神经内科学术沙龙课件1.pptx

1、 神经功能神经功能 体格检查体格检查 病例讨论病例讨论3 解剖基础解剖基础124 解剖基础解剖基础面神面神经经一般一般躯躯体感体感觉纤维觉纤维特殊特殊内脏运动纤维内脏运动纤维一般一般内脏运动纤维内脏运动纤维特殊特殊内脏内脏感感觉纤维觉纤维特殊内脏运动纤维-核上v中央前回下部中央前回下部放放射冠射冠-内囊膝部内囊膝部-大大脑脚内侧脑脚内侧-脑桥脑桥v间脑间脑v基底节基底节特殊内脏运动纤维-核v 上泌涎核上泌涎核-背内侧背内侧v 展神经核展神经核-腹内侧腹内侧v 三叉神经脊束核三叉神经脊束核-背外背外侧侧特殊内脏运动纤维-核下 特殊内脏运动纤维-核下v支配面部表情肌：支配面部表情肌：口轮匝肌口轮匝

2、肌v 眼轮匝肌眼轮匝肌v 颊肌颊肌v 枕肌枕肌v 额额 肌肌v 镫骨肌镫骨肌v 颈阔肌颈阔肌v 茎突舌骨肌茎突舌骨肌v 二腹肌后腹二腹肌后腹一般内脏运动纤维v 核上核上?特殊内脏感觉纤维舌前舌前2/3及腭部粘膜味蕾及腭部粘膜味蕾舌神经舌神经膝状神经节膝状神经节中间神经中间神经孤束核孤束核对侧丘脑腹后内侧核对侧丘脑腹后内侧核脑岛上方的中央后回下部脑岛上方的中央后回下部鼓索鼓索一般躯体感觉纤维耳部小片皮肤区的浅感觉、耳部小片皮肤区的浅感觉、情肌的本体感觉情肌的本体感觉膝神经节膝神经节三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉丘脑束三叉丘脑束中央后回下部中央后回下部耳道、鼓膜外表面耳道、鼓膜外表面和表和表 神

3、经功能运动功能运动功能副交感功能副交感功能 面 瘫腺体分泌感觉功能感觉功能感觉功能感觉功能味觉、一般感觉 运动功能从脑干的纵轴观察面神经核位于桥脑的最尾端,横切面上位于桥脑的背侧,在三叉神经脊束核前方,外展神经核的前外方,从面神经核发出的纤维先进入桥脑后内侧的旁中央网状结构内,再沿内侧纵束向上,于外展神经核上端包绕外展神经核,形成菱形窝底的面丘,随后又向前下、外侧延伸,在桥、延交界处外侧穿出桥脑。反射弧：传入神经为三叉神经；味觉:舌前2/3味觉因头晕,视物模糊,左侧肢体活动不灵2h时入院。中枢为脑桥三叉神经感觉主核网状结构面神经核、三叉神经运动核；一侧三叉神经及面神经损害均可使该侧眉间反射减低

4、或消失。可能为支配唾液腺分泌的神经纤维长入了支配泪腺的再生神经纤维的Schawann鞘内中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核网状结构面神经核；中枢为C58和T1的后角细胞柱脊髓丘脑束脑桥面神经核；既往高血压病史 5 年。方法:以柔软的棉花毛轻触一眼角膜，不但引起双眼轮匝肌收缩闭目（角膜反射），而且,反射性地引起翼外肌的收缩使下颌偏向对侧。常见于脑干肿瘤及血管病。某男性青年，因夜间乘火车，右侧头面部靠近车窗，睡着后受凉。口角向同侧后上方牵引。左侧上下肢肌力 0 级，左侧Babinski sign(+)：右侧锥体束病变。检查方法:轻划唇部或轻触口唇，立即出现口轮匝肌收缩，上、下唇噘起作“吸吮”动作。检查

5、方法:检查者以手指向后下方牵扯眼外眦部皮肤，并用叩诊锤叩击检查者手指，正常人出现该侧眼轮匝肌明显收缩（闭目）；既往高血压病史 5 年。Bell征反射弧：传入神经为三叉神经第二支；中枢性面瘫v 上运动神经元中央前回上运动神经元中央前回下部或皮质脑干束下部或皮质脑干束v 对侧下部面肌瘫痪，即鼻对侧下部面肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂、唇沟变浅、口角轻度下垂、而上部面肌（额肌、眼轮而上部面肌（额肌、眼轮匝肌）不受累匝肌）不受累v 常伴该侧中枢性舌瘫（皮常伴该侧中枢性舌瘫（皮质延髓束）和偏瘫（皮质质延髓束）和偏瘫（皮质脊髓束）脊髓束）v 见于脑血管病、肿瘤等见于脑血管病、肿瘤等周围性面瘫患侧额纹变

6、浅或消失，不患侧额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑能皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力，鼻唇沟变浅，闭合无力，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮漏气，不口角下垂，鼓腮漏气，不能吹口哨，吃饭时食物存能吹口哨，吃饭时食物存于颊部与牙龈之间，于颊部与牙龈之间，征征 Bell征周围性面神经麻痹时，当用力闭眼时眼球向上外方周围性面神经麻痹时，当用力闭眼时眼球向上外方转动，暴露出白色的巩膜转动，暴露出白色的巩膜。周围性面瘫-核性v除表现周围性面神经麻痹外，常伴有外展除表现周围性面神经麻痹外，常伴有外展神经麻痹，对侧锥体束征。常见于脑干肿神经麻痹，对侧锥体束征。常见于脑干肿瘤及血管病瘤及血管病。周围性面瘫-核下性1

7、、茎乳孔以下：周围性面瘫、茎乳孔以下：周围性面瘫2、鼓索支以上：周围性面瘫、鼓索支以上：周围性面瘫、舌前舌前2/3味觉障碍、唾液味觉障碍、唾液分泌障碍分泌障碍3、镫骨肌支以上：周围性面、镫骨肌支以上：周围性面瘫、舌前瘫、舌前2/3味觉障碍、味觉障碍、唾液分泌障碍、听觉过敏唾液分泌障碍、听觉过敏4、膝状神经节：、膝状神经节：Hunt综合综合征征 Hunt综合征v为膝状神经节病变所致为膝状神经节病变所致v表现为周围性面瘫，伴同侧舌前表现为周围性面瘫，伴同侧舌前2/32/3味觉障碍、味觉障碍、听觉过敏、唾液和泪液分泌障碍，以及患侧乳突听觉过敏、唾液和泪液分泌障碍，以及患侧乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉

8、减退、外耳道或鼓膜部疼痛、耳廓和外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜疱疹等。疱疹等。听觉过敏v保持鼓膜紧张的鼓膜张肌受三叉神经分支的翼内保持鼓膜紧张的鼓膜张肌受三叉神经分支的翼内神经所支配，镫骨肌受面神经支配，此两肌呈拮神经所支配，镫骨肌受面神经支配，此两肌呈拮抗关系保持平衡。面神经麻痹时镫骨肌发生麻痹，抗关系保持平衡。面神经麻痹时镫骨肌发生麻痹，因而鼓膜张肌相对紧张，鼓膜张力高，微小声音因而鼓膜张肌相对紧张，鼓膜张力高，微小声音产生强的震动，产生过听现象，见于面神经镫骨产生强的震动，产生过听现象，见于面神经镫骨肌分支以上的病变肌分支以上的病变。感觉功能v味觉味觉:舌前舌前2/32/3味觉味觉 v一般

9、感觉：接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道一般感觉：接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤的感觉皮肤的感觉 副交感功能v翼腭神经节：泪腺翼腭神经节：泪腺 v颌下神经节：舌下腺和下颌下腺颌下神经节：舌下腺和下颌下腺 鳄鱼泪综合征v用餐时不随意地流泪用餐时不随意地流泪 v可能为支配唾液腺分泌的神经纤维长入了支配泪可能为支配唾液腺分泌的神经纤维长入了支配泪腺的再生神经纤维的腺的再生神经纤维的SchawannSchawann鞘内鞘内 中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核网状结构面神经核；口轮匝肌反射-临床意义患侧额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮漏气，不能吹口哨，吃饭时食

10、物存于颊部与牙龈之间，征除表现周围性面神经麻痹外，常伴有外展神经麻痹，对侧锥体束征。中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核网状结构面神经核；因头晕,视物模糊,左侧肢体活动不灵2h时入院。运动功能这是一种原始的浅反射，岁以后消失。因头晕,视物模糊,左侧肢体活动不灵2h时入院。左侧上下肢肌力 0 级，右侧肌力正常，四肢肌张力正常，腱反射存在，左侧Babinski sign(+)，无感觉障碍，脑膜刺激征阴性。反射弧：传入神经为三叉神经第二支；中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核网状结构面神经核；临床诊断为Millard-Gubler综合症即桥脑基底外侧综合症皮质桥延束（尤其是双侧）损害时亢进，或见于额叶病变。常伴

11、该侧中枢性舌瘫（皮质延髓束）和偏瘫（皮质脊髓束）临床诊断为Millard-Gubler综合症即桥脑基底外侧综合症面神经瘫（核性）中枢为C58和T1的后角细胞柱脊髓丘脑束脑桥面神经核；临床意义：面神经核上瘫痪较轻者，无半身瘫痪的任何根据，为查明究竟有无面神经瘫痪，眼面反射可为一种好的检查方法，借此可查出易被遗漏的病变。周围性面神经麻痹时，当用力闭眼时眼球向上外方转动，暴露出白色的巩膜。运动功能 观察观察两两侧侧额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称 做动作睁眼、闭眼、皱眉、示齿、鼓腮、吹哨等做动作睁眼、闭眼、皱眉、示齿、鼓腮、吹哨等味觉 事先和患者约好辨味时舌部不能活动，仅用手指指

12、出预事先和患者约好辨味时舌部不能活动，仅用手指指出预先写在纸上的甜、咸、酸、苦四字之一。每测试一种溶先写在纸上的甜、咸、酸、苦四字之一。每测试一种溶液后要用清水漱口。舌两侧要分别检查并比较液后要用清水漱口。舌两侧要分别检查并比较。与面神经有关的反射角膜反射角膜反射眉间反射眉间反射眼轮匝肌反射眼轮匝肌反射口轮匝肌反射口轮匝肌反射掌颏反射掌颏反射眼面反射眼面反射佛斯特（佛斯特（Chvostek）氏征）氏征 角膜下颌反射角膜下颌反射 吸吮反射吸吮反射 角膜反射v 反射弧：传入神经为三叉反射弧：传入神经为三叉神经眼支；中枢为脑桥中神经眼支；中枢为脑桥中部三叉神经感觉主核部三叉神经感觉主核网网状结构状结

13、构桥脑中下部面神桥脑中下部面神经核；传出神经为面神经。经核；传出神经为面神经。检查方法检查方法:以柔软的棉花以柔软的棉花毛毛,轻触角膜的外下方部轻触角膜的外下方部位，引起双眼轮匝肌收缩，位，引起双眼轮匝肌收缩，反射性瞬目反射性瞬目。角膜反射角膜反射-临床意义临床意义角膜反射丧失可见于下列三种情况角膜反射丧失可见于下列三种情况:反射弧传入神经病变反射弧传入神经病变三叉神经眼支的病变三叉神经眼支的病变 前额部皮肤感觉前额部皮肤感觉障碍，伴有角膜反射减低以至丧失。由于小脑幕也是由三叉神经第障碍，伴有角膜反射减低以至丧失。由于小脑幕也是由三叉神经第一支分布，故在后颅窝病变时，早期即可有角膜反射减低，如

14、小脑一支分布，故在后颅窝病变时，早期即可有角膜反射减低，如小脑出血的患者，有人报告出血的患者，有人报告,同侧角膜反射减低和消失为诊断的重要指征。同侧角膜反射减低和消失为诊断的重要指征。角膜反射的传出神经病变角膜反射的传出神经病变 周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹角膜反射的角膜反射的传出神经为面神经，当周围性面神经病变时，角膜受到刺激后不能传出神经为面神经，当周围性面神经病变时，角膜受到刺激后不能瞬目，此种现象从广义来看也属于角膜反射丧失。瞬目，此种现象从广义来看也属于角膜反射丧失。一侧大脑半球病变一侧大脑半球病变可表现可表现对侧对侧角膜反射减低或丧失。有人角膜反射减低或丧失。有人认为，在顶叶有

15、角膜反射中枢，或许可以得到解释。如果认为，在顶叶有角膜反射中枢，或许可以得到解释。如果两侧两侧角膜角膜反射均减低或丧失时，说明大脑两侧广泛性损害（如在深昏迷、脑反射均减低或丧失时，说明大脑两侧广泛性损害（如在深昏迷、脑水肿、脑缺氧），侵犯了角膜反射的脑内反射弧。水肿、脑缺氧），侵犯了角膜反射的脑内反射弧。掌颏反射v 反射弧：传入神经为正中神经；中枢为反射弧：传入神经为正中神经；中枢为C C5 58 8和和T T1 1的后的后角细胞柱角细胞柱脊髓丘脑束脊髓丘脑束脑桥面神经核；传出神经为面脑桥面神经核；传出神经为面神经。神经。v 检查方法检查方法:以钝针轻划以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引

16、或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩起同侧下颌部颏肌收缩。掌颏反射掌颏反射-临床意义临床意义v 这是一种原始的浅反射，岁以后消失。也可见于正常这是一种原始的浅反射，岁以后消失。也可见于正常成人，但是正常人出现者与病理性的表现不同：第一，成人，但是正常人出现者与病理性的表现不同：第一，病理性掌颏反射范围比较广泛，不单纯限于大鱼际部，病理性掌颏反射范围比较广泛，不单纯限于大鱼际部，在手背、上肢、躯干，甚至于刺激下肢也有时可以引出。在手背、上肢、躯干，甚至于刺激下肢也有时可以引出。第二，病理性掌颏反射肌肉收缩幅度大，而且第二，病理性掌颏反射肌肉收缩幅度大，而且,持续时间持续时间较长。较长

17、。v 在周围性面神经麻痹、球麻痹、多神经炎等等疾患影响在周围性面神经麻痹、球麻痹、多神经炎等等疾患影响传入或传出神经时此反射减低或丧失。皮质桥延束（尤传入或传出神经时此反射减低或丧失。皮质桥延束（尤其是双侧）损害时亢进，或见于额叶病变。额叶病变对其是双侧）损害时亢进，或见于额叶病变。额叶病变对侧掌颏反射亢进。侧掌颏反射亢进。口轮匝肌反射v 反射弧：传入神经为三叉神经第二支；中枢为脑桥和中反射弧：传入神经为三叉神经第二支；中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核脑三叉神经中脑核网状结构网状结构面神经核；传出神面神经核；传出神经为面神经。经为面神经。v 检查方法检查方法:以叩诊锤轻叩下唇或鼻旁部，可见同侧上

18、唇方以叩诊锤轻叩下唇或鼻旁部，可见同侧上唇方肌及口角提肌收缩；如果叩击上唇正中（人中穴处），肌及口角提肌收缩；如果叩击上唇正中（人中穴处），则见整个口轮匝肌收缩，表现为双唇紧闭并向前撅起，则见整个口轮匝肌收缩，表现为双唇紧闭并向前撅起，是为阳性是为阳性 口轮匝肌反射口轮匝肌反射-临床意义临床意义v两侧皮质脑干束病变，此反射出现，除一岁以下两侧皮质脑干束病变，此反射出现，除一岁以下婴儿外，正常人均无此反射。婴儿外，正常人均无此反射。眼轮匝肌反射v 反射弧反射弧:传入神经为三叉神经第传入神经为三叉神经第二支；中枢为脑桥和中脑的三二支；中枢为脑桥和中脑的三叉神经中脑核叉神经中脑核网状结构网状结构脑脑

19、桥面神经核；传出神经为面神桥面神经核；传出神经为面神经。经。v 检查方法检查方法:检查者以手指向后下检查者以手指向后下方牵扯眼外眦部皮肤，并用叩方牵扯眼外眦部皮肤，并用叩诊锤叩击检查者手指，正常人诊锤叩击检查者手指，正常人出现该侧眼轮匝肌明显收缩出现该侧眼轮匝肌明显收缩（闭目）；同时（闭目）；同时,对侧眼轮匝肌对侧眼轮匝肌轻度收缩。口角向同侧后上方轻度收缩。口角向同侧后上方牵引。应注意牵引。应注意,叩击不宜太重，叩击不宜太重，以免引起惊恐反应。以免引起惊恐反应。眼轮匝肌反射临床意义眼轮匝肌反射临床意义v周围性面瘫时减弱，中枢性面瘫后面肌痉挛时周围性面瘫时减弱，中枢性面瘫后面肌痉挛时,此反射亢进

20、，昏迷时此反射亢进，昏迷时,此反射消失。此反射消失。眉间反射v 反射弧：传入神经为三叉反射弧：传入神经为三叉神经第二支；中枢为脑桥神经第二支；中枢为脑桥和中脑的三叉神经中脑和中脑的三叉神经中脑核核网状结构网状结构脑桥面神脑桥面神经核；传出神经为面神经。经核；传出神经为面神经。v 检查方法检查方法:以叩诊锤轻轻以叩诊锤轻轻叩击两眉之间的部位，正叩击两眉之间的部位，正常可见两眼轮匝肌收缩两常可见两眼轮匝肌收缩两眼睑闭合。眼睑闭合。眉间反射眉间反射-临床意义临床意义v 一侧三叉神经及面神经损害均可使该侧眉间反射减低或一侧三叉神经及面神经损害均可使该侧眉间反射减低或消失。在面神经炎时，此反射消失消失。

21、在面神经炎时，此反射消失,则提示损害比较完全，则提示损害比较完全，预后较差。面肌张力增高时（如预后较差。面肌张力增高时（如ParkinsonParkinson氏征候群）氏征候群）,此反射亢进。此反射亢进。v 如果叩击鼻根部时也出现同样的反射，叫如果叩击鼻根部时也出现同样的反射，叫MyarsonMyarson氏征，氏征，在在ParkinsonParkinson氏征候群氏征候群,此反射很容易引出。此反射很容易引出。吸吮反射v 反射弧：传入神经为三叉神经第三支；中枢为脑桥三叉反射弧：传入神经为三叉神经第三支；中枢为脑桥三叉神经感觉主核神经感觉主核网状结构网状结构面神经核；传出神经为面神面神经核；传出

22、神经为面神经经 v 检查方法检查方法:轻划唇部或轻触口唇，立即出现口轮匝肌收缩，轻划唇部或轻触口唇，立即出现口轮匝肌收缩，上、下唇噘起作上、下唇噘起作“吸吮吸吮”动作。动作。v 临床意义临床意义:与口轮匝肌反射相同，见于额叶病变和假性球与口轮匝肌反射相同，见于额叶病变和假性球麻痹患者。麻痹患者。中枢为C58和T1的后角细胞柱脊髓丘脑束脑桥面神经核；面肌张力增高时（如Parkinson氏征候群）,此反射亢进。临床诊断为Millard-Gubler综合症即桥脑基底外侧综合症常见于脑干肿瘤及血管病。反射弧：传入神经为三叉神经第三支；常见于脑干肿瘤及血管病。额 肌检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼

23、际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。根据该患者的症状，右侧表情肌麻痹，舌前2/3 味觉丧失、涎腺分泌障碍，应定位在面神经管内，鼓索和镫骨肌神经之间。支配面部表情肌：口轮匝肌反射弧：传入神经为三叉神经眼支；方法:以柔软的棉花毛轻触一眼角膜，不但引起双眼轮匝肌收缩闭目（角膜反射），而且,反射性地引起翼外肌的收缩使下颌偏向对侧。患侧额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮漏气，不能吹口哨，吃饭时食物存于颊部与牙龈之间，征面神经麻痹时镫骨肌发生麻痹，因而鼓膜张肌相对紧张，鼓膜张力高，微小声音产生强的震动，产生过听现象，见于面神经镫骨肌分支以上的病变。方法:以叩诊锤叩击

24、耳前面神经出腮腺处，可引起同侧面肌痉挛样收缩。角膜反射丧失可见于下列三种情况:反射弧传入神经病变三叉神经眼支的病变 前额部皮肤感觉障碍，伴有角膜反射减低以至丧失。痛温觉缺失(3)皮质脊髓束位于上述结构的腹侧,又因面神经与外展神经在髓内始终靠近,故极易同时受累产生本征。检查方法:以叩诊锤轻轻叩击两眉之间的部位，正常可见两眼轮匝肌收缩两眼睑闭合。反射弧:传入神经为三叉神经第二支；眼面反射 v 反射弧：传入神经为三叉神经；中枢为桥脑；传出神经反射弧：传入神经为三叉神经；中枢为桥脑；传出神经为面神经。为面神经。v 方法方法:用手拇指按压眼眶外缘（稍挨眼球，不要用力过大）用手拇指按压眼眶外缘（稍挨眼球，

25、不要用力过大）或眶上切迹，瘫痪侧没有反应，引起病灶侧眼及口轮匝或眶上切迹，瘫痪侧没有反应，引起病灶侧眼及口轮匝肌收缩（闭眼和口角向上牵拉）。肌收缩（闭眼和口角向上牵拉）。v 临床意义：面神经核上瘫痪较轻者，无半身瘫痪的任何临床意义：面神经核上瘫痪较轻者，无半身瘫痪的任何根据，为查明究竟有无面神经瘫痪，眼面反射可为一种根据，为查明究竟有无面神经瘫痪，眼面反射可为一种好的检查方法，借此可查出易被遗漏的病变。好的检查方法，借此可查出易被遗漏的病变。佛斯特（Chvostek）氏征v 反射弧：传入神经为三叉神经第三支；中枢为脑桥和中反射弧：传入神经为三叉神经第三支；中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核脑三叉神

26、经中脑核网状结构网状结构面神经核；传出神面神经核；传出神经为面神经。经为面神经。v 方法方法:以叩诊锤叩击耳前面神经出腮腺处，可引起同侧面以叩诊锤叩击耳前面神经出腮腺处，可引起同侧面肌痉挛样收缩。肌痉挛样收缩。v 临床意义：此反射是手足搐搦症的重要体征之一，也可临床意义：此反射是手足搐搦症的重要体征之一，也可出现于其他反射性应激性增高的情况。出现于其他反射性应激性增高的情况。角膜下颌反射 v 反射弧：传入神经为三叉神经眼支；中枢为脑桥三叉神反射弧：传入神经为三叉神经眼支；中枢为脑桥三叉神经感觉主核经感觉主核网状结构网状结构面神经核、三叉神经运动核；面神经核、三叉神经运动核；传出神经为面神经和三

27、叉神经第三支。传出神经为面神经和三叉神经第三支。v 方法方法:以柔软的棉花毛轻触一眼角膜，不但引起双眼轮匝以柔软的棉花毛轻触一眼角膜，不但引起双眼轮匝肌收缩闭目（角膜反射），而且肌收缩闭目（角膜反射），而且,反射性地引起翼外肌的反射性地引起翼外肌的收缩使下颌偏向对侧。收缩使下颌偏向对侧。v 临床意义临床意义:此反射正常人并不存在，仅见于双侧皮质脑干此反射正常人并不存在，仅见于双侧皮质脑干束损害的假性球麻痹患者。双额叶广泛损害也能引出此束损害的假性球麻痹患者。双额叶广泛损害也能引出此反射反射病例讨论病例讨论某男性青年，因夜间乘火车，右侧头面部靠近某男性青年，因夜间乘火车，右侧头面部靠近车窗，睡着

28、后受凉。一天后感到右侧颊部无力车窗，睡着后受凉。一天后感到右侧颊部无力，右眼闭不紧，口内干燥，进食无味而就诊。，右眼闭不紧，口内干燥，进食无味而就诊。神经系统检查：右侧额纹消失，右侧眼闭合不神经系统检查：右侧额纹消失，右侧眼闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，露齿时口角歪向左侧，全，右侧鼻唇沟变浅，露齿时口角歪向左侧，右侧舌前右侧舌前2/32/3味觉障碍味觉障碍诊断？诊断？定位？定位？病例讨论（一）v面神经损伤时，各段表现的症状不同。根据面神经损伤时，各段表现的症状不同。根据该患者的症状，右侧表情肌麻痹，舌前该患者的症状，右侧表情肌麻痹，舌前2/3 2/3 味觉丧失、涎腺分泌障碍，应定位在面神经味觉丧失

29、、涎腺分泌障碍，应定位在面神经管内，鼓索和镫骨肌神经之间管内，鼓索和镫骨肌神经之间。病例讨论（二）v患者患者 ,男男 ,50,50 岁。因头晕岁。因头晕 ,视物模糊视物模糊 ,左侧肢左侧肢体活动不灵体活动不灵2h2h时入院。既往高血压病史时入院。既往高血压病史 5 5 年。年。查体查体:血压为血压为 170/120mmhg170/120mmhg，神清语利，神清语利 ，双侧瞳，双侧瞳孔等大同圆光反射存在孔等大同圆光反射存在 ，双眼球向左侧共同凝，双眼球向左侧共同凝视视 ，右眼外展不能。右侧额纹变浅，右眼外展不能。右侧额纹变浅 ，眼裂变大，眼裂变大，右侧鼻唇沟变浅右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左。左侧上下

30、肢肌力伸舌偏左。左侧上下肢肌力 0 0 级，右侧肌力正常，四肢肌张力正常级，右侧肌力正常，四肢肌张力正常 ，腱反射，腱反射存在，左侧存在，左侧Babinski sign(+)Babinski sign(+)，无感觉障碍，无感觉障碍 ，脑膜刺激征阴性。脑膜刺激征阴性。定位定位？定性定性？定位v双眼球向左侧共同凝视：右侧脑干病变或者左侧大脑半球病变；v右眼外展不能：右侧展神经核及核以下病变；v右侧额纹变浅，眼裂变大，右侧鼻唇沟变浅：右侧面神经核及核以下病变（右侧周围性面瘫）；v左侧上下肢肌力 0 级，左侧Babinski sign(+)：右侧锥体束病变。综上所述，定位在脑桥综上所述，定位在脑桥v

31、头部头部 CTCT示右侧桥脑出血示右侧桥脑出血v 临床诊断为临床诊断为Millard-Millard-GublerGubler综合症即桥脑基底综合症即桥脑基底外侧综合症外侧综合症Millard-GublerMillard-Gubler综综合症合症v桥脑下部综合征、桥脑下部综合征、桥脑基底外侧综合症桥脑基底外侧综合症v病因：基底动脉周围支梗塞、脑桥肿瘤、炎症、病因：基底动脉周围支梗塞、脑桥肿瘤、炎症、出血等出血等v症状：同侧外展神经瘫（周围性）症状：同侧外展神经瘫（周围性）面神经瘫（核性）面神经瘫（核性）对侧上下肢瘫对侧上下肢瘫 痛温觉缺失痛温觉缺失 触觉、位置觉和振动觉减退触觉、位置觉和振动觉

32、减退方法:以叩诊锤叩击耳前面神经出腮腺处，可引起同侧面肌痉挛样收缩。Hunt综合征检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。临床诊断为Millard-Gubler综合症即桥脑基底外侧综合症既往高血压病史 5 年。在周围性面神经麻痹、球麻痹、多神经炎等等疾患影响传入或传出神经时此反射减低或丧失。检查方法:轻划唇部或轻触口唇，立即出现口轮匝肌收缩，上、下唇噘起作“吸吮”动作。中枢为C58和T1的后角细胞柱脊髓丘脑束脑桥面神经核；方法:以叩诊锤叩击耳前面神经出腮腺处，可引起同侧面肌痉挛样收缩。常见于脑干肿瘤及血管病。中枢为脑桥和中脑的三叉神经中脑核网状结构脑桥面神经核；

33、左侧上下肢肌力 0 级，右侧肌力正常，四肢肌张力正常，腱反射存在，左侧Babinski sign(+)，无感觉障碍，脑膜刺激征阴性。枕肌(3)皮质脊髓束位于上述结构的腹侧,又因面神经与外展神经在髓内始终靠近,故极易同时受累产生本征。反射弧：传入神经为三叉神经第三支；检查方法:以叩诊锤轻叩下唇或鼻旁部，可见同侧上唇方肌及口角提肌收缩；右侧额纹变浅，眼裂变大，右侧鼻唇沟变浅：右侧面神经核及核以下病变（右侧周围性面瘫）；右侧额纹变浅，眼裂变大，右侧鼻唇沟变浅：右侧面神经核及核以下病变（右侧周围性面瘫）；检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。面神经瘫（核性）患侧额纹变

34、浅或消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮漏气，不能吹口哨，吃饭时食物存于颊部与牙龈之间，征Millard-Gubler综合症v 从脑干的纵轴观察面神经核位于桥脑的最尾端,横切面上位于桥脑的背侧,在三叉神经脊束核前方,外展神经核的前外方,从面神经核发出的纤维先进入桥脑后内侧的旁中央网状结构内,再沿内侧纵束向上,于外展神经核上端包绕外展神经核,形成菱形窝底的面丘,随后又向前下、外侧延伸,在桥、延交界处外侧穿出桥脑。(2)外展神经核亦位于桥脑下部水平,菱形窝底的面丘内,因此,如果外展神经的核性病变表现为交叉性瘫痪时,则往往伴同侧面神经麻痹。外展神经自核发出后向腹侧行进,

35、于桥延交界近中线处穿出桥脑。(3)皮质脊髓束位于上述结构的腹侧,又因面神经与外展神经在髓内始终靠近,故极易同时受累产生本征。本例梗塞灶小且靠后,故肢体瘫痪轻微面神经面神经特殊内脏运动纤维特殊内脏运动纤维面神经核面神经核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维上泌涎核上泌涎核特殊内脏感觉纤维（味觉）特殊内脏感觉纤维（味觉）孤束核孤束核延髓脑桥沟外侧延髓脑桥沟外侧（小脑中脚下缘）（小脑中脚下缘）内耳门内耳门经面神经管经面神经管鼓索鼓索岩大神经岩大神经舌神经舌神经舌前舌前2/3味觉味觉下颌下神经节下颌下神经节下颌下腺、舌下腺下颌下腺、舌下腺茎乳孔茎乳孔面肌面肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌枕肌、耳周

36、围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌泪腺泪腺 周围性面瘫患侧额纹变浅或消失，不患侧额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑能皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力，鼻唇沟变浅，闭合无力，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮漏气，不口角下垂，鼓腮漏气，不能吹口哨，吃饭时食物存能吹口哨，吃饭时食物存于颊部与牙龈之间，于颊部与牙龈之间，征征与面神经有关的反射角膜反射角膜反射眉间反射眉间反射眼轮匝肌反射眼轮匝肌反射口轮匝肌反射口轮匝肌反射掌颏反射掌颏反射眼面反射眼面反射佛斯特（佛斯特（Chvostek）氏征）氏征 角膜下颌反射角膜下颌反射 吸吮反射吸吮反射 掌颏反射v 反射弧：传入神经为正中神经；中枢为反射弧：传入神经为正中神经

37、；中枢为C C5 58 8和和T T1 1的后的后角细胞柱角细胞柱脊髓丘脑束脊髓丘脑束脑桥面神经核；传出神经为面脑桥面神经核；传出神经为面神经。神经。v 检查方法检查方法:以钝针轻划以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩起同侧下颌部颏肌收缩。眼轮匝肌反射v 反射弧反射弧:传入神经为三叉神经第传入神经为三叉神经第二支；中枢为脑桥和中脑的三二支；中枢为脑桥和中脑的三叉神经中脑核叉神经中脑核网状结构网状结构脑脑桥面神经核；传出神经为面神桥面神经核；传出神经为面神经。经。v 检查方法检查方法:检查者以手指向后下检查者以手指向后下方牵扯眼外眦部皮肤，并用

38、叩方牵扯眼外眦部皮肤，并用叩诊锤叩击检查者手指，正常人诊锤叩击检查者手指，正常人出现该侧眼轮匝肌明显收缩出现该侧眼轮匝肌明显收缩（闭目）；同时（闭目）；同时,对侧眼轮匝肌对侧眼轮匝肌轻度收缩。口角向同侧后上方轻度收缩。口角向同侧后上方牵引。应注意牵引。应注意,叩击不宜太重，叩击不宜太重，以免引起惊恐反应。以免引起惊恐反应。检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。反射弧：传入神经为三叉神经眼支；检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。在周围性面神经麻痹、球麻痹、

39、多神经炎等等疾患影响传入或传出神经时此反射减低或丧失。茎突舌骨肌某男性青年，因夜间乘火车，右侧头面部靠近车窗，睡着后受凉。上运动神经元中央前回下部或皮质脑干束保持鼓膜紧张的鼓膜张肌受三叉神经分支的翼内神经所支配，镫骨肌受面神经支配，此两肌呈拮抗关系保持平衡。角膜反射丧失可见于下列三种情况:反射弧传入神经病变三叉神经眼支的病变 前额部皮肤感觉障碍，伴有角膜反射减低以至丧失。舌两侧要分别检查并比较。对侧上下肢瘫常见于脑干肿瘤及血管病。4、膝状神经节：Hunt综合征面神经麻痹时镫骨肌发生麻痹，因而鼓膜张肌相对紧张，鼓膜张力高，微小声音产生强的震动，产生过听现象，见于面神经镫骨肌分支以上的病变。临床诊

40、断为Millard-Gubler综合症即桥脑基底外侧综合症一天后感到右侧颊部无力，右眼闭不紧，口内干燥，进食无味而就诊。检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。中枢为脑桥三叉神经感觉主核网状结构面神经核、三叉神经运动核；反射弧：传入神经为三叉神经第三支；检查方法:以叩诊锤轻轻叩击两眉之间的部位，正常可见两眼轮匝肌收缩两眼睑闭合。眼轮匝肌反射临床意义眼轮匝肌反射临床意义v周围性面瘫时减弱，中枢性面瘫后面肌痉挛时周围性面瘫时减弱，中枢性面瘫后面肌痉挛时,此反射亢进，昏迷时此反射亢进，昏迷时,此反

41、射消失。此反射消失。佛斯特（Chvostek）氏征v 反射弧：传入神经为三叉神经第三支；中枢为脑桥和中反射弧：传入神经为三叉神经第三支；中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核脑三叉神经中脑核网状结构网状结构面神经核；传出神面神经核；传出神经为面神经。经为面神经。v 方法方法:以叩诊锤叩击耳前面神经出腮腺处，可引起同侧面以叩诊锤叩击耳前面神经出腮腺处，可引起同侧面肌痉挛样收缩。肌痉挛样收缩。v 临床意义：此反射是手足搐搦症的重要体征之一，也可临床意义：此反射是手足搐搦症的重要体征之一，也可出现于其他反射性应激性增高的情况。出现于其他反射性应激性增高的情况。病例讨论病例讨论3、镫骨肌支以上：周围性面瘫、舌

42、前2/3味觉障碍、唾液分泌障碍、听觉过敏既往高血压病史 5 年。反射弧：传入神经为三叉神经第三支；检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。中枢为脑桥三叉神经感觉主核网状结构面神经核、三叉神经运动核；反射弧：传入神经为三叉神经；茎突舌骨肌角膜反射的传出神经病变 周围性面神经麻痹角膜反射的传出神经为面神经，当周围性面神经病变时，角膜受到刺激后不能瞬目，此种现象从广义来看也属于角膜反射丧失。如果叩击鼻根部时也出现同样的反射，叫Myarson氏征，在Parkinson氏征候群,此反射很容易引出。佛斯特（Chvostek）氏征检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤

43、，引起同侧下颌部颏肌收缩。根据该患者的症状，右侧表情肌麻痹，舌前2/3 味觉丧失、涎腺分泌障碍，应定位在面神经管内，鼓索和镫骨肌神经之间。枕肌右侧额纹变浅，眼裂变大，右侧鼻唇沟变浅：右侧面神经核及核以下病变（右侧周围性面瘫）；某男性青年，因夜间乘火车，右侧头面部靠近车窗，睡着后受凉。中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核网状结构面神经核；中枢为脑桥三叉神经感觉主核网状结构面神经核、三叉神经运动核；同时,对侧眼轮匝肌轻度收缩。方法:以叩诊锤叩击耳前面神经出腮腺处，可引起同侧面肌痉挛样收缩。方法:以柔软的棉花毛轻触一眼角膜，不但引起双眼轮匝肌收缩闭目（角膜反射），而且,反射性地引起翼外肌的收缩使下颌偏向对

44、侧。检查方法:以钝针轻划,或用针刺手掌大鱼际部皮肤，引起同侧下颌部颏肌收缩。如果叩击鼻根部时也出现同样的反射，叫Myarson氏征，在Parkinson氏征候群,此反射很容易引出。反射弧：传入神经为三叉神经眼支；镫骨肌枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌周围性面神经麻痹时，当用力闭眼时眼球向上外方转动，暴露出白色的巩膜。面肌张力增高时（如Parkinson氏征候群）,此反射亢进。中枢为脑桥和中脑三叉神经中脑核网状结构面神经核；这是一种原始的浅反射，岁以后消失。根据该患者的症状，右侧表情肌麻痹，舌前2/3 味觉丧失、涎腺分泌障碍，应定位在面神经管内，鼓索和镫骨肌神经之间。3、镫骨肌支以上：周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、唾液分泌障碍、听觉过敏根据该患者的症状，右侧表情肌麻痹，舌前2/3 味觉丧失、涎腺分泌障碍，应定位在面神经管内，鼓索和镫骨肌神经之间。中枢为脑桥三叉神经感觉主核网状结构面神经核；每测试一种溶液后要用清水漱口。反射弧：传入神经为三叉神经第二支；(3)皮质脊髓束位于上述结构的腹侧,又因面神经与外展神经在髓内始终靠近,故极易同时受累产生本征。中枢为C58和T1的后角细胞柱脊髓丘脑束脑桥面神经核；(3)皮质脊髓束位于上述结构的腹侧,又因面神经与外展神经在髓内始终靠近,故极易同时受累产生本征。上运动神经元中央前回下部或皮质脑干束