社区高血压管理课件完整版.pptx

1、芬兰的芬兰的“北卡曙光北卡曙光”n北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠心病年死亡率却达 800/10 万，居世界之冠。n严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。n10 年后的试点结果：n男性烟民从50下降到33；吃黄油的人从90下降到20左右；北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24、51。n全国范围内死于冠心病下降了44，从500/10万降低280/10万：其中 35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49，即从70年代的720/10万，下降到90年代的360/10万。n这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北

2、加里里曙光”，为许多国家仿效。高血压的社区规范化管理-中国2010指南推荐我国高血压患者基数巨大，而医疗人才队伍相对短缺，难以达到社区规范化管理；上海社区高血压管理的出路 -管理模式转化我国高血压的社区管理对策-最新版基层高血压指南（即将推出）All aimed at favouring self-monitoring of treatment efficacy,adherence to pre-scription and feedback to healthcare personnel.Methods for the delivery of care are,available,such a

3、s telephone interviews and advanced telemedicine(including videoconferences).卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期高血压社区规范化管理的主要内容闵行区管理高血压病人数（人）管理人群血压控制率达到60%的目标；政府加强高血压社区管理：开展政府主导的社区高血压专项防治工作，是以社区医疗中心为单位对属地社区居民进行的高血压防治；数据管理和分析：临床与预防脱节/结合;社区日常诊疗、随访和管理信息自动输入系统，成为日常工作流程。patient portals.选择“是”建卡后，自动

4、弹出该建卡页面多数地区发展相对落后，信息化建设远未完善；三、高血压患者自我管理-首次强调；杭州市两个社区35岁以上常驻居民中的高血压患者（A为疾病管理社区，B为一般管理社区）；05)，收缩压、舒张压分别为-14.61万个乡村100多万名赤脚医生cell phones对经过综合干预后血压值仍180/110mmHg的予停工,待血压值降至180/110mmHg后再复工。社区诊所、乡镇卫生院和大医院脱节，没有主动进行血压管理和调动广大患者自我管理的积极性；中国高血压社区管理经验05)，各亚组患者的控制率均有显著升高；中年人群的高血压知晓率、治疗率和控制率的变化Clearly,team-based st

5、rategies offer an important potential method for improvement of antihypertensive treatment compared with strategies involving physicians alone.社区诊所、乡镇卫生院和大医院脱节，没有主动进行血压管理和调动广大患者自我管理的积极性；由专业行动向群众运动转变。闵行区管理高血压病人数（人）入选标准：依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确诊断为高血压的患者;且年龄在1879岁之间；patient portals.高血压社区管理-多位一体药物干预组平均血压下

6、降16.05)，各亚组患者的控制率均有显著升高；smart phones我国社区高血压管理的现状及经验Many new ways by which healthcare teams can communicate with patients,with the theoretical advantage of timely and effective adjustment of care plans.城市社区高血压管理起步于90年代，农村起步晚，2000年以后在辽宁等地区逐渐开始。多数地区发展相对落后，信息化建设远未完善；高血压社区规范化管理高血压社区规范化管理的主要内容的主要内容1.规范化健康

7、教育2.规范化检出、评估，危险分层3.规范化分级管理（随访，检查）4.规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压5.规范化测量血压6.规范化考核，评价效果首钢地区控制高血压首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率心脑血管病标化发病率(1/10万）万）(年年)卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制n入选标准：依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确诊断为高血压的患者;且年龄在1879岁之间；n方法：n制定指导手册；n培训社区医生；n规范化高血压管理要求：建立登记制度；建立高血压检出制度；制定治疗原则；随访制度:根据患者的危险分层进行分级随访

8、管理；建立双向转诊制度；坚持健康教育；建议进行信息化管理。中华高血压杂志 2009年10月第17卷第10期 结论：在社区高血压患者中进行规范化管理可以显结论：在社区高血压患者中进行规范化管理可以显著改善高血压控制效果著改善高血压控制效果n结果：n到2008年底,资料齐全且规范化管理满1年的患者共29411例；n分层低危、中危、高危（很高危）者分别为 8.9%、50.8%、40.3%；n规范化管理后，患者的吸烟率、饮酒率的干预效果分别为-7.1%和-7.3%(P0.05)，收缩压、舒张压分别为-14.8和-8.3mmHg(P0.05);n1年后高血压控制率上升至74.7%，干预效果为53.1%(

9、P0.05)，各亚组患者的控制率均有显著升高；n不同危险分层患者的血压控制率随管理时间延长而逐步升高；n多因素Logistic回归分析显示年龄大、男性、基线血压水平较高是高血压控制的不利因素。中华流行病学杂志,2010,31(1):1-4.四、高血压社区防治主要的效果评价指标personal electronic health records严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。smart phones不同危险分层患者的血压控制率随管理时间延长而逐步升高；卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制农村高血压防治模式的基础是选择廉价药物我国高血

10、压社区管理面临的问题和挑战条件较差的地区，采取简便易行的方法，完成基本的要求；实现高血压实时、动态和全程管理。社区诊所、乡镇卫生院和大医院脱节，没有主动进行血压管理和调动广大患者自我管理的积极性；管理人群血压控制率达到60%的目标；medical specialists from various fields depending on the nature of the hypertension and the difficulty posed by its treatment;闵行区管理高血压病人数（人）*BP 160/95 及服药中研究对象均为开滦集团井下及井下辅助单位的在职职工。首钢地区

11、控制高血压心脑血管病标化发病率(1/10万）中年人群的高血压知晓率、治疗率和控制率的变化患者到医院的诊所随访、对行动不便患者的入户随访、根据危险分层：低危、中危、高危和很高危，将高血压患者分为一级、二级、三级管理；重要的是将高血压患者管理起来，使用安全有效价格合理的降压药，努力实现降压达标；上海社区高血压信息化管理_朱鼎良居民健康卡居民健康卡医务人员绩效卡医务人员绩效卡EHR(EHR(居民电居民电子健康档案子健康档案)闵行区域卫生信息化网络闵行区域卫生信息化网络慢性病模块慢性病模块选择选择“是是”建卡后，自动弹出该建卡页面建卡后，自动弹出该建卡页面262727PACS-远程调阅远程调阅心电图心

12、电图检验报告检验报告药品溯源药品溯源门诊病历门诊病历主页面主页面心电图心电图患者患者EHR(EHR(电子健康档案电子健康档案)所有数据自动上传所有数据自动上传28闵行高血压管理成效闵行高血压管理成效闵行区管理高血压病人数（人）规范管理率为规范管理率为 98%98%朱鼎良.中华高血压杂志2012年1月第20卷第1期杭州社区高血压控制杭州社区高血压控制:阶段目标阶段目标管理的效果管理的效果n杭州市两个社区35岁以上常驻居民中的高血压患者（A为疾病管理社区，B为一般管理社区）；n管理人员设置：建立疾病管理团队（由专业防治机构专家、社区责任医师、疾病管理责任师（疾病管理责任师（Care Manager

13、,CMCare Manager,CM）、公共卫生助理员及患者组成）,明确岗位责任;n管理方法：（1）A社区首先对CM进行招募和综合培训；（2）制定高血压社区疾病管理计划、血压控制总目标及阶段性的工作目标；（3）CM对每一位入选患者进行详细调查和评估,并按指南的要求制定个体化的综合干预计划；（4）采用微量调整、循序渐进的方式分阶段性目标进行实施,并要求达到每阶段目标。唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期阶段目标阶段目标唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期二、初诊评估及长期随访，即社区高血压管理流程-与前类似；70%的高血压未治疗；首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率

14、(1/10万）高血压的社区规范化管理-中国2010指南推荐Clearly,team-based strategies offer an important potential method for improvement of antihypertensive treatment compared with strategies involving physicians alone.在乡村可实行简便的高血压防治管理方案，可根据患者的血压水平进行治疗和管理。规范化检出、评估，危险分层规范化高血压管理要求：建立登记制度；05)，各亚组患者的控制率均有显著升高；重要的是将高血压患者管理起来，使用安全

15、有效价格合理的降压药，努力实现降压达标；闵行区管理高血压病人数（人）随访制度:根据患者的危险分层进行分级随访管理；药物干预组不同时间段的平均血压水平由医疗科研为主向预防为主转变。对行动不便患者的入户随访、严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。定期到居民比较集中的社区站点随访、Mode of care delivery-ESC2013条件较差的地区，采取简便易行的方法，完成基本的要求；我国高血压的社区管理对策-最新版基层高血压指南（即将推出）六、社区高血压患者双向转诊服务-再次强调；在我国,高血压的发病存在三高三低现象,即发病率、致残率及死亡率

16、高;知晓率、服药率及控制率低。唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期 中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期 中国心血管健康多中心合作研究中国心血管健康多中心合作研究基层高血压管理不规范；重要的是将高血压患者管理起来，使用安全有效价格合理的降压药，努力实现降压达标；不同危险分层患者的血压控制率随管理时间延长而逐步升高；农村高血压患者诊治依从性差；personal electronic health recordsInformation and communication technolo

17、giesESC2013smart phones我国高血压的社区管理对策-最新版基层高血压指南（即将推出）不同模式下的血压控制率由医疗科研为主向预防为主转变。血压长期达标，作为乡村高血压管理的基本目标。“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”是防治高血压病的有效手段。Information and communication technologiesESC2013中国高血压社区管理经验研究对象均为开滦集团井下及井下辅助单位的在职职工。中国高血压社区管理经验70%的高血压未治疗；政府加强高血压社区管理：开展政府主导的社区高血压专项防治工作，是以社区医疗中心为单位对属地社区居民进行的高血压

18、防治；分层低危、中危、高危（很高危）者分别为 8.2002年全国营养调查报告中显示我国18岁以上人群高血压的患病率为18.数据管理和分析：临床与预防脱节/结合;闵行区管理高血压病人数（人）*BP 180/110mmHg的予停工,待血压值降至180/110mmHg后再复工。首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率(1/10万）All aimed at favouring self-monitoring of treatment efficacy,adherence to pre-scription and feedback to healthcare personnel.药物干预组不同时间段的平均

19、血压水平规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压社区日常诊疗、随访和管理信息自动输入系统，成为日常工作流程。要因地制宜，充分利用当地条件，循序渐进，力所能及开展高血压防治工作；八、农村高血压的管理新指南不同危险分层患者的血压控制率随管理时间延长而逐步升高；中国心血管健康多中心合作研究2012年5月，卫生部联合发展改革委、财政部等15个部门联合印发了规划，明确提出到2015年，35岁以上成人血压：农村高血压患者诊治依从性差；结论：在社区高血压患者中进行规范化管理可以显著改善高血压控制效果中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期personal electronic health records