神经内科体格检查参考教学课件.ppt

1、 梅河口市新华医院梅河口市新华医院 1 神 经 系 统 体 格 检 查?临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点：?1、认真仔细，取得病人的充分合作。?2、依次自头部颅神经上肢胸腹下肢站 立 步态进行检查。?3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。?4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感 觉、病理征、小脑体征。2 意识状态?清醒清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对 事物有正确的判断力。?嗜睡嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。?昏睡昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤

2、醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。?昏迷昏迷：?浅浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。?中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。?深深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。3 其他意识障碍?谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。?急性意识模糊状态：急性意识模糊状态：表现为嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉表现突出，以激惹为主与困倦交替出现。4 特殊意识障碍（醒状昏迷）?去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺激无意识反应，呈去皮质强

3、直姿势，常有病理征。保持觉醒-睡眠周期。常见于缺氧性脑病。?无动作性缄默征：对外界刺激无意识反应，出现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束征。觉醒-睡眠周期保留或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。5 记忆思维情感智能?精神状态：?有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑?记忆力：?包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）?定向力：?包括对时间定向、对地点定向、对人物定向?计算力：?可让病员做些简单的心算，如从 100连续减7。（储存）?判断力：?让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。6 言语障碍 言语障碍有二种情况，一种是由构

4、音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。1、构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等。（苦、吐、浦）2、失语：?运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。?感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。?混合性失语：上述二者兼有之。?命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。7 颅神经检查?一、嗅神经?功能：司嗅觉 感受器：位于鼻粘膜?嗅觉中枢：位于大脑的颞叶?检查法：?检查时闭眼?二则鼻孔分别检查?不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质?临床意义：?一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创

5、伤?双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤、感冒。?嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人 8 二、视神经?功能：司视觉 感受器：位于视网膜?视觉中枢：位于大脑枕叶?检查方法：包括视力、视野、眼底?（一）视力：?远视力：用标准视力挂表?近视力：用近视力表?数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力 表上最大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次之辨别手是否动?光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明。9 （二）视野：?检查方法?和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约65cm，两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。检查者与病人不能用同一眼，这样才

6、能保证两人视野范围一致?临床意义?凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有：?一侧视神经损伤造成一侧偏盲?视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲?一侧视束造成同侧偏盲?部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损 10 四、三叉神经?分布?第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部?第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇?第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部 1 2 3 11 三、动眼、滑车、外展神经 （1）?功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌?检查方法?眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12

7、毫米?眼球：观察有无前突或下陷?眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）12 三、动眼、滑车、外展神经 （1）?瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径34mm。2mm瞳孔缩小；5mm瞳孔扩大。?光反射：（直接、间接）?调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小 13 (三)眼底?检查方法?不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况?临床意义?视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅

8、内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病?如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等?视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化?视网膜出血见于高血压和出血性疾病 14 动眼、滑车、外展神经 （2）?临床意义?动眼神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血合并脑疝?颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹?Horner综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变 上斜肌 外直肌 下斜肌 内直肌 上直肌 下直肌 15 五、三叉神经?检查方法?感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉。?运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜?反射：?角

9、膜反射、下颌反射?临床意义?在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。?三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等 16 六、面神经?功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉?检查方法：?运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。?味觉：检查舌前23的味觉。?临床意义：?面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起 17 七、听神经?功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭

10、神经（司平衡）?感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶?检查方法：?林尼（Rinne）试验?韦伯（Weber）试验?前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳?临床意义：?传导性耳聋?神经性耳聋 18 八、舌咽及迷走神经?功能：舌咽神经司舌后 1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动?神经核：位于延髓?检查方法：?运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。?反射：咽反射?味觉：舌后13味觉为舌咽神经支配。?临床意义：?真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等?假性球

11、麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等 19 九、副神经?功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌?神经核：位于延髓和颈髓上段?检查方法：?转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。?临床意义：?一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等?一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病 20 十、舌下神经?功能：支配舌肌运动?神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配?检查方法：?让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌畏缩?临床意义：?周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎?中枢性舌下神经麻痹见于

12、脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等 21 感觉功能检查 （1）?感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好?浅感觉?1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。?2）触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。?3）温度觉：冷水010，温水4050交叉地接触病人皮肤。?深感觉?位置觉：检查者以5左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。?振动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间 22 感觉功能检查 （2）?复合感觉：?定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过 1cm。?二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离。?

13、图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。?形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容 23 运动功能检查 （1）?随意运动功能检查?定义：随意运动是指受意识支配的动作，由骨骼肌收缩来完成?检查法：分主动法和被动法?主动法是病人做主动运动，以观察其肌力和活动范围?被动法是医师给病人某肢体以适当阻力让其抵抗以测定其肌力?为了了解各肌肉收缩时的强度，便于分析和观察疾病，常用六级分级法以记录肌力大小 24 运动功能检查 （2）?肌力检查?检查部位?上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。?下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。?六度分级法?0度：无肌

14、肉收缩活动?1度：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动?2度：所产生的动作不能胜过其肢体的重力?3度：可抵抗地心引力而活动?4度：稍能抵抗检查者的阻力?5度：正常肌力 25 运动功能检查 （3）?肌张力检查?检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。?异常表现：?肌张力高：?折刀样：见于锥体束病变?铅管样：见于锥体外系病变?齿轮样：见于帕金森氏病?肌张力低 26 运动功能检查 （4）?中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别?中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表：中枢性瘫痪 周围性瘫痪 肌张力 增强 减弱或消失 肌萎

15、缩 无 有 反射 增强或亢进 减弱或消失 病理反射 有 无 27 运动功能检查 （5）?不随意运动检查 即不自主运动检查：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。?震颤?1、静止性震颤?2、老年性震颤?3、动作性震颤?4、扑翼样震颤?5、小震颤?舞蹈样运动?手足徐动?手足抽动?摸空征 28 运动功能检查 （6）?共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。?主动肌前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。29?1、指鼻试验：作伸直的示指用不同的方向和速度触及鼻尖。?2

16、、误指试验：伸开两个食指，向前方中心移动使之相碰。?3、跟-膝-胫试验：仰卧，将一侧下肢抬起，然后将足跟摆在对侧膝盖上，沿胫前前沿下滑。?4、快复轮替试验：快速、反复地作前臂的内旋外旋来回动作。?5、反跳试验：嘱用力屈肘，检查者握其腕部使其伸直，后突然松手。?6、起坐试验（联合屈曲征）：患者仰卧，双手交叉于胸前而坐起。正常双腿下压。?7、闭目难立症（Rombergs症）：请病人直立，双足并拢，先睁眼再闭眼。30 运动功能检查 （7）?共济失调的临床意义：?1、小脑性共济失调：见于小脑肿瘤、小脑炎?2、前庭共济失调：见于 Meniere病、桥小脑角综合征等?3、感觉性共济失调：见于感觉系统病变如

17、多发性神经炎、亚急性脊髓后侧索联合病变、脊髓空洞症及脑部病变等 31 神经反射检查 （1）?浅反射：?角膜反射：?直、间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变?直接反射消失，间接反射存在见于患侧面神经瘫痪?深昏迷病人角膜反射消失?腹壁反射 上 T 7、8 中 T 9、10 下 T 11、12?提睾反射 L 1、2?肛门反射 S4-5?深反射：?肱二头肌反射 C5-6?肱三头肌反射 C6-7?桡骨骨膜反射 C5-6?膝腱反射 L2-4?跟腱反射 S1-2?腱反射：-消失+迟钝+正常+活跃+亢进 32 神经反射检查 （2）?椎体束征检查?伸性病理征：?Babinski,?Chaddock,?Oppenheim?Gordon.?屈性病理征：?Hoffmann,?Rossolimo.?Lasegue（拉赛克）征：又名坐骨神经受刺激征?脑膜刺激症：?颈项强直?克氏症：Kernig?布氏症:Brudginski?阵挛：?髌阵挛?踝阵挛 33 植物神经功能检查?眼心反射?体位交换试验?竖毛反射?皮肤划痕征?白色划纹征：提示交感神经兴奋性增高?红色划纹征：提示副交感神经兴奋性增高?病理性步态：阔基步态、鸭步态、剪刀步态、拖曳步态、蹒跚步态、慌张步态、小步态 34?谢谢?聆听！?再见 35