神经外科Neurosurgery课件.ppt

1、(3)外伤外伤(4)畸形和发育异常性疾患畸形和发育异常性疾患(5)机能性疾患机能性疾患神经外科神经外科 Neurosurgery脑内肿瘤脑内肿瘤脑组织外肿瘤脑组织外肿瘤颅骨肿瘤颅骨肿瘤脊髓肿瘤脊髓肿瘤脊椎肿瘤脊椎肿瘤末梢神经肿瘤末梢神经肿瘤(1)肿瘤肿瘤(2)血管性疾病血管性疾病出血性疾病出血性疾病缺血性疾病缺血性疾病动脉瘤动脉瘤动静脉畸形动静脉畸形高血压性出血高血压性出血脑梗塞脑梗塞脑栓塞脑栓塞颅内压增高颅内压增高Intracranial Hypertension颅内压增高颅内压增高1 了解颅内压的生理，引起颅内压增高的机理，病因。了解颅内压的生理，引起颅内压增高的机理，病因。2 熟悉颅内压

2、增高的病因、病理生理。熟悉颅内压增高的病因、病理生理。3 熟悉脑疝解剖学基础，脑疝形成的原因、病理。熟悉脑疝解剖学基础，脑疝形成的原因、病理。4 掌握颅内压增高的临床表现，脑疝类型及其各型脑掌握颅内压增高的临床表现，脑疝类型及其各型脑 疝的临床表现。疝的临床表现。5 掌握颅内压增高及脑疝的诊断，治疗原则及急救处理。掌握颅内压增高及脑疝的诊断，治疗原则及急救处理。2001年年2月颁布月颁布颅腔内容物的相对容积比颅腔内容物的相对容积比脑组织脑组织85%血液血液5%脑脊液脑脊液10%病变病变成人成人 0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)儿童儿童 0.5-1.0kPa(50-100mmH2O

3、)正常人颅内压正常人颅内压(intracranial pressure,ICP)血压：血压：影响颅内压的因素：影响颅内压的因素：呼吸：呼吸：收缩期收缩期舒张期舒张期吸气吸气呼气呼气颅内压增高颅内压增高(1)颅内占位性病变颅内占位性病变(2)脑体积增加脑体积增加(3)脑脊液分泌和吸收的失调脑脊液分泌和吸收的失调(4)颅腔狭小颅腔狭小(5)脑血流量或静脉压的持续增加脑血流量或静脉压的持续增加原因：原因：1)与颅内正常内容物有关因素与颅内正常内容物有关因素2)病变占据颅内空间或颅腔容积缩小病变占据颅内空间或颅腔容积缩小颅内压颅内压持续持续超过超过2.0 kPa(200 mmH2O)概念：概念：(1)

4、年龄年龄(2)病变扩张速度病变扩张速度(3)病变部位病变部位(4)伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度(5)全身情况全身情况影响颅内压增高的几个因素影响颅内压增高的几个因素老人老人脑萎缩脑萎缩婴幼儿婴幼儿颅缝未闭合颅缝未闭合代偿空间增大代偿空间增大 病程相对较长病程相对较长严重系统性疾病严重系统性疾病继发性脑水肿继发性脑水肿高热高热加重程度加重程度炎症性疾病炎症性疾病伴脑水肿伴脑水肿颅内压增高早期出现颅内压增高早期出现中线及颅后窝病变中线及颅后窝病变堵塞脑脊液循环堵塞脑脊液循环脑积水脑积水颅内大静脉窦附近病变颅内大静脉窦附近病变压迫静脉窦压迫静脉窦(1)年龄年龄影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的

5、因素老人老人脑萎缩脑萎缩婴幼儿婴幼儿颅缝未闭合颅缝未闭合代偿空间增大代偿空间增大 病程相对较长病程相对较长70y10m(2)病变扩张速度病变扩张速度影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素实际体积实际体积/压力关系曲线压力关系曲线压力压力体积体积VPABPV体积压力反应体积压力反应(volume-pressure response;VPR)1秒钟注入脑室或自脑室排除秒钟注入脑室或自脑室排除1毫升生理盐水所引起的脑室毫升生理盐水所引起的脑室内压内压 变化变化影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(3)病变部位病变部位影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(3)病变部位病变部位影响颅内压增高的

6、因素影响颅内压增高的因素(3)病变部位病变部位影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(3)病变部位病变部位影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(4)伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度2000-5-262000-7-122000-12-5影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(4)伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度(5)全身情况全身情况(1)对脑血流量的影响对脑血流量的影响(2)脑疝脑疝(3)脑水肿脑水肿(4)胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱(5)肺水肿肺水肿(6)柯兴反应柯兴反应 颅内压增高的后果颅内压增高的后果脑血流脑血流Cerebral Blood Flow(CBF)正常成人脑的正常成人脑的C

7、BFCBF的影响因素的影响因素50 ml/100 gm of brain/min(750 ml/min)灰质：灰质：70-100 ml/100 gm of brain/min白质：白质：20-25 ml/100 gm of brain/min脑代谢与脑代谢与CBF呈正相关呈正相关化学因子化学因子(氧、二氧化碳、氧、二氧化碳、pH浓度浓度)CBF=CBF:cerebral blood flowSAP:systemic arterial pressureICP:intracranial pressureCPP:cerebral perfusion pressureCVR:cerebrovascul

8、ar resistancemSAP-ICPCVRCPPCVR=正常脑灌注压：正常脑灌注压：9.3-12 kPa(70-90 mmHg)脑水肿的分类脑水肿的分类(Go,1981;Bell,1983)种类种类血管源性血管源性Vasogenic细胞毒性细胞毒性Cytotoxic渗透压性渗透压性Osmotic流体静力学性流体静力学性Hydrostatic间质性间质性Interstitial疾患疾患肿瘤肿瘤血肿血肿外伤外伤感染感染缺血末期缺血末期缺氧缺氧缺血初期缺血初期中毒中毒水中毒水中毒SIADH高血压高血压闭塞性闭塞性脑积水脑积水病因病因BBB的破坏的破坏细胞代谢障碍细胞代谢障碍(细胞膜细胞膜Na

9、泵泵机能机能机能机能)渗透压差渗透压差流体静力学差流体静力学差通过室管膜层通过室管膜层BBB破坏破坏正常正常正常正常正常正常(？)正常正常水肿液贮留水肿液贮留原发性原发性-细胞外细胞外继发性继发性-细胞内细胞内细胞内细胞内细胞内、外细胞内、外细胞外细胞外脑室旁白质脑室旁白质细胞外腔细胞外腔水肿液水肿液水分水分Na+血浆蛋白血浆蛋白水分水分Na+水分水分水分水分Na+CSF柯兴反应柯兴反应Cushings Response死亡死亡呼吸停止呼吸停止心脏停搏心脏停搏潮式呼吸潮式呼吸血压下降血压下降脉搏细数脉搏细数血压增高血压增高脉搏减慢脉搏减慢脉压增大脉压增大急性颅内压增高急性颅内压增高接近动脉舒张

10、压接近动脉舒张压颅腔内颅腔内压力差压力差无无有有弥漫性弥漫性局灶性局灶性急性急性亚急性亚急性慢性慢性颅内压增高的类型颅内压增高的类型脑组织脑组织移位移位无无有有对释放对释放CSF反应反应良好良好差差神经功神经功能恢复能恢复快快慢慢原因原因弥漫性脑膜脑炎弥漫性脑膜脑炎弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿交通性脑积水交通性脑积水局限的扩张性病变局限的扩张性病变急性颅脑损伤急性颅脑损伤(颅内出血颅内出血)高血压脑内出血高血压脑内出血颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤转移性脑瘤转移性脑瘤颅内炎症颅内炎症良性肿瘤良性肿瘤破坏性破坏性/浸润性病变浸润性病变颅内压颅内压增高反应增高反应重重较轻较轻不很明显不很明显不出现不出现较迟

11、出现较迟出现颅内压增高临床表现颅内压增高临床表现其它症状其它症状外展神经不全麻痹、复视、外展神经不全麻痹、复视、阵发性黑朦、头晕、猝倒、阵发性黑朦、头晕、猝倒、意识障碍、头皮静脉怒张、意识障碍、头皮静脉怒张、血压增高、脉搏徐缓；血压增高、脉搏徐缓；小儿头颅增大、颅缝增宽小儿头颅增大、颅缝增宽/分裂、分裂、囟门饱满囟门饱满最常见最常见早晚多见早晚多见额部及两颞多见额部及两颞多见进行性加重进行性加重头痛剧烈时出现头痛剧烈时出现伴恶心伴恶心常呈喷射性常呈喷射性客观指征客观指征视神经乳头充血视神经乳头充血边缘模糊不清边缘模糊不清中央凹陷消失中央凹陷消失视盘隆起视盘隆起静脉怒张静脉怒张动脉曲张扭曲动脉曲

12、张扭曲幕下幕下/中线早，幕上晚中线早，幕上晚晚期视力减退晚期视力减退头痛头痛headache呕吐呕吐vomiting视神经乳视神经乳头水肿头水肿papilledema三主症三主症1 临床表现：临床表现：症状、体征症状、体征2 辅助检查：辅助检查：颅缝裂开颅缝裂开脑回压迹加深脑回压迹加深蛛网膜颗粒压迹增大加深蛛网膜颗粒压迹增大加深蝶鞍扩大蝶鞍扩大鞍背及前后床突的吸收或破坏鞍背及前后床突的吸收或破坏颅骨局部破坏和增生颅骨局部破坏和增生钙化松果体的移位钙化松果体的移位病理钙斑病理钙斑颅内压增高的诊断颅内压增高的诊断(1)腰椎穿刺腰椎穿刺 注意脑疝的危险注意脑疝的危险(2)头颅头颅X线摄片线摄片(3)

13、脑血管造影脑血管造影(4)无伤害性脑成象检查无伤害性脑成象检查CT、MRI*颅内压增高的处理颅内压增高的处理一般处理一般处理去病因治疗去病因治疗降颅内压治疗降颅内压治疗激素应用激素应用冬眠低温疗法冬眠低温疗法脑脊液外引流脑脊液外引流巴比妥治疗巴比妥治疗辅助过度换气辅助过度换气抗生素治疗抗生素治疗症状治疗症状治疗生命体征的把握生命体征的把握 监护监护饮食饮食 补液补液 维持酸硷平衡维持酸硷平衡保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅检查去除病因检查去除病因颅内占位病变颅内占位病变脑积水脑积水急性脑疝急性脑疝手术切除手术切除分流术分流术紧急手术紧急手术药物药物20%甘露醇甘露醇 250ml 日日2-4次次速尿

14、等利尿剂速尿等利尿剂甘油盐水甘油盐水甘油果糖甘油果糖20%人血清白蛋白人血清白蛋白激素治疗激素治疗1 抑制脂质过度氧化抑制脂质过度氧化2 抑制脂质还原分解及抑制脂质还原分解及eicosanoids的形成的形成3 维持组织血流维持组织血流4 维持有氧能量代谢维持有氧能量代谢5 改善细胞内钙离子蓄积改善细胞内钙离子蓄积6 减少神经纤维退行变性减少神经纤维退行变性7 增强神经兴奋性及突触传递增强神经兴奋性及突触传递巴比妥治疗巴比妥治疗1 降低脑代谢率降低脑代谢率2 减少脑水肿及减少脑水肿及ICP亢进亢进3 提高局部脑灌流压提高局部脑灌流压4 稳定细胞膜稳定细胞膜Barbiturate Therapy

15、参考文献：参考文献：Kassell,et al.Neurosurgery 7:593,1980Selman,et al.Surg Neurol 15:9,1981Yonas,et al.Surg Neurol 15:27,1981急性脑疝急性脑疝Acute Brain HerniationAcute Cerebral Pressure Cone解剖学基础解剖学基础脑疝脑疝Brain Herniation当颅腔内某一分腔的压力由于某种原因比邻近分腔当颅腔内某一分腔的压力由于某种原因比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征

16、的状态。起一系列临床综合征的状态。原因原因(引起脑疝的常见病变引起脑疝的常见病变)：(1)损伤引起的各种颅内血肿损伤引起的各种颅内血肿(2)各种颅内肿瘤各种颅内肿瘤(3)颅内脓肿颅内脓肿(4)颅内寄生虫病颅内寄生虫病(5)其它各种慢性肉芽肿其它各种慢性肉芽肿(6)医源性因素医源性因素分类：分类：概念：概念：*小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(颞叶疝颞叶疝)枕骨大孔疝枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝)大脑镰下疝大脑镰下疝(扣带回疝扣带回疝)脑疝病理生理脑疝病理生理脑脊液脑脊液循环受阻循环受阻血管受压闭塞血管受压闭塞皮层梗死皮层梗死动脉动脉静脉静脉还流障碍还流障碍脑水肿脑水肿脑干受压脑干受压脑干周围脑

17、干周围结构受压结构受压动眼神动眼神经麻痹经麻痹穿通枝穿通枝牵拉断裂牵拉断裂脑干内出脑干内出血、软化血、软化脑干脑干损害损害对侧脑对侧脑干受压干受压病变侧病变侧偏瘫偏瘫颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝急性脑疝临床表现急性脑疝临床表现(一一)小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(1)颅内压增高的症状颅内压增高的症状(2)意识改变意识改变(3)瞳孔变化瞳孔变化(4)运动障碍运动障碍(5)生命体征的紊乱生命体征的紊乱(二二)枕骨大孔疝枕骨大孔疝(1)颅内压增高的症状颅内压增高的症状(2)生命体征紊乱生命体征紊乱(3)颈项强直、疼痛颈项强直、疼痛(4)意识障碍出现晚，无瞳孔改变，意识障碍出现晚，无瞳孔改变，而呼吸骤停发生早。而呼吸骤停发生早。(三三)大脑镰下疝大脑镰下疝对侧下肢轻瘫，排尿障碍对侧下肢轻瘫，排尿障碍(1)脑室外引流术脑室外引流术(2)减压术减压术(3)脑脊液分流术脑脊液分流术(4)内减压术内减压术急性脑疝的处理急性脑疝的处理经静脉输入高渗降颅内压药物经静脉输入高渗降颅内压药物手术准备或去除病因手术准备或去除病因姑息性手术疗法姑息性手术疗法W.X.21y2000-5-262000-7-20W.X.21y2000-12-5W.X.21y Glioma2000-12-92000-12-10Pre-operationPost-operation