第28抗心绞痛药课件.ppt

1、.1 冠脉循环特点冠脉循环特点(了解)1.冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏 在心肌收缩时受到压迫。2.易发生心内膜下缺血 冠状A在心内膜下层分支成网收缩时收缩时强烈压迫强烈压迫冠脉血流急剧冠脉血流急剧收缩期供血少收缩期供血少(1/4)舒张时舒张时血管压力血管压力血流急剧血流急剧舒张期供血多舒张期供血多(3/4)心率心率 由于心动周期的缩短由于心动周期的缩短 故冠脉血流量故冠脉血流量 主要是心室舒张期缩短主要是心室舒张期缩短 心绞痛心绞痛是由冠状动是由冠状动脉粥样硬化或痉挛导致脉粥样硬化或痉挛导致局部心脏供血不足，心局部心脏供血不足，心肌肌短暂急剧缺血、缺氧短暂急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征

2、。所引起的临床综合征。临床表现特征临床表现特征 病人病人胸骨后部胸骨后部或或左前胸左前胸呈阵发性呈阵发性绞痛绞痛、闷痛闷痛、压榨性疼痛压榨性疼痛，可放射心前区可放射心前区至左肩至左肩、左上肢左上肢。疼痛时间。疼痛时间1-1-5min5min(15min)(15min)，休息，休息或用药物治疗后常可或用药物治疗后常可缓解缓解.4临床分型临床分型 劳累、激动等诱发，与心肌耗氧增加有关休息、夜间发作，与冠状动脉痉挛有关稳定型心绞痛和自发性心绞痛混合出现.5病理生理机制病理生理机制心肌需氧增加：心肌暂时性缺血缺氧冠脉痉挛：心肌供血减少冠脉血栓形成(血小板聚集、血栓形成)心肌耗氧量心肌耗氧量冠脉狭窄冠脉

3、狭窄供血不足供血不足心肌耗氧增加心肌耗氧增加心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、K+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢心绞痛心绞痛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉粥样硬化或血栓心室壁张力增加心室壁张力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心率加快心率加快.7影响心肌供氧与耗氧的主要因素：影响心肌供氧与耗氧的主要因素：n心肌收缩力心肌收缩力n心率心率n室壁张力室壁张力n射血时间射血时间n冠脉血流量冠脉血流量n冠脉灌注压冠脉灌注压n心肌侧支循环心肌侧支循环n舒张时间舒张时间耗氧耗氧供氧供氧.81.降低心肌耗氧降低心肌耗氧 降低室壁张力、减慢

4、心率、减弱心肌收缩力 舒张动脉、静脉降低前后负荷2.增加冠脉血流增加冠脉血流 舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成 3.抗血小板聚集，抗血栓形成抗血小板聚集，抗血栓形成 治疗原则治疗原则:恢复氧供需平衡恢复氧供需平衡.9治疗原则治疗原则：恢复氧供需平衡恢复氧供需平衡耗氧耗氧室壁张力室壁张力心率心率心肌收缩力心肌收缩力心脏负荷心脏负荷冠脉血流量冠脉血流量侧枝循环侧枝循环心舒张时间心舒张时间供氧供氧.10扩张冠脉扩张冠脉耗氧量耗氧量心心率率心心室室壁壁张张力力心心肌肌收收缩缩力力供供需需钙通道阻滞药钙通道阻滞药受体阻断药受体阻断药硝酸酯类硝酸酯类.11常用药物分类常用药物分类（一）（一）硝酸酯

5、类硝酸酯类(nitrate esters)（二）（二）受体阻断药受体阻断药（三）（三）钙通道阻滞药钙通道阻滞药.12硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）戊四硝酯戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）1234（一）硝酸酯类（一）硝酸酯类(nitrate esters).13硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）.14舌下含服舌下含服首过消除首过消除12min起效，血浆半衰期为起效，血浆半衰期为14min体内

6、过程体内过程.15药理作用药理作用2改变心脏血液重新分布，有利改变心脏血液重新分布，有利于缺血区灌注于缺血区灌注1扩张血管，降低心肌耗氧量扩张血管，降低心肌耗氧量3保护缺血心肌细胞，减轻缺血保护缺血心肌细胞，减轻缺血性损伤性损伤舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷心室容积缩小心室容积缩小心室壁张力下降心室壁张力下降耗氧量下降耗氧量下降血压下降血压下降心率反射性加快心率反射性加快（缺点）（缺点）.17改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注1选择性扩张选择性扩张冠脉大的输冠脉大的输送血管送

7、血管2降低左室充降低左室充盈压，增加盈压，增加心内膜供血，心内膜供血，改善左室顺改善左室顺应性应性3刺激侧支循刺激侧支循环开放，增环开放，增加缺血区的加缺血区的灌注灌注输送血管阻力血管非缺血区非缺血区缺血区缺血区给硝酸甘油给硝酸甘油输送血管扩张输送血管扩张侧支循环开放侧支循环开放缺血区供血缺血区供血增加增加血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区.19硝酸酯类扩张血管作用机制松弛血管机制松弛血管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的依赖的PK GC cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物MLCKMLCK：肌球蛋

8、白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶.21各型心绞痛各型心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 心衰心衰临床应用临床应用.22不良反应及耐受性不良反应及耐受性 机制可能与细胞内生成机制可能与细胞内生成NO过程中造成过程中造成-SH 耗竭有关。耗竭有关。停药后敏感性逐渐恢复。停药后敏感性逐渐恢复。搏动性头痛搏动性头痛皮肤潮红皮肤潮红体位性低血压体位性低血压耐受性耐受性其他硝酸酯类的临床应用其他硝酸酯类的临床应用硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯戊四硝酯预防心绞痛预防心绞痛发作发作（二）（二）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)美托洛尔美托洛尔(metopr

9、olol)阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol）.25普萘洛尔普萘洛尔(Propranolol)(Propranolol)【药理作用药理作用】(-)R心率心率心肌收缩力心肌收缩力 血压血压心肌耗氧量心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量：阻断降低心肌耗氧量：阻断 受体受体.26注意：注意：缺点缺点心肌收缩力心肌收缩力射血时间射血时间心室容积心室容积心肌耗氧心肌耗氧2.2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血1 1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代偿性扩张的缺血降低心肌耗氧量，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，增加缺血区血流量；区，增加缺血区血流量；2 2）心率）心

10、率 舒张期舒张期 血流从心外膜进入内膜血流从心外膜进入内膜；3 3）增加缺血区侧支循环。）增加缺血区侧支循环。.273.抑制脂肪分解酶活性，减少游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，降低耗氧量。4.促进氧在组织中与血红蛋白分离心肌供氧增加。.28稳定型心绞痛（伴有心律稳定型心绞痛（伴有心律失常及高血压者）失常及高血压者）变异型心绞痛：变异型心绞痛：不宜应用不宜应用心肌梗死：不宜常用心肌梗死：不宜常用【临床应用】【临床应用】.29 受体阻断药和硝酸酯类合用治疗心绞受体阻断药和硝酸酯类合用治疗心绞痛效果更好。痛效果更好。普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用，能协同降低心肌耗氧量；受

11、体阻断药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快，硝酸酯类可缩小受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长，互相取长补短；减少各自用量和副作用。但应注意，此两类药都可降压，如血压下降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利。硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应 作用作用 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 硝酸酯类硝酸酯类+受体阻断药受体阻断药动脉压动脉压 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 抑制或不变抑制或不变射血时间射血时间 缩短缩短 延长延长 不变不变舒张期灌流时间舒张期灌流时间 缩短缩短 延长延长 延长延长左室舒张末压左室舒张末压 不变或降低不变或降

12、低心脏容积心脏容积 不变或缩小不变或缩小（三）钙通道阻滞药（三）钙通道阻滞药 维拉帕米维拉帕米(verapamil)硝苯地平硝苯地平(nifedipine)地尔硫地尔硫(diltiazem)普尼拉明普尼拉明(prenylamine)哌克昔林哌克昔林(perhexiline).32抗心绞痛作用 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。2）心肌收缩力减弱；心率减慢：阻断心肌细胞Ca2+通道，抑制NA释放，使心肌耗氧量降低。增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应1）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态的，增加冠脉流量；2）促进侧支循环。保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞 减轻

13、减轻“CaCa2+2+超载超载”。.33 对变异型心绞痛疗效好，对稳定对变异型心绞痛疗效好，对稳定型心绞痛及心肌梗死等都有效。型心绞痛及心肌梗死等都有效。【临床应用】.34【临床应用】硝苯地平硝苯地平：对变异型心绞痛变异型心绞痛最为有效最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，与-受体阻断药合用有协同作用。维拉帕米：维拉帕米：对变异型和稳定型心绞痛都有较好疗效，可解除冠脉痉挛，但与-受体阻断药合用应非常慎重（抑制心脏作用强，引起心衰）。地尔硫卓：地尔硫卓：变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用。.35其他抗心绞痛药（了解）其他抗心绞痛药（了解）一些新型抗心绞痛药物：一些新型抗心绞痛药物：

14、扩血管药物：扩血管药物：尼可地尔：可促尼可地尔：可促K K通道开放，扩血管通道开放，扩血管吗多明：钙拮抗剂，扩张静脉作用强，各型适吗多明：钙拮抗剂，扩张静脉作用强，各型适用。用。ACEIACEI：血管保护作用，抗粥样硬化，抗血小板：血管保护作用，抗粥样硬化，抗血小板聚集。适度降压也可减少发作次数。聚集。适度降压也可减少发作次数。抗血栓药物：抗血栓药物：阿司匹林、肝素等阿司匹林、肝素等.361.硝酸甘油没有下列哪一种作用A.扩张静脉B.降低回心血量C.增快心率D.增加室壁肌张力E.降低前负荷2.普萘洛尔、硝酸甘油、硝苯地平治疗心绞痛的共同作用是A.减慢心率B.缩小心室容积C.扩张冠脉D.降低心肌

15、氧耗量E.抑制心肌收缩力答案答案答案答案.373.硝酸甘油不扩张下列哪硝酸甘油不扩张下列哪类血管类血管A.小动脉小动脉B.小静脉小静脉C.冠状动脉的输送血管冠状动脉的输送血管D.冠状动脉的侧支血管冠状动脉的侧支血管E.冠状动脉的小阻力血管冠状动脉的小阻力血管4.不具有扩张冠状动脉的不具有扩张冠状动脉的药物是药物是A.硝酸甘油硝酸甘油B.硝苯地平硝苯地平C.维拉帕米维拉帕米D.硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯E.普萘洛尔普萘洛尔答案答案答案答案.385.下述哪种不良反应与硝下述哪种不良反应与硝酸甘油扩张血管的作用无酸甘油扩张血管的作用无关关A.心率加快心率加快B.博动性头痛博动性头痛C.直立性低血压直立

16、性低血压D.面部皮肤潮红面部皮肤潮红E.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症6.关于硝酸甘油的作用，关于硝酸甘油的作用，错误的是错误的是A.扩张脑血管扩张脑血管B.扩张冠状血管扩张冠状血管C.心率减慢心率减慢D.扩张静脉扩张静脉E.降低外周阻力降低外周阻力答案答案答案答案.397.对变异型心绞痛疗对变异型心绞痛疗效最好的药物是效最好的药物是A.硝酸甘油硝酸甘油B.普萘洛尔普萘洛尔C.硝苯地平硝苯地平D.硫氮卓酮硫氮卓酮E.维拉帕米维拉帕米8.最常用的硝酸酯类最常用的硝酸酯类药是药是A.硝酸甘油硝酸甘油B.硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯C.单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯D.戊四硝酯戊四硝酯E.亚硝酸异戊酯亚

17、硝酸异戊酯答案答案答案答案.409.硝酸甘油、维拉帕硝酸甘油、维拉帕米治疗心绞痛的共同米治疗心绞痛的共同点是点是A.缩小心脏体积缩小心脏体积B.减慢心率减慢心率C.抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力D.降低室壁张力降低室壁张力E.增强心肌收缩力增强心肌收缩力10.具有抗心绞痛和抗具有抗心绞痛和抗心律失常的药物是心律失常的药物是A.硝酸甘油硝酸甘油B.普萘洛尔普萘洛尔C.硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯D.5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯E.硝苯地平硝苯地平答案答案答案答案.41A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝苯地平D.维拉帕米E.尼可地尔11.通过释放NO产生扩张血管的药物是12.对变异型心绞痛最有效的药物是

18、13.伴有哮喘的心绞痛病人不宜选用的药物是14.口服后肝脏首关消除最多的药物是15.阻滞钙通道的药物是答案答案答案答案.4216.硝酸甘油可使硝酸甘油可使A.心率加快心率加快B.外周阻力升高外周阻力升高C.室壁张力降低室壁张力降低D.心脏前负荷降低心脏前负荷降低E.心脏后负荷降低心脏后负荷降低17.硝酸甘油与普萘洛尔硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛的结果是合用治疗心绞痛的结果是A.协同降低心肌耗氧量协同降低心肌耗氧量B.消除反射性心率加快消除反射性心率加快C.缩小增加的左心容积缩小增加的左心容积D.减少硝酸甘油的用量减少硝酸甘油的用量E.消除低血压消除低血压答案答案答案答案.4318.硝酸甘油

19、的不良反硝酸甘油的不良反应有应有A.面部皮肤潮红面部皮肤潮红B.直立性低血压直立性低血压C.心率加快心率加快D.搏动性头痛搏动性头痛E.胃肠反应胃肠反应19.普萘洛尔的作用有普萘洛尔的作用有A.抗交感作用抗交感作用B.抑制肾素分泌抑制肾素分泌C.抗心律失常抗心律失常D.抗高血压抗高血压E.抗心绞痛抗心绞痛答案答案答案答案.4420.硝酸甘油可经哪些硝酸甘油可经哪些途径给药途径给药A.舌下舌下B.吸入吸入C.脉注射脉注射D.口服口服E.经皮给药经皮给药21.硝苯地平的适应症硝苯地平的适应症是是A.稳定型心绞痛稳定型心绞痛B.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛C.胆交痛胆交痛D.脑血管病脑血管病E.变异

20、型心绞痛变异型心绞痛答案答案答案答案.4522.药物缓解心绞痛的途药物缓解心绞痛的途径是径是A.舒张冠状动脉舒张冠状动脉B.促进侧支循环的形成促进侧支循环的形成C.降低前后负荷降低前后负荷D.减慢心率减慢心率E.降低收缩力降低收缩力23.硝酸甘油抗心绞痛的硝酸甘油抗心绞痛的机制是机制是A.降低前后负荷降低前后负荷B.降低室壁张力降低室壁张力C.减慢心率减慢心率D.舒张心外膜血管舒张心外膜血管E.增加缺血区的供血增加缺血区的供血答案答案答案答案.4624.硝酸甘油的临床应用硝酸甘油的临床应用有有A.高血压高血压B.心绞痛心绞痛C.慢性心功能不全慢性心功能不全D.外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾

21、病E.抗休克抗休克25.普萘洛尔的药理作用普萘洛尔的药理作用是是A.减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力B.慢心率慢心率C.扩张冠状动脉扩张冠状动脉D.改善缺血区的供血改善缺血区的供血E.促进氧自血红蛋白解离促进氧自血红蛋白解离答案答案答案答案.471.简述硝酸甘油抗心绞痛的作用及作用机制。简述硝酸甘油抗心绞痛的作用及作用机制。2.与与受体阻断药相比钙拮抗药在治疗心绞痛方面受体阻断药相比钙拮抗药在治疗心绞痛方面的优点有哪些？的优点有哪些？3.硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的理由受体阻断药合用治疗心绞痛的理由是什么？是什么？4.简述硝酸酯类药物产生耐受性的机制及防治措简述硝酸酯类药物产生耐

22、受性的机制及防治措施。施。.48选择题答案：选择题答案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A16AC17ABCD18ABCD19ABCDE20ACDE12C13B14A15E21ABE22ABCDE23ABDE24BC25ABDE.491.硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室壁硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室壁肌张力而降低心肌耗氧量；扩张小动脉，降低外周阻力，减肌张力而降低心肌耗氧量；扩张小动脉，降低外周阻力，减少射血时间而降低心肌耗氧量；扩张较大的冠状血管少射血时间而降低心肌耗氧量；扩张较大的冠状血管(输送血输送血管和侧枝血管，对小的阻力血管作用弱管和

23、侧枝血管，对小的阻力血管作用弱)而增加缺血区心肌供而增加缺血区心肌供血和供氧量；同时，由于室壁肌张力降低，对垂直穿透心肌血和供氧量；同时，由于室壁肌张力降低，对垂直穿透心肌的冠状血管的机械性压迫力减少，而增加心内膜缺血区的供的冠状血管的机械性压迫力减少，而增加心内膜缺血区的供血。硝酸酯类药物进人血管平滑肌细胞后与巯基化合物反应血。硝酸酯类药物进人血管平滑肌细胞后与巯基化合物反应产生产生NO，直接或间接，直接或间接(以硝基硫醇的形式以硝基硫醇的形式)激活鸟苷酸环化酶，激活鸟苷酸环化酶，使细胞内使细胞内cGMP含量增加，最终使细胞内游离含量增加，最终使细胞内游离Ca2+减少并抑减少并抑制收缩蛋白导

24、致血管舒张。内源性制收缩蛋白导致血管舒张。内源性NO的产生则是以的产生则是以L-精氨酸精氨酸为前体物质，在为前体物质，在NO合成酶的作用下在内皮细胞生成合成酶的作用下在内皮细胞生成NO，引，引起血管扩张。起血管扩张。.502.钙拮抗剂较钙拮抗剂较受体阻断剂的优点在于受体阻断剂的优点在于可松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效；可松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效；舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用；舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用；能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特别是硝苯地平类能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特别是硝苯地平类药物由于舒张外周血管，降低射血阻抗及血压下降反射性药物由于舒张外周血管，降低射血阻抗及血压下降反射性加强心收缩力，可增强心脏泵血功能；加强心收缩力，可增强心脏泵血功能；舒张外周血管，适用于外周血管痉挛性疾病，如间歇性舒张外周血管，适用于外周血管痉挛性疾病，如间歇性跛行、脉管炎患者。跛行、脉管炎患者。