹泻或呕吐、内脏破裂或穿孔泻或呕吐、内脏破裂或穿孔等。等。始动因素是心外阻塞性始动因素是心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加。疾病引起的心脏后负荷增加。如缩窄性心包炎、心包填塞、如缩窄性心包炎、心

6、包填塞、肺动脉高压等。肺动脉高压等。始动因素是心功能不全始动因素是心功能不全引起的心输出量急剧减少。引起的心输出量急剧减少。如大面积（梗死范围超如大面积（梗死范围超过左心室体积的过左心室体积的40%）的心）的心肌梗死、严重的心肌病变肌梗死、严重的心肌病变（如心肌炎）及严重的（如心肌炎）及严重的心律失常（如心动过速）心律失常（如心动过速）等。等。始动因素是外周微小血始动因素是外周微小血管扩张。病人血容量和心泵管扩张。病人血容量和心泵功能可能正常，但由于广泛功能可能正常，但由于广泛的小血管扩张和血管床扩大，的小血管扩张和血管床扩大，大量血液淤积在外周血管大量血液淤积在外周血管中而使回心血量减少。感

7、染、中而使回心血量减少。感染、过敏、中毒、脑脊髓损伤和过敏、中毒、脑脊髓损伤和剧烈疼痛导致的休克属此类。剧烈疼痛导致的休克属此类。（二）按休克发生的始动环节分（二）按休克发生的始动环节分1/22/202351.低排高阻型休克低排高阻型休克2.高排低阻型休克高排低阻型休克又称低动力型休克又称低动力型休克（hypodynamic shock）。）。其血液动力学特点是外周血其血液动力学特点是外周血管收缩致外周血管阻力增高，管收缩致外周血管阻力增高，心输出量减少。由于皮肤血心输出量减少。由于皮肤血管收缩、血流量减少，使皮管收缩、血流量减少，使皮肤温度降低，故又称冷休克肤温度降低，故又称冷休克（cold

8、 shock）。低血容量）。低血容量休克、心源性休克、大多数休克、心源性休克、大多数革兰阴性杆菌感染性休克均革兰阴性杆菌感染性休克均属于这一类。属于这一类。又称高动力型休克又称高动力型休克（hyperdynamic shock）。）。其血流动力学特点是外周血其血流动力学特点是外周血管扩张致外周阻力降低，心管扩张致外周阻力降低，心输出量正常或增加。由于皮输出量正常或增加。由于皮肤血管扩张、血流量增多，肤血管扩张、血流量增多，使皮肤温度升高，故又称暖使皮肤温度升高，故又称暖休克（休克（warm shock）。部）。部分革兰阳性杆菌感染性休分革兰阳性杆菌感染性休克属于此类。克属于此类。（三）按休克血

9、流动力学特点分（三）按休克血流动力学特点分1/22/20236（一）微循环障碍（一）微循环障碍（二）代谢改变（二）代谢改变（三）内脏器官继发性损害（三）内脏器官继发性损害二、病理生理二、病理生理1/22/202371.微循环收缩期微循环收缩期 微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环，是微循环是微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液循环，是循环系统中最基层的结构和功能单位。循环系统中最基层的结构和功能单位。典型的微循环由微动脉、典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动动-静脉吻合支和微静脉等部分组成。

10、静脉吻合支和微静脉等部分组成。人体每个器官，每个组人体每个器官，每个组织细胞均要由微循环提供氧气、养料，传递能量，交流信息，织细胞均要由微循环提供氧气、养料，传递能量，交流信息，排除二氧化碳及代谢废物。排除二氧化碳及代谢废物。正常微循环正常微循环2.微循环扩张期微循环扩张期3.微循环衰竭期微循环衰竭期（一）微循环障碍（一）微循环障碍1/22/20238 1.葡萄糖以无氧酵解供能，葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；钠生成减少；钠-钾泵功能失钾泵功能失常，细胞外液减少，细胞肿胀、变性和坏死。常，细胞外液减少，细胞肿胀、变性和坏死。2.胰高血糖素生成增多，高血糖；胰高血糖素生成增多，高血糖；3.

11、抗利尿激素和醛固酮分泌增多；抗利尿激素和醛固酮分泌增多；4.代谢性酸中毒、氮质血症；代谢性酸中毒、氮质血症；5.细胞的损伤（细胞膜、线粒体、溶酶体的变化），细胞细胞的损伤（细胞膜、线粒体、溶酶体的变化），细胞器破坏释放细胞自溶和组织损伤的水解酶分解组织蛋白产生多器破坏释放细胞自溶和组织损伤的水解酶分解组织蛋白产生多种活性肽，加重休克。种活性肽，加重休克。6.细胞凋亡。细胞凋亡。（二）代谢障碍（二）代谢障碍1/22/20239（一）休克前期（一）休克前期（二）休克期（二）休克期（三）休克晚期（三）休克晚期（四）感染性休克（四）感染性休克的临床特点的临床特点三、临床表现三、临床表现1/22/202

12、310 机体失血量低于机体失血量低于20%。精神紧张，。精神紧张，烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快，但不超过脉搏增快，但不超过100次次/分，呼吸分，呼吸增快，收缩压变化不大，但脉压小于增快，收缩压变化不大，但脉压小于30mmHg；尿量正常或少于；尿量正常或少于2530ml/h。此期若能及时补充血容量，。此期若能及时补充血容量，病情可较快好转。归纳病情可较快好转。归纳三、临床表现三、临床表现（一）休克前期（一）休克前期（二）休克期（二）休克期（三）休克晚期（三）休克晚期（四）感染性休克（四）感染性休克的临床特点的临床特点1/22/202311（一）休克前期的

13、表现（一）休克前期的表现休克前期休克前期交感肾上腺系统兴奋性交感肾上腺系统兴奋性出冷汗出冷汗汗汗 腺腺分泌分泌脉搏细速脉搏细速血压正常血压正常脉压减少脉压减少 心率心率心收缩力心收缩力外周阻力外周阻力烦燥不安烦燥不安神志清楚神志清楚血液重分布血液重分布 CNS兴奋兴奋脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷皮肤血管皮肤血管收缩缺血收缩缺血腹腔内脏腹腔内脏血管收缩血管收缩尿量尿量1/22/202312 机体失血量达机体失血量达20%40%。表情。表情淡漠、反应迟钝；皮肤粘膜发绀或花淡漠、反应迟钝；皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷；脉搏细速（超过斑、四肢冰冷；脉搏细速（超过120次次/分），呼吸浅促，血压进行

14、性下降；分），呼吸浅促，血压进行性下降；尿量减少；浅静脉萎陷、毛细血管充尿量减少；浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；出现代谢性酸中毒症状。盈时间延长；出现代谢性酸中毒症状。此期病情严重，但如能及时抢救，仍此期病情严重，但如能及时抢救，仍能好转。归纳能好转。归纳三、临床表现三、临床表现（一）休克前期（一）休克前期（二）休克期（二）休克期（三）休克晚期（三）休克晚期（四）感染性休克（四）感染性休克的临床特点的临床特点1/22/202313三、临床表现三、临床表现（一）休克前期（一）休克前期（二）休克期（二）休克期（三）休克晚期（三）休克晚期（四）感染性休克（四）感染性休克的临床特点的临床特点 机体

15、失血量超过机体失血量超过40%。意识模糊。意识模糊或昏迷；全身皮肤、粘膜明显发绀，或昏迷；全身皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发规则、体温不升；无尿；并发DIC者者可有出血表现。若出现进行性呼吸困可有出血表现。若出现进行性呼吸困难、烦躁、常规给氧治疗症状不能改难、烦躁、常规给氧治疗症状不能改善，提示并发急性呼吸窘迫综合征。善，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人多并发多系统器官功能衰竭此期病人多并发多系统器官功能衰竭而死亡。图片而死亡。图片1/22/202

16、314（三）休克晚期表现（三）休克晚期表现 病人，病人，64岁，因肝癌接受手岁，因肝癌接受手术治疗，术中出血较多，病人出术治疗，术中出血较多，病人出现休克，经输血、输液好转。术现休克，经输血、输液好转。术后后3小时，引流管引出较多血液，小时，引流管引出较多血液，切口敷料渗血，再度陷于休克。切口敷料渗血，再度陷于休克。病人处于昏迷状态、血压测病人处于昏迷状态、血压测不到、无尿、脉搏极其微弱，生不到、无尿、脉搏极其微弱，生命危在旦夕。命危在旦夕。1/22/202315 低动力型表现为冷休克，病低动力型表现为冷休克，病人体温降低、烦躁不安、神志淡漠人体温降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、皮肤

17、湿冷且发或嗜睡、面色苍白、皮肤湿冷且发绀呈花斑样、脉搏细速、血压降低、绀呈花斑样、脉搏细速、血压降低、脉压缩小、尿量骤减。脉压缩小、尿量骤减。高动力型表高动力型表现为暖休克，病人神志清楚、面色现为暖休克，病人神志清楚、面色潮红、手足温暖、血压下降、脉搏潮红、手足温暖、血压下降、脉搏慢而有力。但到晚期也可转变为冷慢而有力。但到晚期也可转变为冷休克，甚至心力衰竭、外周血管瘫休克，甚至心力衰竭、外周血管瘫痪而成低排低阻型休克。痪而成低排低阻型休克。三、临床表现三、临床表现（一）休克前期（一）休克前期（二）休克期（二）休克期（三）休克晚期（三）休克晚期（四）感染性休克（四）感染性休克的临床特点的临床特

18、点1/22/202316（二）休克期的表现（二）休克期的表现 肾血流量肾血流量少尿少尿 无尿无尿 心博无力心博无力心音低钝心音低钝 脉搏细速脉搏细速静脉塌陷静脉塌陷 皮肤紫绀皮肤紫绀出现花斑出现花斑 休克期休克期血压进行性下降血压进行性下降10.7kPa脑供血不足脑供血不足神志淡漠神志淡漠转入昏迷转入昏迷 1/22/202317123456 （三）内脏器官继发性损害（三）内脏器官继发性损害1/22/202318（一）（一）实验室检查实验室检查1.血尿粪常规检查血尿粪常规检查2.生化检查生化检查3.DIC检测检测4.动脉血气分析动脉血气分析请点请点击要击要学习学习的内的内容容（二）影像学检查（二

19、）影像学检查（三）血流动力学（三）血流动力学 监测监测（四）其他检查（四）其他检查1.X线检查：摄片或透视，对判断线检查：摄片或透视，对判断是否因骨折、气胸、血胸、空腔是否因骨折、气胸、血胸、空腔脏器破裂等而引起休克有意义。脏器破裂等而引起休克有意义。2.CT检查：对判断是否为实质性检查：对判断是否为实质性脏器破裂引起的休克，或有无颅脏器破裂引起的休克，或有无颅脑损伤有价值。脑损伤有价值。3.超声波检查：对判断是否为感染、超声波检查：对判断是否为感染、实质性器官损伤等导致的休克有帮实质性器官损伤等导致的休克有帮助。助。1.中心静脉压（中心静脉压（CVP）：代表右心房、）：代表右心房、胸腔段上下

20、腔静脉的压力，其变化可胸腔段上下腔静脉的压力，其变化可反映血容量和右心功能。正常值为反映血容量和右心功能。正常值为512cmH2O。一般一般CVP降低表示降低表示血容量不足，增高提示功能不全，但血容量不足，增高提示功能不全，但还应结合血压作综合判断。还应结合血压作综合判断。2.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）：可反）：可反映肺静脉、左心房和右心室压力。映肺静脉、左心房和右心室压力。PCWP降低提示血容量不足，增高降低提示血容量不足，增高表示肺循环阻力增加。表示肺循环阻力增加。根据病情需要进行有关检查。根据病情需要进行有关检查。如腹腔穿刺、胸腔穿刺、女性的子如腹腔穿刺、胸腔穿刺、女性的

21、子宫后穹隆穿刺，若上述穿刺抽出不宫后穹隆穿刺，若上述穿刺抽出不凝固血液，可作为诊断失血性休克凝固血液，可作为诊断失血性休克的客观证据。的客观证据。1/22/202319 红细胞计数红细胞计数，血红蛋白含量血红蛋白含量，血细胞比容，血细胞比容。消化道出血时，血便、黑便或粪便隐血试验阳性。消化道出血时，血便、黑便或粪便隐血试验阳性。1.血、尿和粪常规检查血、尿和粪常规检查1/22/202320 肝、肾功能检查、血糖及血电解质测定、动肝、肾功能检查、血糖及血电解质测定、动脉血乳酸分析等。脉血乳酸分析等。2.血生化检查血生化检查1/22/202321DIC的诊断标准：的诊断标准：血小板低于血小板低于8

22、0 109/L；凝血酶原凝血酶原时间延长超过对照组时间延长超过对照组3秒以上；秒以上；纤维蛋白原低于纤维蛋白原低于1.5g/L或呈或呈进行性降低，进行性降低，3P（鱼精蛋白副凝集）试验阳性；（鱼精蛋白副凝集）试验阳性；血图片血图片中破碎红细胞超过中破碎红细胞超过2%。3.DIC检测检测1/22/202322休克时因缺氧和乏氧代谢，可出现休克时因缺氧和乏氧代谢，可出现pH和和PaO2降低，降低，PaCO2明显明显升高。若病人无通气功能障碍，升高。若病人无通气功能障碍，PaCO2超过超过4550mmHg，提示，提示肺功能不全。若肺功能不全。若PaCO2超过超过60mmHg，吸入纯氧后无改善，提，吸

23、入纯氧后无改善，提示伴有急性呼吸窘迫综合征。示伴有急性呼吸窘迫综合征。4.动脉血气分析动脉血气分析1/22/202323（五）调节血管张力（五）调节血管张力（一）紧急救护（一）紧急救护（二）补充血容量（二）补充血容量（三）病因治疗（三）病因治疗（六）改善微循环（六）改善微循环（七）控制感染（七）控制感染（八）应用糖皮质激素（八）应用糖皮质激素 尽快去除病因，迅速恢复血容量，纠正微循环障碍和组织灌流尽快去除病因，迅速恢复血容量，纠正微循环障碍和组织灌流不足，增强心肌功能，防治代谢紊乱和多系统器官功能障碍综合征不足，增强心肌功能，防治代谢紊乱和多系统器官功能障碍综合征（multiple organ

24、 dysfunctionsyndrome，MODS）。）。（四）纠正酸中毒（四）纠正酸中毒 五、处理原则五、处理原则1/22/202324（一）护理评估（一）护理评估（二）护理问题（二）护理问题（三）护理目标（三）护理目标（四）护理措施（四）护理措施（五）护理评价（五）护理评价（六）健康教育（六）健康教育六、护六、护 理理1.健康史与相关因素健康史与相关因素2.身体状况身体状况3.心理和社会状况心理和社会状况请点击要学习请点击要学习的内容的内容1/22/202325 了解有无引起休克的各种原因，如各种原因导致了解有无引起休克的各种原因，如各种原因导致的大出血、急性肠梗阻、急性腹膜炎或其他系统器

25、官的大出血、急性肠梗阻、急性腹膜炎或其他系统器官的严重感染、严重创伤或大面积烧伤等可引起休克的的严重感染、严重创伤或大面积烧伤等可引起休克的致病因素。致病因素。病人受伤或发病后的救治情况。病人受伤或发病后的救治情况。1.健康史与相关因素健康史与相关因素1/22/202326（1）意识和表情）意识和表情（2）生命体征）生命体征（3）皮肤色泽及温度）皮肤色泽及温度2.身体状况身体状况点击标签查看内容点击标签查看内容,再次点击退出再次点击退出 检查病人有无意识改检查病人有无意识改变及意识改变的程度，是变及意识改变的程度，是清醒，还是模糊、浅昏迷清醒，还是模糊、浅昏迷、昏迷或深昏迷。观查病、昏迷或深昏

26、迷。观查病人的表情，是安静、淡漠人的表情，是安静、淡漠，还是紧张、恐慌。根据，还是紧张、恐慌。根据病人的情况，可判断其处病人的情况，可判断其处于休克早期、休克期，还于休克早期、休克期，还是休克晚期。是休克晚期。（4）尿量）尿量（5）局部症状和体征）局部症状和体征（6）辅助检查）辅助检查 若血压若血压1.01.5表示表示处于休克期；若呼吸处于休克期；若呼吸30次次/分或分或40或或30ml/h，表示抗，表示抗休克措施有效，休克得到休克措施有效，休克得到改善。改善。检查有无大出血、急检查有无大出血、急性肠梗阻、急性腹膜炎或性肠梗阻、急性腹膜炎或其他系统器官的严重感染、其他系统器官的严重感染、严重创

27、伤或大面积烧伤等严重创伤或大面积烧伤等症状和体征。症状和体征。查看各项实验室检查查看各项实验室检查结果的变化；了解血流动结果的变化；了解血流动力学监测的结果。根据上力学监测的结果。根据上述情况，判断休克有无好述情况，判断休克有无好转或加重，有无并发症的转或加重，有无并发症的发生。发生。1/22/202327 休克起病急、病情进展快，并发症多，加之抢救中休克起病急、病情进展快，并发症多，加之抢救中使用多种监护仪器和现场的紧张气氛，容易使病人和亲使用多种监护仪器和现场的紧张气氛，容易使病人和亲属产生病情危重和面临死亡的感觉，出现不同程度的紧属产生病情危重和面临死亡的感觉，出现不同程度的紧张、焦虑或

28、恐慌。应关注病人和亲属的情绪反应及其所张、焦虑或恐慌。应关注病人和亲属的情绪反应及其所采取的各项行动，评估其焦虑程度、心理承受能力、对采取的各项行动，评估其焦虑程度、心理承受能力、对疾病知晓的程度等；还应了解其家庭经济状况，有无可疾病知晓的程度等；还应了解其家庭经济状况，有无可利用的社会资源等。利用的社会资源等。3.心理和社会状况心理和社会状况1/22/2023281.体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。2.组织灌流量改变组织灌流量改变 与体液不足、微循环障碍有关。与体液不足、微循环障碍有关。3.体温过高或体温过低体温过高或体温过低 与感染、组织灌流不足有关。与感染、

29、组织灌流不足有关。4.有感染的危险有感染的危险 与免疫力降低、侵入性检查有关。与免疫力降低、侵入性检查有关。5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与微循环障碍、皮肤长时与微循环障碍、皮肤长时间受压有关。间受压有关。6.有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍、血压降低、烦躁不安等与意识障碍、血压降低、烦躁不安等有关。有关。7.潜在并发症：多系统器官功能障碍综合征（潜在并发症：多系统器官功能障碍综合征（MODS）。）。（二）护理问题（二）护理问题1/22/2023291.病人体液不足有效纠正，原有症状和体征消失。病人体液不足有效纠正，原有症状和体征消失。2.病人组织灌流量改善，意识、皮肤

30、温度、尿量等恢复病人组织灌流量改善，意识、皮肤温度、尿量等恢复正常。正常。3.病人体温维持在正常范围之内。病人体温维持在正常范围之内。4.病人无住院期间发生感染的症状和体征。病人无住院期间发生感染的症状和体征。5.病人皮肤保持完整无损，无压疮发生。病人皮肤保持完整无损，无压疮发生。6.病人无意外受伤的症状和体征。病人无意外受伤的症状和体征。（三）护理目标（三）护理目标1/22/2023301.实施扩容治疗实施扩容治疗2.改善组织灌流改善组织灌流3.促进气体交换促进气体交换 （四）护理措施（四）护理措施4.观察与防治感染观察与防治感染5.维持正常体温维持正常体温6.预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤

31、受损和意外受伤1/22/202331（四）护理措施（四）护理措施 迅速建立两条静脉通迅速建立两条静脉通路，一条用于快速补液，路，一条用于快速补液，一条用于静脉给药。若因一条用于静脉给药。若因周围血管萎陷或肥胖使静周围血管萎陷或肥胖使静脉穿刺困难，应做中心静脉穿刺困难，应做中心静脉穿刺置管。中心静脉置脉穿刺置管。中心静脉置管除可用于快速输液外，管除可用于快速输液外，还可同时监测还可同时监测CVP。（1）建立静脉通路）建立静脉通路（2）合理补充液体）合理补充液体（3）观察病情变化）观察病情变化（4）准确记录出入量）准确记录出入量1/22/202332 中心静脉压、血压与补液的关系中心静脉压、血压与

32、补液的关系CVPBP原因原因处理原则处理原则降低降低降低降低增高增高增高增高正常正常降低降低正常正常降低降低正常正常降低降低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液强心、纠酸、舒强心、纠酸、舒张血管张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验1/22/202333 取等渗盐水取等渗盐水250ml，于，于510分钟内静脉滴入，分钟内静脉滴入，若血压升高而若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不不变，提示血容量不足；若血压不变而变

33、而CVP升高升高0.290.49kPa（35cmHO2），提示），提示心功不全。心功不全。补液试验补液试验1/22/202334（四）护理措施（四）护理措施 为做到合理有效地补液，为做到合理有效地补液，应根据病人的心肺功能、失血应根据病人的心肺功能、失血和失血量、血压和和失血量、血压和CVP监测结监测结果等调整输液量和速度果等调整输液量和速度（表（表 ）。若血压及。若血压及CVP均低，提示血均低，提示血容量不足，应给予快速大量补容量不足，应给予快速大量补液；若血压降低而中心静脉压液；若血压降低而中心静脉压增高，提示存在心功能不全或增高，提示存在心功能不全或血容量超负荷，应减慢输液速血容量超负荷

34、，应减慢输液速度，限制补液量，以防发生肺度，限制补液量，以防发生肺水肿和心功能衰竭。水肿和心功能衰竭。（1）建立静脉通路）建立静脉通路（2）合理补充液体）合理补充液体（3）观察病情变化）观察病情变化（4）准确记录出入量）准确记录出入量1/22/202335（四）护理措施（四）护理措施 定时监测脉搏、呼吸、血定时监测脉搏、呼吸、血压、压、CVP、意识、精神、面色、意识、精神、面色、唇色、肢端皮肤颜色及温度、唇色、肢端皮肤颜色及温度、尿量及尿比重等变化。若病人尿量及尿比重等变化。若病人从烦躁转为安静，由淡漠转为从烦躁转为安静，由淡漠转为对答自如，面色、唇色及肢端对答自如，面色、唇色及肢端皮肤颜色由

35、发绀或苍白转为红皮肤颜色由发绀或苍白转为红润，且肢端温暖，尿量增至润，且肢端温暖，尿量增至30ml/h以上，且比重恢复正常，以上，且比重恢复正常，表示休克好转。否则表示治表示休克好转。否则表示治疗无效、休克加重或出现并发疗无效、休克加重或出现并发症。症。（1）建立静脉通路）建立静脉通路（2）合理补充液体）合理补充液体（3）观察病情变化）观察病情变化（4）准确记录出入量）准确记录出入量1/22/202336（四）护理措施（四）护理措施 输液时，尤其在抢救输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记时间、速度等

36、，并详细记录录24小时出入量，为后续小时出入量，为后续治疗提供依据。治疗提供依据。（1）建立静脉通路）建立静脉通路（2）合理补充液体）合理补充液体（3）观察病情变化）观察病情变化（4）准确记录出入量）准确记录出入量1/22/202337（四）护理措施（四）护理措施（1）安置休克卧位）安置休克卧位（2）使用抗休克裤）使用抗休克裤（3）做好用药护理）做好用药护理请点击要学习请点击要学习的内容的内容1.实施扩容治疗实施扩容治疗2.改善组织灌流改善组织灌流3.促进气体交换促进气体交换4.观察与防治感染观察与防治感染5.维持正常体温维持正常体温6.预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤受损和意外受伤1/22/2

37、02338（四）护理措施（四）护理措施 将病人置于仰卧中凹位将病人置于仰卧中凹位,即头和躯干抬高即头和躯干抬高2030,下肢抬高下肢抬高1520,以利膈以利膈肌下移促进肺扩张，并可增加肌下移促进肺扩张，并可增加肢体回心血量，改善内脏器官肢体回心血量，改善内脏器官的血供。的血供。（1）安置休克卧位）安置休克卧位（2）使用抗休克裤）使用抗休克裤（3）做好用药护理）做好用药护理请点击要学习请点击要学习的内容的内容1/22/202339（四）护理措施（四）护理措施抗休克裤充气后对腹部和抗休克裤充气后对腹部和腿部加压，可促使血液回流，腿部加压，可促使血液回流，改善重要脏器的供血，从而控改善重要脏器的供血

38、，从而控制腹部和下肢的出血。制腹部和下肢的出血。休克纠正后，为避免气囊休克纠正后，为避免气囊放气过快引起低血压，应由腹放气过快引起低血压，应由腹部开始缓慢放气，并每部开始缓慢放气，并每15分钟分钟测量血压测量血压1次，若发现血压下降次，若发现血压下降超过超过5mmHg，应停，应停止放气并重新注气止放气并重新注气（1）安置休克卧位）安置休克卧位（2）使用抗休克裤）使用抗休克裤（3）做好用药护理）做好用药护理请点击要学习请点击要学习的内容的内容1/22/202340（四）护理措施（四）护理措施1）抗休克用药物种类繁多，应）抗休克用药物种类繁多，应掌握各种药物的性能和特点，掌握各种药物的性能和特点，

39、严格按医嘱给药，并注意观察严格按医嘱给药，并注意观察药物的疗效及毒副作用。药物的疗效及毒副作用。2）应用血管活性药物时，应从）应用血管活性药物时，应从低浓度、慢速度开始，每低浓度、慢速度开始，每5 10分钟监测一次血压，并根据分钟监测一次血压，并根据血压情况调整药物浓度和滴速，血压情况调整药物浓度和滴速，但应注意避免血压突升或突降。但应注意避免血压突升或突降。若血压平稳改若血压平稳改1530分钟一次。分钟一次。应用缩血管药物，应避免药液应用缩血管药物，应避免药液外渗，以防引起组织坏死。外渗，以防引起组织坏死。（1）安置休克卧位）安置休克卧位（2）使用抗休克裤）使用抗休克裤（3）做好用药护理）做

40、好用药护理请点击要学习请点击要学习的内容的内容1/22/2023411.实施扩容治疗实施扩容治疗2.改善组织灌流改善组织灌流3.促进气体交换促进气体交换（四）护理措施（四）护理措施（1）常规给予氧气吸入）常规给予氧气吸入（2）严密监测呼吸功能）严密监测呼吸功能（3）切实保持呼吸道通畅）切实保持呼吸道通畅请点击要学习的内容请点击要学习的内容4.观察与防治感染观察与防治感染5.维持正常体温维持正常体温6.预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤受损和意外受伤1/22/202342（四）护理措施（四）护理措施 休克病人应常规行鼻导管休克病人应常规行鼻导管给氧，浓度为给氧，浓度为40%50%，流，流 量为量为6

41、8L/min。严重呼吸困。严重呼吸困难者，应配合医生行气管插管难者，应配合医生行气管插管或气管切开，尽早使用人工呼或气管切开，尽早使用人工呼吸机辅助呼吸。吸机辅助呼吸。（1）常规给予氧气吸入）常规给予氧气吸入（2）严密监测呼吸功能）严密监测呼吸功能（3）切实保持呼吸道通畅）切实保持呼吸道通畅请点击要学习的内容请点击要学习的内容1/22/202343（四）护理措施（四）护理措施 密切观察呼吸频率、节律、密切观察呼吸频率、节律、深度、面色及口唇颜色变化。深度、面色及口唇颜色变化。动态观测动脉血气分析结果。动态观测动脉血气分析结果。若呼吸若呼吸30次次/分或分或8次次/分，分，提示病情危重。提示病情

42、危重。若出现进行若出现进行性呼吸困难、发绀、性呼吸困难、发绀、PaO21/22/202346 （一）情景和问题一（一）情景和问题一情景一情景一问题一问题一2010年年8月月24日，张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正日，张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正值你路过出事地点。你看到张女士面色苍白、精神紧张、痛苦值你路过出事地点。你看到张女士面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质呻吟，右侧大腿有一伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。外露。你想如何帮助张女士呢？请按照先后顺序回答这个问题。你想如何帮助张女士呢？请按照先后顺序回答这个问题。1/22/2

43、02347 首先，握住张女士的手或扶持其身体，对张女士说，请你首先，握住张女士的手或扶持其身体，对张女士说，请你不要紧张，我是不要紧张，我是xx医院的护士，让我来帮助你。紧接，询问是医院的护士，让我来帮助你。紧接，询问是否有人呼叫否有人呼叫120急救电话，若没有呼叫，立即给急救电话，若没有呼叫，立即给120打电话，明打电话，明确告知出事地点、病人大体情况。确告知出事地点、病人大体情况。挂电话后，马上用清洁的衣物或布单为张女士包裹伤口，挂电话后，马上用清洁的衣物或布单为张女士包裹伤口，并适当加压。最好找条有松紧的带子在伤口上方暂做结扎，但并适当加压。最好找条有松紧的带子在伤口上方暂做结扎，但一定

44、要起到控制动脉出血的作用，记住扎带子的时间。一定要起到控制动脉出血的作用，记住扎带子的时间。为张女士安置一个舒适的姿势或卧位，若发现肢体发凉，为张女士安置一个舒适的姿势或卧位，若发现肢体发凉，应为其盖件衣服，并进行安慰和心理支持，等待救护车的到应为其盖件衣服，并进行安慰和心理支持，等待救护车的到来。救护车来到后，帮助救护人员将张女士抬上担架，送上救来。救护车来到后，帮助救护人员将张女士抬上担架，送上救护车，并向救护人员交代结扎止血带子的时间。护车，并向救护人员交代结扎止血带子的时间。（一）情景和问题一参考答案（一）情景和问题一参考答案1/22/202348 （二）情景和问题二（二）情景和问题二

45、情景二情景二问题二问题二张女士，来到医院后，除精神紧张、面色苍白外，还有肢张女士，来到医院后，除精神紧张、面色苍白外，还有肢体冰凉，血压体冰凉，血压96/70mmHg，脉率，脉率106次，呼吸急促。次，呼吸急促。张女士有无休克？若有，属于休克哪一期？治疗原则是什么？张女士有无休克？若有，属于休克哪一期？治疗原则是什么？1/22/202349 张女士有休克，属于休克前（代偿）期。其处理原则是：张女士有休克，属于休克前（代偿）期。其处理原则是：1.扩容治疗：是纠正该病人休克的关键措施之一。扩容治疗：是纠正该病人休克的关键措施之一。2.病因治疗：休克好转后，立即进行手术治疗，是纠正该病病因治疗：休克

46、好转后，立即进行手术治疗，是纠正该病人休克的关键措施之二。人休克的关键措施之二。3.控制感染：应用抗菌药物和控制感染：应用抗菌药物和TAT，预防化脓性感染和破伤，预防化脓性感染和破伤风是必不可少的措施。风是必不可少的措施。4.纠正酸中毒：休克早期由于存在短暂的呼吸性碱中毒，故纠正酸中毒：休克早期由于存在短暂的呼吸性碱中毒，故不主张早期使用碱性药物；轻度酸中毒在扩容治疗后会随之缓不主张早期使用碱性药物；轻度酸中毒在扩容治疗后会随之缓解，也不需用碱性药物；若酸中毒严重，经扩容治疗不能纠正解，也不需用碱性药物；若酸中毒严重，经扩容治疗不能纠正时，则需给予碱性溶液。时，则需给予碱性溶液。5.其他治疗：

47、如酌情使用血管活性药物、糖皮质激素等。其他治疗：如酌情使用血管活性药物、糖皮质激素等。（二）情景和问题二参考答案（二）情景和问题二参考答案1/22/202350 （三）情景和问题三（三）情景和问题三情景三情景三问题三问题三请按临床思维方法，谈谈小张护士应如何为张女士提供护理？请按临床思维方法，谈谈小张护士应如何为张女士提供护理？张女士被送到的医院，小张护士正在值班。医生检查完病 张女士被送到的医院，小张护士正在值班。医生检查完病人后，对家属说等休克纠后，进行手术治疗，并写下医嘱：人后，对家属说等休克纠后，进行手术治疗，并写下医嘱：平衡盐溶液 3000ml/iv drip st 平衡盐溶液 30

48、00ml/iv drip st 头孢拉定5.0入0.9%氯化钠 500ml/iv drip st 头孢拉定5.0入0.9%氯化钠 500ml/iv drip st TAT1500U im st TAT1500U im st 头孢拉定（）头孢拉定（）1/22/202351 （三）情景和问题三参考答案（三）情景和问题三参考答案 按临床护理思维过程，小张护士为该病人提供的护理应是 按临床护理思维过程，小张护士为该病人提供的护理应是这样的：这样的：1.接待病人后，立即为病人安置仰卧中凹位，即头和20 1.接待病人后，立即为病人安置仰卧中凹位，即头和203030，下肢抬高15，下肢抬高152020。同时

49、安慰病人“不要紧张，我是。同时安慰病人“不要紧张，我是今天的值班护士，让我来帮助你”。今天的值班护士，让我来帮助你”。2.紧接，选择较粗的血管和较粗的针头做静脉穿刺，由此 2.紧接，选择较粗的血管和较粗的针头做静脉穿刺，由此快速输注平衡盐溶液。另外，再建立一条静脉通路，先用平衡快速输注平衡盐溶液。另外，再建立一条静脉通路，先用平衡盐溶液维持，供输注头孢拉定和其他药物使用。盐溶液维持，供输注头孢拉定和其他药物使用。3.采用鼻导管给氧，氧浓度40%50%，氧流量6 3.采用鼻导管给氧，氧浓度40%50%，氧流量68L/min。8L/min。4.病人四肢发凉，应为其加盖被单。4.病人四肢发凉，应为其

50、加盖被单。5.配制头孢拉定和TAT皮试液，做过敏试验，若试验 结果 5.配制头孢拉定和TAT皮试液，做过敏试验，若试验 结果阴性，将头孢拉定加入0.9%氯化钠溶液500ml中，做静脉滴阴性，将头孢拉定加入0.9%氯化钠溶液500ml中，做静脉滴注；TAT1500U做肌内注射。注；TAT1500U做肌内注射。4.治疗期间，严密观察病人的意识、精神、面色、唇色、4.治疗期间，严密观察病人的意识、精神、面色、唇色、1/22/202352shock shock 休克休克Septic shock Septic shock 感染性休克感染性休克Cardiogenic shock Cardiogenic s