神经系统课件(同名37).ppt

1、神经系统浙江医学高等专科学校临床医学系 王郦1第一节 概论感觉系统损害的定位感觉系统损害的定位n（1）周围神经周围神经：损伤后表现为手套和袜子感手套和袜子感n（2）脊神经后根脊神经后根：剧然的根性疼痛剧然的根性疼痛n 注：脊髓前根管运动前根管运动，后根管感觉后根管感觉n（3）脊髓脊髓：受损平面以下感觉障碍，伴有肢体瘫痪（受损平面以下感觉障碍，伴有肢体瘫痪（运运动、感觉全没了动、感觉全没了）。n（4）脑干脑干：“交叉瘫交叉瘫”：同侧面部，对侧躯体同侧面部，对侧躯体的感觉障碍 n（5）内囊内囊：对侧三偏对侧三偏：偏瘫偏瘫、偏盲偏盲、偏身感觉障碍偏身感觉障碍(深浅深浅感觉都障碍感觉都障碍)n（6）皮

2、质皮质：中央后回（管感觉）损害中央后回（管感觉）损害n 如果受到如果受到刺激刺激就表现为感觉性就表现为感觉性癫痫癫痫；n 如果受到如果受到破坏破坏，就会表现为，就会表现为对侧单个肢体感觉障碍，对侧单个肢体感觉障碍，即单瘫即单瘫2n运动系统损害：运动系统损害：n（1）上运动神经元损害时的瘫痪为中枢性瘫痪）上运动神经元损害时的瘫痪为中枢性瘫痪n记忆歌诀记忆歌诀：n 皮层受损是单瘫皮层受损是单瘫；n 内囊总是三偏见内囊总是三偏见；n 脑干受损交叉瘫脑干受损交叉瘫；n 上（肢）软下（肢）硬颈膨大上（肢）软下（肢）硬颈膨大；n 颈大以上是硬瘫颈大以上是硬瘫；n 对浅同深脊半切对浅同深脊半切。n（2）下运

3、动神经元损害时的瘫痪为周围性瘫痪）下运动神经元损害时的瘫痪为周围性瘫痪3锥体外系损害锥体外系损害n主要有两种表现，肌张力的变化和不自主的运主要有两种表现，肌张力的变化和不自主的运动动n肌张力增强肌张力增强：铅管样强直铅管样强直、齿轮样强直齿轮样强直，n静止性震颤静止性震颤：铅管样强直铅管样强直、齿轮样强直齿轮样强直和和震颤震颤就是就是帕金森病帕金森病，它的病变部位在，它的病变部位在黑质黑质n舞蹈样动作舞蹈样动作：它的病变在纹状体纹状体n肌张力障碍肌张力障碍：4n小脑损害的临床表现：小脑损害的临床表现：n1同侧躯干同侧躯干共济失调共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒，像喝醉酒的人。像喝

4、醉酒的人。2、指鼻试验阳性指鼻试验阳性：5脑神经n视神经视神经1.视神经：患眼全盲视神经：患眼全盲2.视交叉：两眼颞侧偏盲视交叉：两眼颞侧偏盲（考点）（考点）3.视束：双眼对侧同向偏视束：双眼对侧同向偏盲盲4.视辐射：下部受损，双视辐射：下部受损，双眼对侧同向上眼对侧同向上1/4象限盲，象限盲，如颞叶病变；上部受损，如颞叶病变；上部受损，双眼对侧同向下双眼对侧同向下1/4象限象限盲，盲，6n动眼神经：动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌下直肌n 记忆歌诀记忆歌诀：上提下斜无外直上提下斜无外直n动眼神经支配瞳孔括约肌，使瞳孔缩小使瞳孔缩

5、小，受副交感神经支配；7n滑车神经滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运分布于上斜肌，使眼球向外下运动动n外展神经外展神经：分布于外直肌分布于外直肌n三叉神经：损害时同侧面部感觉障碍和角膜三叉神经：损害时同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜偏斜8n面神经面神经n（1）运动：支配面上部肌肉的神经元接受双）运动：支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制，支配面下部肌肉的神经元侧皮质脑干束控制，支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制。（仅接受对侧皮仅接受对侧皮质脑干束控制。（仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和

6、面神质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和面神经核下部）记住两个下就是面神经控制经核下部）记住两个下就是面神经控制n（2）感觉：舌前）感觉：舌前2/3味觉味觉9n舌咽神经、迷走神经n（1）舌咽神经舌咽神经：舌后舌后1/3味觉味觉n（2）迷走神经迷走神经 n临床表现：临床表现：舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。n n一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹在，称假性球

7、麻痹。10n各脑神经核脑内分布位置（考点）各脑神经核脑内分布位置（考点）n中脑中脑：III、IV（动眼、滑车）n桥脑桥脑：V、VI、VII、VIII（展神经核、面神经核、三叉神经核、上泌涎核、三叉神经感觉主核、耳蜗神经核、前庭神经核）n延脑延脑：IX、X、XII（三叉神经脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核）n记忆歌诀记忆歌诀：34中、中、58桥、桥、910+2变延髓变延髓11n神经系统体检n（1）浅反射包括浅反射包括：角膜反射角膜反射；咽反射咽反射；软腭软腭反射反射；上、中、下腹壁反射上、中、下腹壁反射（胸胸78、910、1112）；）；提睾反射提睾反射（腰腰1

8、2）n记忆歌诀记忆歌诀：上中下，七八、九十、十一十二上中下，七八、九十、十一十二n（2）深反射包括：肱二头肌反射（颈）深反射包括：肱二头肌反射（颈56）；）；桡骨膜反射（颈桡骨膜反射（颈56）；肱三头肌反射（颈）；肱三头肌反射（颈67）；膝反射（腰）；膝反射（腰24）；）；n记忆歌诀：肱二桡骨颈五六，肱三六七腰二四记忆歌诀：肱二桡骨颈五六，肱三六七腰二四12n（3）病理反射：巴彬斯基（巴彬斯基（Babinski）征）征；Chaddock征征，0ppenheim征征，Gordon征征n（4）脑膜刺激征：屈颈试验屈颈试验；克密格征克密格征；布鲁津斯基征布鲁津斯基征 13第二节 周围神经疾病n特发性

9、面神经麻痹特发性面神经麻痹 一、临床表现一、临床表现n患侧表情肌瘫痪，伸舌向健侧偏斜患侧表情肌瘫痪，伸舌向健侧偏斜（考点）（考点）。n（1）患侧面部表情肌瘫痪，不能皱眉，不能闭眼，眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝尔现象贝尔现象。n（2）患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、鼓气或吹口哨是漏气。二、治疗二、治疗n1.急性期可口服糖皮质激素糖皮质激素；n2.如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷 14急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 一、临床表现：软瘫一、临床表现：软瘫n 1、运动障碍：四肢对称性无力四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。运动障碍比感觉障碍重运动障碍比感觉障碍重（可以和

10、小儿麻可以和小儿麻痹症鉴别痹症鉴别）n 2、感觉障碍：手套袜子样手套袜子样n 3、脑神经损害：腓肠肌压痛腓肠肌压痛n 4、脑脊液蛋白细胞分离脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正蛋白高，细胞正常常）这是特征性表现15二、治疗原则二、治疗原则n 1.用不用激素有争议n 2.最主要是：血浆交换血浆交换n 3.免疫球蛋白静脉滴注n 4.呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹：是本病最严重的并发症，需是本病最严重的并发症，需及早气气管内插管，上呼吸机及早气气管内插管，上呼吸机。16n三叉神经痛三叉神经痛 n记忆歌诀记忆歌诀：触发点、扳机点，卡马西林是首触发点、扳机点，卡马西林是首选选。17第三节 脊髓病变一、脊髓压迫症一、

11、脊髓压迫症n常见病因：常见病因：最常见的病因是转移瘤最常见的病因是转移瘤。n1、脊柱病变：如外伤，椎间盘突出和肿瘤等。n2、硬脊膜病：n3、脊髓和神经根的病变：常见的是肿瘤，常见的是肿瘤，以转移瘤多见以转移瘤多见。18临床表现临床表现n 急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害、常伴有脊髓休克常伴有脊髓休克。n刺激期刺激期：神经根痛神经根痛（背后疼痛）（背后疼痛）n脊髓脊髓部分受压期部分受压期：脊髓半切（脊髓半切（Brown-Seguard）综合征）综合征（对浅同深）（对浅同深）n脊髓脊髓瘫痪期瘫痪期：全横贯性损害全横贯性损害（压迫部位以下所（压迫部位以下所有感

12、觉都没有了）有感觉都没有了）1920急性脊髓炎急性脊髓炎n 一、病因、病因:病毒感染或疫苗接种后诱发的自病毒感染或疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病身免疫性疾病。n 1、病毒感染病毒感染：多数患者病前14周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，n 2、疫苗接种疫苗接种：有疫苗接种史。n 二、临床表现：二、临床表现：软瘫软瘫+尿储留尿储留=急性脊髓急性脊髓炎炎21第四节 脑血管疾病n短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）n一、概念一、概念n局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟，通常在分钟，通常在24小时内完全恢复小时内完全恢复，不

13、留后遗症不留后遗症，可可以反复发作以反复发作（特征性表现）（特征性表现）二、临床表现：大脑供血靠颈内动脉和椎基底动脉二、临床表现：大脑供血靠颈内动脉和椎基底动脉n颈内动脉系统颈内动脉系统TIA：运动瘫（运动瘫（运动性失语运动性失语）和感觉）和感觉瘫（瘫（一过性黑矇一过性黑矇）2.椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIA：眩晕眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济失调。22脑血栓形成脑血栓形成n一、常见病因一、常见病因n最常见的病因是动脉粥样硬化，且常伴有高血最常见的病因是动脉粥样硬化，且常伴有高血压压（导致血管狭窄闭塞）。（导致血管狭窄闭塞）。n最危险因素是短暂性脑缺血发作最危险因素是短暂性脑缺血发作（TI

14、A）。）。23n二、临床表现二、临床表现n1、大脑中动脉闭塞、大脑中动脉闭塞：n主干闭塞主干闭塞：对侧三偏对侧三偏，优势半球受累可出现失，优势半球受累可出现失语；语；n深穿支闭塞深穿支闭塞：对侧偏瘫，无感觉障碍、无偏盲对侧偏瘫，无感觉障碍、无偏盲，优势半球受累可出现失语。优势半球受累可出现失语。n大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞：n丘脑综合征丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍（偏身麻木偏身麻木）24n2、椎基底动脉闭塞、椎基底动脉闭塞：n（1）基底动脉或双侧椎动脉闭塞基底动脉或双侧椎动脉闭塞：眩晕、呕吐、四眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调，昏迷和高热等肢瘫、共济失调，昏迷和高热等；n（2）小

15、脑后下或双侧椎动脉闭塞小脑后下或双侧椎动脉闭塞：也称延髓背外侧也称延髓背外侧综合征综合征，是脑干梗死最常见的类型是脑干梗死最常见的类型。n临床表现临床表现：前庭共济交霍球前庭共济交霍球n前庭：眩晕、呕吐；前庭：眩晕、呕吐；n共济：同侧共济失调；共济：同侧共济失调；n交：交叉性感觉障碍交：交叉性感觉障碍n霍：霍纳综合征：孔小球陷同垂无汗（压迫颈交感神霍：霍纳综合征：孔小球陷同垂无汗（压迫颈交感神经）经）n球：球麻痹：吞咽困难、声音嘶哑；球：球麻痹：吞咽困难、声音嘶哑；n（3）脑桥基底部梗死脑桥基底部梗死：闭锁综合征闭锁综合征25n三、诊断三、诊断CT检查检查：梗死区低密度灶梗死区低密度灶n四、急

16、性期治疗方法四、急性期治疗方法 n超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗：目的是溶解血栓、恢复血流灌注目的是溶解血栓、恢复血流灌注。n（1）静脉溶栓治疗：n（2）动脉溶栓疗法：尿激酶或尿激酶或rt-PA（重组组织型纤（重组组织型纤溶酶原激活剂）溶酶原激活剂）3个小时内治疗最好个小时内治疗最好n早期溶栓治疗：在起病6小时间内进行溶栓。n抗凝治疗：n血液稀释法：分水岭梗死者首选本法。26脑栓塞脑栓塞n最常见病因最常见病因：心房颤动心房颤动n临床表现临床表现1、起病急，无前驱症状起病急，无前驱症状n2、意识清楚或短暂意识障碍意识清楚或短暂意识障碍（脑出血有意识障碍）n3、有颈动脉系统和椎基底动脉系统的症状和体

17、征：n4、无脑膜刺激征无脑膜刺激征；n5、脑脊液里没有红细胞脑脊液里没有红细胞27n三、治疗原则三、治疗原则n1、改善脑循环，减轻脑水肿、减少梗死范围。n2、最主要的治疗方法：最主要的治疗方法：溶栓溶栓：心源性脑栓塞心源性脑栓塞3小时内首选的药物治疗是尿激酶小时内首选的药物治疗是尿激酶28脑出血脑出血n一、最常见病因：一、最常见病因：高血压合并动脉粥样硬化高血压合并动脉粥样硬化n二、病理二、病理n1、最常见的部位：、最常见的部位：基底节基底节的壳核及内囊区内囊区n2、最主要受累的血管：、最主要受累的血管：大脑中动脉的豆纹动脉大脑中动脉的豆纹动脉n三、临床表现三、临床表现n1、基底节区出血基底节

18、区出血：是脑血出最常见的类型是脑血出最常见的类型，其中最，其中最常见部位常见部位壳核壳核，其次是，其次是丘脑丘脑。可以出现。可以出现“三偏征三偏征”（典型表现）（典型表现）。n2、脑桥出血脑桥出血：交叉瘫交叉瘫+针尖样瞳孔针尖样瞳孔=脑桥出血脑桥出血n3、小脑出血小脑出血：共济失调共济失调n4、脑室出血脑室出血：由脑室内脉络从支脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室所致。n 去大脑强直发作去大脑强直发作+针尖样瞳孔针尖样瞳孔+脑膜刺激征脑膜刺激征=脑室出血脑室出血29nCT：急性期可见高密度血肿高密度血肿 n急性期治疗方法急性期治疗方法1.高血压处理高血压处理：不能使用强力降压药（利血不能使用强力

19、降压药（利血平），防止脑缺血平），防止脑缺血，可以使用速尿和硫酸镁可以使用速尿和硫酸镁2.降颅压治疗降颅压治疗：甘露醇甘露醇30蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血病因病因n1、最常见的病因最常见的病因：颅内动脉瘤颅内动脉瘤和和脑（脊脑（脊髓）血管畸形髓）血管畸形n2、动脉瘤动脉瘤好发部位：好发部位：脑底脑底Willis动脉环动脉环临床表现：临床表现：脑膜刺激征脑膜刺激征+玻璃体膜下片块状出玻璃体膜下片块状出血血=蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血31n头部CT：显示脑沟、脑池脑沟、脑池密度增高。n脑血管数字减影血管造影（脑血管数字减影血管造影（DSA）：确诊确诊“金标准金标准”32第五节 帕金森病n三大主

20、征三大主征：静止性震颤静止性震颤、肌张力强直（铅管样、齿轮肌张力强直（铅管样、齿轮样强直）样强直）、运动减少运动减少n常用药物常用药物 1、抗胆碱能药物：最常用药物苯海索（安坦），青、抗胆碱能药物：最常用药物苯海索（安坦），青光眼和前列腺肥大禁用（阿托品副作用一样）光眼和前列腺肥大禁用（阿托品副作用一样）2、金刚烷胺：肾功能不全、癫痫者禁用、金刚烷胺：肾功能不全、癫痫者禁用3、单胺氧化酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂4、左旋多巴（又叫心宁美）：适用于、左旋多巴（又叫心宁美）：适用于65岁以上患者岁以上患者5、多巴胺受体激动剂：溴隐亭、多巴胺受体激动剂：溴隐亭33第六节 癫痫n癫痫的本质本质是一种由于

21、神经元突然异常放电神经元突然异常放电所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。n临床表现类型临床表现类型n（1）单纯部分发作单纯部分发作：杰克逊癫痫杰克逊癫痫（病变部病变部位：对侧中央前回位：对侧中央前回）从对侧面部）从对侧面部上肢上肢下肢，下肢，依次缓慢抽动。依次缓慢抽动。34n（2）复杂部分发作）复杂部分发作=单纯部分发作单纯部分发作+意识改变意识改变：颞叶癫痫颞叶癫痫（病变部位：颞叶病变部位：颞叶）有自动症：作）有自动症：作出无意识动作出无意识动作n（3）全面性强直全面性强直-阵挛发作阵挛发作：也叫大发作大发作特特点点：咬破舌尖咬破舌尖、角弓反张角弓反张、头往上启头往上启、口吐白口

22、吐白沫沫n（4）失神发作：特点：突发突止，不能）失神发作：特点：突发突止，不能回忆；脑电图回忆；脑电图3 周周/秒棘秒棘-慢波组合；慢波组合；35n诊断诊断1、病史和临床表现病史和临床表现：是诊断癫痫的主要依据是诊断癫痫的主要依据2、脑电图：首选、脑电图：首选n治疗治疗记忆歌诀记忆歌诀：全马失胺广丙酸全马失胺广丙酸（1）全身发作全身发作：首选：首选卡马西平卡马西平（还可用于治疗（还可用于治疗三叉神经痛）三叉神经痛）（2）失神发作失神发作：首选：首选乙琥胺乙琥胺（3）全身发作和失神发作都有效（广谱）全身发作和失神发作都有效（广谱）：丙丙戊酸钠戊酸钠36第七节 神经神经-肌肉接头与肌肉疾病肌肉接头

23、与肌肉疾病 重症肌无力重症肌无力n1、典型临床表现典型临床表现：晨轻暮重晨轻暮重，活动后加重、休息活动后加重、休息后减轻后减轻n2、首发症状首发症状：眼外肌无力，表现为眼外肌无力，表现为上睑下垂上睑下垂，斜视和复视，瞳孔括约肌不受累，瞳孔等大等圆。瞳孔括约肌不受累，瞳孔等大等圆。n3、重症肌无力一般都伴有胸腺瘤伴有胸腺瘤n特异性试验特异性试验 1、抗胆碱酯酶药物试验、抗胆碱酯酶药物试验 2、腾喜龙试腾喜龙试验验 3、新斯的明试验新斯的明试验 4、疲劳试验疲劳试验n治疗：新斯的明治疗：新斯的明37周期性瘫痪n1.反复发作的四肢近端无力反复发作的四肢近端无力n2.低血钾低血钾n3.特征性心电图特征性心电图U波出现波出现n4.补钾治疗效果好补钾治疗效果好。38