社区护理基本理论课件.pptx

1、第二章第二章 社区护理程序社区护理程序学习目标学习目标掌握掌握社区护理程序的概念社区护理程序的概念社区护理程序的步骤社区护理程序的步骤个人、家庭、社区护理评估的内容及方法个人、家庭、社区护理评估的内容及方法熟悉熟悉社区护理程序的理论基础社区护理程序的理论基础第一节第一节概述一、概念一、概念程序程序(procedure)procedure)为进行某活动或过程所规定的途径。护理程序（护理程序（NURSINGNURSING PROCESSPROCESS）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。社区护理程序社区护理程序（community nursi

2、ng community nursing procedureprocedure）社区护理人员以社区护理人员以系统理论、人的基本需要系统理论、人的基本需要理论、信息交流理论和解决问题理论理论、信息交流理论和解决问题理论为基为基础，通过社区护理的评估、诊断、计划、础，通过社区护理的评估、诊断、计划、实施、评价实施、评价5 5个步骤个步骤，系统科学地解决护理，系统科学地解决护理问题的问题的一种工作方法一种工作方法。是社区护理人员从事社区护理工作时必需是社区护理人员从事社区护理工作时必需的的工作手段工作手段。对象对象：生活在社区的，存在或潜在有健康问生活在社区的，存在或潜在有健康问题的题的个人、家庭和

3、社区个人、家庭和社区特点特点：应用护理程序的五个步骤对社应用护理程序的五个步骤对社区病人、问题或危机家庭以及社区群区病人、问题或危机家庭以及社区群体和环境的健康进行护理。体和环境的健康进行护理。个人、家庭和社区，在评估、诊断、个人、家庭和社区，在评估、诊断、实施、评价上各有其实施、评价上各有其 特殊性特殊性。二、护理程序的发展史 1955年（年（Lydia Hall）首先提出按程序进行护理工作；首先提出按程序进行护理工作；1960年年Johnson 等专家提出等专家提出“护理程序是由一系列步骤组护理程序是由一系列步骤组成的成的”：三步骤护理程序：三步骤护理程序评估、计划、评价评估、计划、评价

4、1967年发展为年发展为：四步骤护理程序：四步骤护理程序评估、计划、实施、评价、评估、计划、实施、评价、1973年美国护士会（年美国护士会（ANA）规定：五步骤护理程序）规定：五步骤护理程序评估、诊断、计划、实施、评价评估、诊断、计划、实施、评价嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味人的基本需要理论（hierarchy of needs theory）保持室内空气新鲜、正常温、湿度家庭社会关系图（ECOMAP图）翻身、叩背q2h查看社区档案、统计资料等评价社区护理服务目标完成的情况家庭功能APGAR评估问卷（二）社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的健康问题的反应及其相关因素

5、的陈述，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。清理呼吸道无效：与痰液粘稠、气道狭窄、咳嗽无力有关只有P，多用于健康的护理诊断目标是可评价和测量的。（一）个人健康护理计划（二）家庭健康护理计划是社区护理人员从事社区护理工作时必需的工作手段。首优问题：威胁护理对象生命、需要立即去解决的问题。预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预Lower-order needs排列护理诊断的优先顺序家 庭 功 能 评 估人的基本需要理论（HIERARCHY OF NEEDS THEORY）美国心理学家美国心理学家 Abraham MaslowAbraham MaslowHighe

6、r-order needsLower-order needsNeeds for self-actualizationSelf-esteem needsLove and belongingness needs safety needs Physiological needs（physiological needsphysiological needs）进食、饮水、运动、进食、饮水、运动、休息、睡眠、觉醒、休息、睡眠、觉醒、排泄和性等。排泄和性等。（safety needs）生命、财产、职业和心理安全。生命、财产、职业和心理安全。（love and belonging-ness needslove

7、 and belonging-ness needs）（self-esteem needs）被人尊重、赏识、认被人尊重、赏识、认可，有声誉、可，有声誉、成就、有影响等。成就、有影响等。自我实现的需要自我实现的需要（needs of self-actualizationneeds of self-actualization）个人的潜能得到充分发挥，并从中得到满足个人的潜能得到充分发挥，并从中得到满足护理对象的护理对象的基本需要基本需要生理需要生理需要 护理工作的重点护理工作的重点安全需要安全需要 避免危险因素，增加安全感避免危险因素，增加安全感爱和归属关系的需要爱和归属关系的需要 更加强烈更加强烈

8、尊重的需要尊重的需要 尊重护理对象，提供心理支持尊重护理对象，提供心理支持自我实现的需要自我实现的需要 最难满足最难满足四、社区护理程序的基本步骤四、社区护理程序的基本步骤社区护理程序社区护理程序评估诊断计划实施评价各步骤之间的相互关系各步骤之间的相互关系评估评估/收集资料收集资料分析资料分析资料/诊断诊断护理计划措施护理计划措施实施护理计划实施护理计划/措施措施评价活动评价活动嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味社区婴儿死亡率过高（P）:与家长喂养不当有关（E）；触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等（love and belonging-ness needs）评价社区护理服务目

9、标完成的情况家 庭 功 能 评 估非正式交谈Lower-order needs社区人群对问题的了解程度与痰液粘稠有关指导患者深呼吸，有效咳嗽q2h社区护理人员利用个人感官主动收集社区的资料，了解社区特征的方法。观察痰液量、性状、粘稠度触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等2）缺乏客观资料支持的可疑资料家 庭 功 能 评 估Physiological needs社区人群的生活状况、健康需求、地理位置、环境特征、公共设施配备，废气、废水、废渣处理情况、有无污染等。避免将临床表现误做为相关因素嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味（needs of self-actualization）第

10、一节第一节 社区护理评估社区护理评估社区护理评估社区护理评估立足于立足于社区社区，收集、记录、核实、分析、整理社区，收集、记录、核实、分析、整理社区内个人、家庭、群体及其社区的内个人、家庭、群体及其社区的健康状况资料健康状况资料的过的过程，以程，以判断判断护理对象、家庭、社区的现存的和潜在护理对象、家庭、社区的现存的和潜在的的健康问题健康问题，以便为下一步社区护理计划的制定奠，以便为下一步社区护理计划的制定奠定基础。定基础。包括两个方面：收集资料收集资料 对收集到的资料进行整理和分析对收集到的资料进行整理和分析社区护理评估社区护理评估一、个人健康的评估一、个人健康的评估个人是家庭的重要组成部分

11、，个人健康是家庭健康的根个人是家庭的重要组成部分，个人健康是家庭健康的根本，因此应该对家庭中的个人进行细致而全面的评估。本，因此应该对家庭中的个人进行细致而全面的评估。（1 1）内容）内容一般资料：一般资料：现病史：现病史：即往健康状况即往健康状况生活状况及自理程度生活状况及自理程度护理体检护理体检心理社会状况心理社会状况（2 2）方法）方法观察法观察法交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈护理查体护理查体（护士的工作重点在于区别正常与异常，（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）重点）查

12、阅有关资料和文献查阅有关资料和文献n视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等般状况等n听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等鸣音等n触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等弹性等n嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味种气味 正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。二、家庭的评估二、家庭的评估家庭评估是为了了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与家庭评估是为了

13、了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与个人健康之间的相互作用，以便了解家庭健康需求，为制个人健康之间的相互作用，以便了解家庭健康需求，为制定家庭护理计划提供依据。定家庭护理计划提供依据。（1 1）内容）内容19941994年家庭护理学者年家庭护理学者Euisook KimEuisook Kim根据亚洲家庭特点提根据亚洲家庭特点提出了从出了从8 8个方面进行家庭评估：个方面进行家庭评估：家庭基本资料家庭基本资料家庭结构及生活周期家庭结构及生活周期维持家庭的系统维持家庭的系统相互作用及交流相互作用及交流支持支持应对及适应应对及适应健康管理健康管理居住环境居住环境可有几个首优问题同时存在。清理呼吸道无

14、效：与痰液粘稠、气道狭窄、咳嗽无力有关听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等定量资料，与相似社区、省市和全国资料进行比较。书写护理诊断时的注意事项定性资料，根据问题的频率确定问题的严重程度。体温过高(P)：与肺部感染有关(E);T 39，面色潮红，皮肤发热(S)每个目标都应有明确针对性。合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。一周内 护理对象 能够识别 10种含铁食物安全需要（safety needs）社区护理人员解决问题的能力触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等对收集到

15、的资料进行整理和分析可有几个首优问题同时存在。1三天内痰易咳出，咳嗽减少。查看社区档案、统计资料等排列护理诊断的优先顺序护理诊断的陈述方式一般只一个，只要诊断正确就不会变化个人的潜能得到充分发挥，并从中得到满足多用于“有危险”的护理诊断观察法：观察家庭环境和家庭成员间的交流沟通状况等。1955年（Lydia Hall）首先提出按程序进行护理工作；（二）家庭健康护理计划Higher-order needs目标以护理对象为中心。指一周内可达到的目标。潜在并发症：胎儿窘迫保持室内空气新鲜、正常温、湿度目标是可评价和测量的。需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准社区护理人员解决问题的能力只有P

16、，多用于健康的护理诊断首优问题/中优问题/次优问题实施内容：与社区多部门的联络和协调、社区健康的基础资料调研、具有共性健康问题群体的教育及保健指导、社区健康档案的管理、向政府提案和社区整体环境规划等。目标切实可行，在护理对象的能力范围之内。一般只一个，只要诊断正确就不会变化护理对象是一位22岁的男青年，全家人关系亲密家庭社会关系图（ECOMAP图）当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等家家 庭庭 结结 构构 评评 估估家庭结构图（家庭结构图（family genogramfamily genogram）提供整个家庭的构成及

17、结构、健康问题、家庭人口学信息、家提供整个家庭的构成及结构、健康问题、家庭人口学信息、家庭生活事件、社会问题和信息的图示庭生活事件、社会问题和信息的图示以家谱的形式展示以家谱的形式展示家庭疾病史家庭疾病史及及家庭成员的相互关系家庭成员的相互关系脑出血脑出血 6262岁岁19971997第第1 1代代 第第2 2代代 第第3 3代代家家 庭庭 功功 能能 评评 估估1 1、家庭圈、家庭圈 护理对象画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈代表自己和护理对象画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈代表自己和他认为重要的人他认为重要的人圈的圈的大小大小代表代表权威性或重要性权威性或重要性的大小的大小圈之间的圈之间

18、的距离距离代表代表亲疏程度亲疏程度 P父母兄反映护理对象对家庭的看法，在家庭中的地位反映护理对象对家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成员的关系以及和其他成员的关系护理对象是一位31岁的单身男子，父亲主宰全家，护理对象较自卑，极少请求家庭帮助F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP护理对象是一位22岁的男青年，全家人关系亲密F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP2 2、家庭关怀度指数、家庭关怀度指数 APGARAPGAR问卷问卷适应度适应度（A A）；）；合作度合作度（P P）；）；成熟度成熟度(G(G）；情感情感度度（A A）；亲密度亲密度（R R）Smilkstein,1978年

19、,快速检测快速检测家庭功能的主观评主观评价价问卷第一部分：测量个体对家庭功能的整体满意度整体满意度 第二部分：了解个人与家庭成员间关系关系问问 题题 经常经常这样这样有时有时这样这样几乎几乎 很少很少 适应度适应度 Adaptation Adaptation 1.1.当我遭遇困难时，可以从家人处得到满当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助意的帮助 合作度合作度 Partnership Partnership 2.2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式担问题的方式 成熟度成熟度 Growth Growth 3.3.当我希望从事新的活动或发展时，家

20、人当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持都能接受且给予支持 情感度情感度 Affection Affection 4.4.我很满意家人对我表达情感的方式以及我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪对我的情绪(如愤怒、悲伤、爱如愤怒、悲伤、爱)的反应的反应 亲密度亲密度 Resolve Resolve 5.5.我很满意家人与我共度时光的方式我很满意家人与我共度时光的方式 总分总分10-710-7分家庭功能良好；分家庭功能良好；4-64-6分中度障碍；分中度障碍；0-30-3分严重障碍分严重障碍家庭功能家庭功能APGAR评估问卷评估问卷（二）（二）按密切程度将与您住在一按密切程度

21、将与您住在一起的人排序起的人排序跟这些人相处的关系跟这些人相处的关系关系关系年龄年龄性别性别好好一般一般不好不好如果不和家人住在一起，如果不和家人住在一起，您经常求助的人您经常求助的人 跟这些人相处的关系跟这些人相处的关系关系关系年龄年龄性别性别好好一般一般不好不好家家 庭庭 功功 能能 评评 估估3 3、McMasterMcMaster家庭评估模型（家庭评估模型（McMaster Model of McMaster Model of Family Functioning,MMFFFamily Functioning,MMFF）家庭执行基本任务，应具备的几个能力家庭执行基本任务，应具备的几个能

22、力解决问题的能力；沟通能力；角色分配；情感反应；解决问题的能力；沟通能力；角色分配；情感反应；情感介入；行为控制情感介入；行为控制问卷：家庭功能评定（问卷：家庭功能评定（Family Assessment Device,FADFamily Assessment Device,FAD）家庭社会关系图（家庭社会关系图（ECOMAPECOMAP图）图）反映家庭成员间及成员与社区组织社区组织和他人他人之间的关系帮助护士整体的认识家庭基本情况由一个大圆和周围数个小圆组成图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度家庭家庭ECOMAPECOMAP图图家庭家庭社会扩展家庭社区领导文化医疗护士家庭医生

23、教育经济宗教地方宗教首领王新和刘然平时主要精力和时间是工作，王新和刘然平时主要精力和时间是工作，孩子在幼儿园，周末王新常和朋友聚会，孩子在幼儿园，周末王新常和朋友聚会，刘然带孩子去母亲那里，有时去社区医院刘然带孩子去母亲那里，有时去社区医院进行健康查体，偶尔和朋友小聚。刘然工进行健康查体，偶尔和朋友小聚。刘然工作不是很如意。常压力重重。作不是很如意。常压力重重。工作朋友幼儿园社区医院朋友母亲多个，经常变化，一个问题解决了又出现新的问题个人、家庭和社区，在评估、诊断、实施、评价上各有其 特殊性。当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持Physiological needs举办各种学习

24、班和讨论会；3实施内容：家庭成员关系、与其他部门的协调，相关保健与护理指导（二）家庭健康护理计划家庭功能、家庭发展任务情况、资源运用情况重点在于检查社区健康问题的护理效果指一周内可达到的目标。亲密度 Resolve圈的大小代表权威性或重要性的大小我很满意家人与我共度时光的方式2）缺乏客观资料支持的可疑资料不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的社区居民种高血压发病率高达11%社区护理人员以系统理论、人的基本需要理论、信息交流理论和解决问题理论为基础，通过社区护理的评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤，系统科学地解决护理问题的一种工作方法。避免将临床表现误做为相关因素以家谱的形式展

25、示家庭疾病史及家庭成员的相互关系1）一些不清楚或有疑点的资料如居民说的与护士观察的结果不一致的资料安全需要（safety needs）第一部分：测量个体对家庭功能的整体满意度家庭的评估家庭的评估（2 2）方法）方法观察法：观察家庭环境和家庭成员间的交流沟通状观察法：观察家庭环境和家庭成员间的交流沟通状况等。况等。交谈法：通过和家庭成员的交谈，了解患者或有健交谈法：通过和家庭成员的交谈，了解患者或有健康问题的人的健康状况、家庭状况和与家庭成员间康问题的人的健康状况、家庭状况和与家庭成员间的关系等。的关系等。2 2、资料收集的方法、资料收集的方法观察法观察法文献法文献法调查法调查法文献法文献法查看

26、社区档案、统计资料等查看社区档案、统计资料等调查法调查法社区实地调查社区实地调查重点人物访谈重点人物访谈问卷调查问卷调查社区讨论会社区讨论会社区实地调查社区实地调查社区护理人员利用个人感官主动收集社区的资社区护理人员利用个人感官主动收集社区的资料，了解社区特征的方法。料，了解社区特征的方法。社区人群的生活状况、健康需求、地理位置、社区人群的生活状况、健康需求、地理位置、环境特征、公共设施配备，废气、废水、废渣环境特征、公共设施配备，废气、废水、废渣处理情况、有无污染等。处理情况、有无污染等。要求不同观察者进行社区实地调查，或者同一要求不同观察者进行社区实地调查，或者同一观察者进行多次的社区实地

27、调查，综合两次或观察者进行多次的社区实地调查，综合两次或两次以上的考察结果，以减少主观造成的偏差。两次以上的考察结果，以减少主观造成的偏差。四、资料分析四、资料分析资料归类与复核资料归类与复核资料分析与比较资料分析与比较非正式交谈避免将临床表现误做为相关因素圈的大小代表权威性或重要性的大小不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的潜在并发症：胎儿窘迫对收集到的资料进行整理和分析Lower-order needs我们在家庭访视中发现尽管病人（父亲）下肢有部分活动能力，但在移动时，其女儿为了不让父亲多用力，把全部的重力压在自己身上。护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理一周内 护

28、理对象 能够识别 10种含铁食物首优问题：威胁护理对象生命、需要立即去解决的问题。家 庭 结 构 评 估亲主宰全家，护理对象较自卑，极少家庭社会关系图（ECOMAP图）亲密度 Resolve社区婴儿死亡率过高（P）:与家长喂养不当有关（E）；清理呼吸道无效：与痰液粘稠、气道狭窄、咳嗽无力有关当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助Physiological needs第一部分：测量个体对家庭功能的整体满意度保持室内空气新鲜、正常温、湿度是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料如居民说的与护士观察的结果）一些不清楚或有疑点的资料如居民说的与护士观察的

29、结果不一致的资料不一致的资料2 2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料3 3）找出异常）找出异常复查核实复查核实 1.1.一般运用计算机分析一般运用计算机分析软件软件对所收集资对所收集资料进行统计分析。料进行统计分析。2.2.定量资料定量资料，与相似社区、省市和全国，与相似社区、省市和全国资料进行比较。资料进行比较。3.3.定性资料定性资料，根据问题的频率确定问题，根据问题的频率确定问题的严重程度。的严重程度。分析分析 第二节第二节 社区护理诊断社区护理诊断与医疗诊断的区别与医疗诊断的区别与合作性问题的区别与合作性问题的区别优先顺序优先顺序陈述方式陈述方式构成要素构成要素概

30、念概念书写注意事项书写注意事项社区护理诊断社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区是对个人、家庭、群体或社区现存的或潜在现存的或潜在的健康问题的健康问题的反应及其相关因素的的反应及其相关因素的陈述陈述，并且这些反应可，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。社区护理问题社区护理问题P P(Problem)(Problem)相关因素相关因素E E (Etiology)(Etiology)症状与体征症状与体征S S (Sign or symptom)(Sign or symptom)陈述方法陈述方法结构结构适用范围适用范围三部分陈述三部分

31、陈述法法PESPES公式公式用于现存的护理诊断。用于现存的护理诊断。二部分陈述二部分陈述PEPE公式公式多用于多用于“有有危险危险”的护理诊断的护理诊断一部分陈述一部分陈述P P用于健康的护理诊断用于健康的护理诊断 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 三段式陈述：用于现存的护理诊断（三段式陈述：用于现存的护理诊断（P+S+EP+S+E）P护理诊断的名称护理诊断的名称 E相关因素相关因素 S临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征 社区婴儿死亡率过高（社区婴儿死亡率过高（P P）:与家长喂养不当有关（与家长喂养不当有关（E E）；）；婴儿死亡率达婴儿死亡率达2%2%（S S）体温过

32、高体温过高(P)(P)：与肺部感染有关：与肺部感染有关(E);T 39(E);T 39，面色潮红，面色潮红，皮肤发热皮肤发热(S)(S)二段式陈述：用于现存的、潜在的护理诊断二段式陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)护理诊断名称（护理诊断名称（P）相关因素（相关因素（E）有皮肤完整性受损的危险（有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床）：与长期卧床(E)有关有关 社区老年人缺乏照顾（社区老年人缺乏照顾（P）：与社区空巢老人）：与社区空巢老人较多、缺乏养老机构（较多、缺乏养老机构（E）有关）有关 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 一段式陈述一段式陈述 只有只有P，多用于健康的护理诊断，

33、多用于健康的护理诊断 潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强 社区儿童营养状况良好社区儿童营养状况良好护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式书写护理诊断时的注意事项尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用“与-有关”的方式相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏-方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集

34、资料合作性问题潜在并发症（POTENTIAL COMPLICATION，PC）1983年Lynda Carpenito提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 v合作性问题的陈述方式：潜在并发症：出血潜在并发症：肺栓塞潜在并发症：胎儿

35、窘迫 护理诊断合作性问题 决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理 陈 述 的 方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预内容内容护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断临床判断的临床判断的对象对象对个人、家庭、社区现存的或对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题的一种临床判潜在的健康问题的一种临床判断断对个体病理生理变化的对个体病理生理变化的一种临床判断一种临床

36、判断描述的内容描述的内容对个体健康问题的反应对个体健康问题的反应一种疾病一种疾病决策者决策者护理人员护理人员医疗人员医疗人员职责范围职责范围护理职责范围护理职责范围医疗职责范围医疗职责范围适用范围适用范围个人个人、家庭家庭、社区的健康社区的健康问题问题-个体的疾病个体的疾病个数及可变个数及可变性性多个多个，经常变化，一个问经常变化，一个问题解决了又出现新的问题解决了又出现新的问题题一般只一个，只要诊断一般只一个，只要诊断正确就不会变化正确就不会变化1 1.严重性：危险因素危害较大的优先严重性：危险因素危害较大的优先2.2.可预防性可预防性 ：具备有效控制的手段：具备有效控制的手段3.3.有效性

37、有效性 ：通过护理干预可以改变的因素：通过护理干预可以改变的因素4.4.可行性：得到关注和支持，有可利用的资源可行性：得到关注和支持，有可利用的资源排列原则排列原则19841984年默克提出的年默克提出的优先顺序和量化八项标准优先顺序和量化八项标准量化标准量化标准/评分评分0 01 12 2社区人群对问题的了解程度社区解决问题的动力问题的严重程度社区可利用的资源预防的效果社区护理人员解决问题的能力健康政策与目标解决问题的迅速性与持续的效果0分表示不太重要；1分表示重要；2分表示非常重要；总和分数，得分越高，表示该问题越急需解决。不能直立坐起或卧位不能直立坐起或卧位照顾者不耐烦、经常失眠照顾者不

38、耐烦、经常失眠社区居民种高血压发病率高达社区居民种高血压发病率高达11%11%缺乏高血压影响因素的相关知识缺乏高血压影响因素的相关知识第三节 社区护理计划排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁护理对象生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁护理对象生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题目标分类目标分类1.1.短期目标（短期目标（short-term goalsshort-term goals）:指一周内可达到的目标。指一周内可达到的

39、目标。2.2.长期目标长期目标(long-term goals):(long-term goals):指一周以上甚至数月之久才能实现的目标指一周以上甚至数月之久才能实现的目标。预期目标是通过各种护理干预后，期望个人、家预期目标是通过各种护理干预后，期望个人、家庭、群体的健康状况所能达到的结果。庭、群体的健康状况所能达到的结果。是指护理对象或其某一部分的特征。是指护理对象或其某一部分的特征。指主语将要完成的行动，必须用行为动词指主语将要完成的行动，必须用行为动词来说明。来说明。指主语完成该行为所达到的程度。指主语完成该行为所达到的程度。指主语完成该行为时所处的特定条件。指主语完成该行为时所处的特

40、定条件。主语主语谓语谓语行为标准行为标准状语状语目标举例4天后 护理对象 借助双拐 能行走 100m时间状语 主语 条件状语 谓语 行为标准一周内 护理对象 能够识别 10种含铁食物时间状语 主语 谓语 行为标准 3天内 产妇 学会 给新生儿抚触操作时间状语 主语 谓语 行为标准1.1.目标以护理对象为中心。目标以护理对象为中心。2.2.每个目标都应有明确针对性。每个目标都应有明确针对性。3.3.目标切实可行，在护理对象的能力范围之内。目标切实可行，在护理对象的能力范围之内。4.4.目标是可评价和测量的。目标是可评价和测量的。5.5.互动性和协调性互动性和协调性 。开始日开始日期期护理护理诊断

41、诊断护理护理目标目标护理措施护理措施效果效果评价评价日期日期签签名名0303年年9 9月月9 9日日清 理 呼清 理 呼吸 道 无吸 道 无效：与效：与痰 液 粘痰 液 粘稠、气稠、气道狭窄、道狭窄、咳 嗽 无咳 嗽 无力有关力有关1 1三天三天内 痰 易内 痰 易咳 出，咳 出，咳 嗽 减咳 嗽 减少。少。2 2一周一周内 咳 嗽内 咳 嗽消失。消失。1.观察痰液量、性状、观察痰液量、性状、粘稠度粘稠度2.2.观察观察T T、P P、R R、神神志志3.3.每天饮水每天饮水30003000mlml左左右右4.4.保持室内空气新鲜保持室内空气新鲜、正常温、湿度、正常温、湿度5.5.指导患者深呼

42、吸，指导患者深呼吸，有效咳嗽有效咳嗽q2hq2h6.6.雾化吸入雾化吸入2/2/日日7.7.翻身、叩背翻身、叩背q2hq2h8.8.遵医嘱给抗生素、遵医嘱给抗生素、祛痰药、支气管解痉祛痰药、支气管解痉剂剂案例：案例：父亲父亲7979岁，因脑溢血致右下肢瘫痪卧床岁，因脑溢血致右下肢瘫痪卧床1 1年年多，生活不能自理，目前在家中有女儿护理。多，生活不能自理，目前在家中有女儿护理。护理者（女儿）出现腰痛。我们在家庭访视护理者（女儿）出现腰痛。我们在家庭访视中发现尽管病人（父亲）下肢有部分活动能中发现尽管病人（父亲）下肢有部分活动能力，但在移动时，其女儿为了不让父亲多用力，但在移动时，其女儿为了不让父

43、亲多用力，把全部的重力压在自己身上。同时也发力，把全部的重力压在自己身上。同时也发现父亲对女儿的依赖性很强，不主动做力所现父亲对女儿的依赖性很强，不主动做力所能及的事，把所有的事情都留给女儿去做。能及的事，把所有的事情都留给女儿去做。此外，病人的床太低，导致护理者护理时弯此外，病人的床太低，导致护理者护理时弯腰过度。腰过度。（一）个人健康护理计划（一）个人健康护理计划1 1、护理目标：、护理目标：短期：短期：3 3天后病人学会床上移动身体，会用健侧肢体天后病人学会床上移动身体，会用健侧肢体锻炼瘫痪侧肢体；锻炼瘫痪侧肢体；长期：长期：2 2年内病人瘫痪侧肢体肌力逐渐恢复。年内病人瘫痪侧肢体肌力逐

44、渐恢复。2 2、护理措施：有计划地康复锻炼。、护理措施：有计划地康复锻炼。（二）家庭健康护理计划（二）家庭健康护理计划1 1、护理目标：、护理目标：短期：短期：当天女儿认识到床位太低是产生腰痛的原因，把床当天女儿认识到床位太低是产生腰痛的原因，把床调整到适合护理的高度；调整到适合护理的高度；1 1周内父亲能认识到应做些力所能及的事，这样不仅周内父亲能认识到应做些力所能及的事，这样不仅促进自己身体的康复，还能减轻女儿的负担；促进自己身体的康复，还能减轻女儿的负担；2 2周内女儿主诉腰痛和疲劳减轻。周内女儿主诉腰痛和疲劳减轻。长期：长期：1 1个月内，女儿能够正确认识父亲下肢的残存功能，个月内，女

45、儿能够正确认识父亲下肢的残存功能，让父亲利用残存功能做力所能及的事情。让父亲利用残存功能做力所能及的事情。2 2、护理措施：、护理措施：进行健康教育；进行健康教育；进行保健指导，教家属护理卧床病人的技巧；进行保健指导，教家属护理卧床病人的技巧；促进家庭成员参加护理，使他们感觉到参加护理的促进家庭成员参加护理，使他们感觉到参加护理的好处。好处。(三三)社区健康护理计划社区健康护理计划1 1、护理目标：、护理目标：短期：短期：1 1年内社区年内社区70%70%的高血压患者能说出不良生活的高血压患者能说出不良生活习惯与高血压和并发症的关系；习惯与高血压和并发症的关系；2-32-3年内年内70%70%

46、的高血压患者的生活方式向有利的高血压患者的生活方式向有利于健康的方向发展。于健康的方向发展。长期：长期：5 5年内社区高血压患病率下降年内社区高血压患病率下降7%7%2 2、护理措施、护理措施制定相关政策；制定相关政策；举办各种学习班和讨论会；举办各种学习班和讨论会；定期体检，并给予相应的保健指导；定期体检，并给予相应的保健指导；制定社区健康的规划，并对其进行监督、评制定社区健康的规划，并对其进行监督、评价和反馈。价和反馈。第四节 社区护理计划的实施实施（I IMPLEMENTATIONMPLEMENTATION）实施前的准备实施前的准备做什么做什么(what)(what)谁去做谁去做(who

47、)(who)怎样做怎样做(how)(how)何时做何时做(when)(when)实施时营造气氛实施时营造气氛执行护理计划执行护理计划书写护理记录书写护理记录及时、准确、真实、重点突出及时、准确、真实、重点突出个人个人、家庭、社区、家庭、社区健康护理健康护理的实施的实施（一）个人（一）个人1 1方式：方式：居家护理居家护理2 2实施者：实施者：社区护士社区护士3 3实施内容：实施内容：进行护理技术操作、进行护理技术操作、日常生活护理、服药指导和保健指导日常生活护理、服药指导和保健指导（二）家庭二）家庭1 1方式：方式：家庭访视家庭访视2 2实施者实施者：病人、家属为主，社区护士指导、协调和帮病人

48、、家属为主，社区护士指导、协调和帮助助3 3实施内容：实施内容：家庭成员关系、与其他部门的协调，相关家庭成员关系、与其他部门的协调，相关保健与护理指导保健与护理指导（三）社区（三）社区1 1方式：方式：社区群体健康教育社区群体健康教育和和社区健康管理社区健康管理2 2实施者：实施者：社区护士、全科医生牵头社区护士、全科医生牵头实施实施内容：与社区多部门的内容：与社区多部门的联络和协调联络和协调、社区健康、社区健康的的基础资料调研基础资料调研、具有共性健康问题、具有共性健康问题群体的教育群体的教育及保健指导及保健指导、社区、社区健康档案的管理健康档案的管理、向政府、向政府提案提案和社区整体和社区

49、整体环境规划环境规划等。等。第五节 社区护理评价社区护理评价的方式结果评价：评价社区护理对象对所接受的护理服务的满意度评价社区护理服务目标完成的情况重点在于检查社区健康问题的护理效果过程评价：评价社区护士是否按照社区护理标准实施社区护理计划优点是能及时反馈信息，纠正实施中的偏差个人健康个人健康护理常用的评价指标：护理常用的评价指标：生理、心理、社会、文化的相应评价标准生理、心理、社会、文化的相应评价标准家庭健康家庭健康护理常用的评价指标：护理常用的评价指标：家庭功能、家庭发展任务情况、资源运用家庭功能、家庭发展任务情况、资源运用情况情况社区健康社区健康护理常用的评价指标：护理常用的评价指标：人

50、员投入、设备和物品消耗，与社区健康人员投入、设备和物品消耗，与社区健康相关的各种指标：如平均寿命、死亡率、相关的各种指标：如平均寿命、死亡率、患病率、死因顺位、健康普及率、不良生患病率、死因顺位、健康普及率、不良生活行为改善率、健康教育覆盖率、体检率、活行为改善率、健康教育覆盖率、体检率、疾病检出率、离婚率、自杀发生率、就诊疾病检出率、离婚率、自杀发生率、就诊率及水质达标率等。率及水质达标率等。开始日开始日期期护理诊护理诊断断护理目护理目标标护理措施护理措施效果评效果评价价日期日期签签名名20102010年年9 9月月9 9日日清理呼吸清理呼吸道无效：道无效：与痰液粘与痰液粘稠、气道稠、气道狭