硬膜外麻醉课件.ppt

1、ppt精选版精选版1硬脊膜外麻醉硬脊膜外麻醉Epidural AnesthesiaEpidural Anesthesiappt精选版精选版2教学要求：掌握掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉 常见并发症及其防治。常见并发症及其防治。熟悉熟悉 硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。平面调节、麻醉管理和注意事项。了解了解 小儿硬膜外阻滞小儿硬膜外阻滞 骶管阻滞的方法及注意事项骶管阻滞的方法及注意事项ppt精选版精选版3教学内容：七、七、硬膜外麻醉

2、的并发症硬膜外麻醉的并发症 五、五、硬膜外麻醉的临床应用硬膜外麻醉的临床应用 四、四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 三、三、穿刺术穿刺术 一、一、概述概述 二、二、解剖解剖 六、六、硬膜外麻醉的影响硬膜外麻醉的影响ppt精选版精选版4 一、一、概述 定义硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。ppt精选版精选版5一、概述 方法单次法单次法连续法连续法ppt精选版精选版6一、概述 高位高位C5T6 中位中位T6T12低位低位T12 L5骶管骶管骶裂

3、孔骶裂孔分分类类ppt精选版精选版7一、概述局麻药作用的途径局麻药作用的途径：椎旁阻滞椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞弥散过硬膜弥散过硬膜aa蛛网膜下隙蛛网膜下隙aa“延迟延迟”的脊麻的脊麻ppt精选版精选版8一、概述o 神经纤维阻滞顺序神经纤维阻滞顺序:自主神经自主神经 aa感觉感觉神经神经 aa运动运动神经神经 aa本体本体神经神经血管舒缩血管舒缩 aa温觉温觉aa痛觉痛觉aa触觉触觉aa运动运动aa压力压力aa本体本体消退顺序相反消退顺序相反ppt精选版精选版9一、概述o 影响局麻药扩散因素：影响局麻药扩散因素：1.局麻药容量和浓度：质量关系局麻药容量和浓度：质量关系2.注药

4、速度注药速度3.体位体位4.身高身高5.年龄：年龄：420y6.妊娠：妊娠：足月孕妇局麻药量足月孕妇局麻药量1/37.动脉硬化：神经元动脉硬化：神经元 基质基质8.其他：脱水其他：脱水 休克休克 恶液质恶液质ppt精选版精选版10二、解剖椎管的解剖椎管的解剖o 颈椎颈椎(7节节)：水平：水平,正中直入正中直入.o 胸椎胸椎(12节节)：T4-T12棘突棘突叠叠瓦状瓦状排列，排列，与椎体呈锐角，故针干要向尾与椎体呈锐角，故针干要向尾椎方向斜椎方向斜45o60oo 腰椎腰椎(5节节)：平行，垂直易刺入：平行，垂直易刺入o 骶骨：骶骨：5个融合而成，骶裂孔是个融合而成，骶裂孔是硬膜外间隙终点硬膜外间

5、隙终点ppt精选版精选版11二、解剖椎管外软组织椎管外软组织 黄韧带黄韧带：宽韧厚，：宽韧厚，刺破突破感刺破突破感 棘间韧带棘间韧带：薄：薄 棘上韧带棘上韧带：C7骶骨，质坚实，老骶骨，质坚实，老年人钙化硬如骨质，年人钙化硬如骨质，可用旁入法可用旁入法ppt精选版精选版12二、解剖o 脊髓呈长圆柱形脊髓呈长圆柱形,直径大小不一直径大小不一,颈膨大为臂丛起点颈膨大为臂丛起点,腰膨大为腰、骶丛起点。腰膨大为腰、骶丛起点。o 新生儿脊髓终于新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于下缘，成人终于L1L2。o 血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉o 脊神经有脊

6、神经有31对（颈对（颈8胸胸12腰腰5骶骶5尾尾1）o 神经纤维分神经纤维分A（运动）（运动）A（轻触、压力、痛感）（轻触、压力、痛感）A（肌梭本体感觉）（肌梭本体感觉）A（痛、温感）（痛、温感）B（交感神（交感神经节前纤维）经节前纤维）C（无髓鞘，痛感、压力感）（无髓鞘，痛感、压力感）o 局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如B（传递交（传递交感神经冲动）和感神经冲动）和C（传递刺痛）（传递刺痛）A纤维有一定抗拒纤维有一定抗拒ppt精选版精选版13二、解剖o 脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网膜和硬膜。o 软膜：含稠密血管分支（又称血管膜）o 蛛网膜：薄，与硬膜

7、间有硬膜下间隙，与软膜间有蛛网膜下腔。o 硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。o 厚度：颈胸腰骶ppt精选版精选版14二、解剖ppt精选版精选版15二、解剖o 胎儿个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1L2。o 由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上段胸根斜行，颈段几乎平行o 一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸段差个节段，下胸段差个节段，腰骶段则差个节段ppt精选版精选版16二、解剖脊髓节段椎体颈8颈7胸6胸4胸12胸9腰5腰12骶腰1ppt精选版精选版17 三、穿刺术体位体位体位体位：侧卧位，脊背部近手术侧卧位

8、，脊背部近手术台边缘，并与地面垂直，台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。抱膝。定位定位：髂后上棘最高点连线与髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第脊柱相交为第4腰椎棘腰椎棘突或突或34腰椎间隙。其腰椎间隙。其他他体表定位标志体表定位标志:C7 T3 T7ppt精选版精选版18 穿刺点的选择 一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙 三、穿刺术ppt精选版精选版19三、穿刺术o 1.直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间刺

9、针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。穿刺点：穿刺点：横向横向脊柱正中矢装线脊柱正中矢装线 纵向纵向近下棘突上缘近下棘突上缘ppt精选版精选版20三、穿刺术o 2.侧入法：穿刺点离中线旁开侧入法：穿刺点离中线旁开1.5cm进针。进针。穿刺针与皮肤成穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺向中线棘突间孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病和棘间韧带，适用韧带钙化老年

10、人或肥胖病人。人。ppt精选版精选版21三、穿刺术直入法直入法穿刺法穿刺法侧入法侧入法ppt精选版精选版22三、穿刺术进入硬膜外间隙的确定方法进入硬膜外间隙的确定方法ppt精选版精选版23阻力突然消失阻阻力力逐逐渐渐增增大大皮肤皮肤皮下组织皮下组织棘上韧带棘上韧带黄韧带黄韧带棘间韧带棘间韧带推动注射器推动注射器时有弹回的时有弹回的阻力感，空阻力感，空气泡被压缩气泡被压缩硬膜外腔硬膜外腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬硬脊脊膜膜落空感，推动落空感，推动注射器时阻力注射器时阻力消失，空气泡消失，空气泡不被压缩，回不被压缩，回抽无脑脊液抽无脑脊液ppt精选版精选版24负压现象玻管负压玻管负压悬滴试验悬滴试验

11、ppt精选版精选版25部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98；腰部次之，为88.3；骶管不出现负压大小：颈部-2-6cmH20，胸部-2-9cmH20，腰部+2-6cmH20 硬膜外间隙的压力ppt精选版精选版26药物容量药物容量注药速度注药速度体位体位病人的情况病人的情况穿刺部位穿刺部位导管的位置导管的位置方向方向四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素ppt精选版精选版27四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 头侧置管头侧置管误入椎间孔误入椎间孔尾侧置管尾侧置管偏于一侧偏于一侧 导导 管管 的的位位 置置 与与 方方 向向ppt精选版精选版28 是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素。量大-阻

12、滞范围广 是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度高阻滞更完全 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素浓度浓度容量容量局麻药的容量和浓度局麻药的容量和浓度ppt精选版精选版29 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素局局麻麻药药注注射射的的速速度度快速推注利于局快速推注利于局麻药扩散，可获麻药扩散，可获得较为宽广的阻得较为宽广的阻滞平面滞平面注射速度过快，注射速度过快，增加血管对局麻增加血管对局麻药吸收量，阻滞药吸收量，阻滞的神经节段增加的神经节段增加有限有限注射过快注射过快 眩晕不适眩晕不适 注射药液速度以注射药液速度以 0.5ml0.5mls s为好为好ppt精选版精选版30四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的

13、因素 硬膜外间隙注入药物，硬膜外间隙注入药物，其扩散很少受体位的影响其扩散很少受体位的影响体位体位ppt精选版精选版31四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素1 1硬膜外间隙硬膜外间隙容积与硬膜容积与硬膜囊长度成正囊长度成正比，即与身比，即与身高成正比高成正比24 4岁岁开始椎开始椎管随年龄增管随年龄增长而逐渐加长而逐渐加长，长，18-2018-20岁脊椎生长岁脊椎生长停止停止3足月孕妇硬足月孕妇硬膜外阻滞的膜外阻滞的局麻药用量局麻药用量仅为未孕时仅为未孕时的的1 13 34糖尿病及动糖尿病及动脉硬化的病脉硬化的病人，硬膜外人，硬膜外阻滞所需的阻滞所需的局麻药量比局麻药量比正常人少正常人少 ppt精

14、选版精选版32五、硬膜外麻醉的临床应用适应症适应症禁忌症禁忌症适应症：适应症：下下腹部、盆部、腹部、盆部、肛门与会阴、肛门与会阴、下肢手术下肢手术绝对禁忌证：绝对禁忌证：严重严重休克、全身性严重感休克、全身性严重感染、穿刺部位有感染、染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、脊柱畸形、CNSCNS疾病、疾病、腹内压较高、腹内压较高、凝血机凝血机 制异常制异常相对禁忌证：相对禁忌证：严重贫血、高严重贫血、高血压及心脏代血压及心脏代偿功能不良、偿功能不良、呼吸困难呼吸困难ppt精选版精选版33 五、硬膜外麻醉的临床应用 麻醉前准备麻醉前准备麻醉前访视：麻醉前访视：禁忌证？禁忌证？何种脊麻？局麻药？体位？何种脊

15、麻？局麻药？体位？穿刺点？穿刺点？麻醉过程可能出现的问题？麻醉过程可能出现的问题？术前用药：术前用药：镇静镇静抗胆碱抗胆碱ppt精选版精选版34五、硬膜外麻醉的临床应用 麻醉前准备ppt精选版精选版35五、硬膜外麻醉的临床应用 常用局麻药的特点常用局麻药的特点药物名称药物浓度起效时间维持时间利多卡因1.5%2%58分钟 3060分钟丁卡因 0.25%0.33%1015分钟 11.5小时 布比卡因0.5%0.75%710分钟 12.5小时罗哌卡因0.5%1%710分钟 12.5小时ppt精选版精选版36五、硬膜外麻醉的临床应用局麻药中加用肾上腺素局麻药中加用肾上腺素局麻药浓度的选择局麻药浓度的选

16、择局麻药的混合使用局麻药的混合使用应用局麻药的注意事项应用局麻药的注意事项已不主张已不主张最低有效浓度和剂量最低有效浓度和剂量单一为好单一为好ppt精选版精选版37 五、硬膜外麻醉的临床应用 注药方法注药方法o 试验剂量：试验剂量：3-5ml3-5mlo 注入试验剂量后注入试验剂量后5-10min5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔每隔5min5min注入注入3-5ml3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量为止。也可根据临床经验一次注入预定量o 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转

17、为紧张，术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的可追加维持量，一般为首次总量的1 12 2 1 13 3ppt精选版精选版38五、硬膜外麻醉的临床应用试验剂量的目的o确定是否进入蛛网膜下隙o确定是否进入血管o确定患者对该局麻药的耐受性o确定阻滞平面范围以决定第二次给药容量 ppt精选版精选版39五、硬膜外麻醉的临床应用失败原因失败原因硬膜外硬膜外穿刺失败穿刺失败完全无效完全无效达不到手术达不到手术要求要求阻滞不完全阻滞不完全ppt精选版精选版40五、硬膜外麻醉的

18、临床应用 失败原因 o达不到手术要求 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连 ppt精选版精选版41五、硬膜外麻醉的临床应用 失败原因o阻滞不完全 麻醉药的浓度和容量不足 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入ppt精选版精选版42五、硬膜外麻醉的临床应用失败原因o完全无效 导管脱出或误人静脉 导管扭折或被血块堵塞 硬膜外穿刺失败 ppt精选版精选版43五、硬膜外麻醉的临床应用 硬膜外麻醉期间病人的管理硬膜外麻醉期间病人的管理 硬膜外隙注入局麻药硬膜外隙注入局麻药5 51010分钟内，穿刺部分钟内，穿刺部位的上下各位的上下各2 2、3 3节段的皮肤支配区域可出现感节段的皮肤支配区

19、域可出现感觉迟钝，觉迟钝，2020分钟内阻滞范围可扩大到所预期的分钟内阻滞范围可扩大到所预期的范围范围 常见生理扰乱常见生理扰乱血压下降血压下降呼吸抑制呼吸抑制恶心呕吐恶心呕吐ppt精选版精选版44六、硬膜外麻醉的影响（一）o 1.CNS的影响：的影响：v 直接：直接：一过性脑脊液压一过性脑脊液压，注药过快，注药过快aa aa头晕头晕局麻药逾量局麻药逾量/注入静脉丛注入静脉丛aaaa惊厥惊厥累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受利多卡因急性中毒阈值（利多卡因急性中毒阈值（10g/ml）v 间接：阻滞后低血压引起间接：阻滞后低血压引起ppt精选版精选版45六、硬膜外

20、麻醉的影响（二）o2.心血管系统的影响心血管系统的影响 神经性因素神经性因素 阻滞交感神经传出纤维阻滞交感神经传出纤维 a a 血管扩张血管扩张 平面高于平面高于T4 a a 心交感神经纤维麻痹心交感神经纤维麻痹 a a 心率心率，心脏射血力，心脏射血力ppt精选版精选版46六、硬膜外麻醉的影响（二）药理性因素药理性因素 局麻药局麻药aa抑制平滑肌抑制平滑肌 阻滞阻滞受体受体aaCO 肾上腺素肾上腺素aa兴奋兴奋受体受体aaCO 局部因素局部因素 注药过快注药过快 a a 脑脊液压脑脊液压 aa血管张力及血管张力及CO 反射性反射性ppt精选版精选版47六、硬膜外麻醉的影响（三）o3.呼吸系统

21、的影响呼吸系统的影响 阻滞平面阻滞平面 局麻药种类、浓度局麻药种类、浓度 老年、体弱、过度肥胖老年、体弱、过度肥胖 其他：药物、手术操作、体位其他：药物、手术操作、体位ppt精选版精选版48六、硬膜外麻醉的影响（四）o4.内脏的影响（血压）内脏的影响（血压）当血压降低至 6070mmHg，肝血流减少26%o5.肌张力肌张力的影响的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢ppt精选版精选版49六、硬膜外麻醉的影响（四）硬膜外麻醉术中管理：硬膜外麻醉术中管理：1.血压下降血压下降 快速输液与给予麻黄碱快速输液与给予麻黄碱2.呼吸抑制呼吸抑制：肋间肌、膈肌抑制：肋间肌、膈肌抑制 穿刺点在颈、上胸部

22、：小剂量、低浓度穿刺点在颈、上胸部：小剂量、低浓度3.恶心呕吐恶心呕吐 血压处理、辅助药物、神经封闭、全麻血压处理、辅助药物、神经封闭、全麻ppt精选版精选版50七、硬膜外麻醉的并发症穿破硬膜穿破硬膜误入血管误入血管空气栓塞空气栓塞穿破胸膜或后腹膜穿破胸膜或后腹膜导管折断导管折断感染感染硬膜外血肿硬膜外血肿脊神经或脊髓损伤脊神经或脊髓损伤异常广泛阻滞异常广泛阻滞全脊麻全脊麻并发症并发症ppt精选版精选版51 七、硬膜外麻醉的并发症 1，穿破硬膜 o 原因 o 预防 o 穿破后处理操作因素操作因素病人因素病人因素初学者初学者硬膜菲薄硬膜菲薄麻痹大意麻痹大意用具不合适用具不合适钙钙 化化小小 儿儿

23、脊柱畸形脊柱畸形多次穿刺多次穿刺改麻醉方式改麻醉方式ppt精选版精选版52 2，穿刺针或导管误入血管o 发生率0.2%2.8%，尤其是足月妊娠 o 预防：七、硬膜外麻醉的并发症正中入路正中入路12 34注药前应回抽注药前应回抽导管前端不要过于尖锐导管前端不要过于尖锐常规注入试验量常规注入试验量ppt精选版精选版53 -3，空气栓塞 o原因:血管破裂o处理:一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞 穿破胸膜或后腹膜七、硬膜外麻醉的并发症ppt精选版精选版54七、硬膜外麻醉的并发症4，导管折断o 原因o 处理切开取出中途

24、中途退出退出质地质地不良不良留置时留置时间太长间太长困难困难拔管拔管折叠折叠打结打结 ppt精选版精选版55 5，全脊麻o 原因：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未发现o 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止o 处理：呼吸循环功能支持o 预防七、硬膜外麻醉的并发症预防穿破硬脊膜预防穿破硬脊膜试验量试验量ppt精选版精选版56七、硬膜外麻醉的并发症6，异常广泛阻滞o 特点阻滞范围广但呈节段性，多在注入首次剂量分钟。o 临床表现胸闷，呼吸困难，呼吸停止，血压下降或变化不明显o 处理：呼吸循环功能支持ppt精选版精选版57 7，脊神经根或脊髓损伤o 原因o 临床表现o 预防：预防脊髓损伤

25、后果严重，应强调以预防为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼痛，应退针观察，改变麻醉方式七、硬膜外麻醉的并发症神经根损伤神经根损伤脊髓损伤脊髓损伤ppt精选版精选版58 8，硬膜外血肿o 发生率 .o 原因 穿刺针或导管损伤o 临床表现背痛，短时间内出现肌无力及括约肌障碍、截瘫o 预后小时内手术效果好o 预防严格适应症，操作轻柔、规范 七、硬膜外麻醉的并发症ppt精选版精选版59七、硬膜外麻醉的并发症9，硬膜外血肿ppt精选版精选版60七、硬膜外麻醉的并发症10,感染o穿刺点皮肤感染o硬膜外间隙感染o蛛网膜下隙感染ppt精选版精选版61问题o 硬膜外导管断管的原因？硬膜外导管断管的原因？o

26、 病人，男，病人，男，3232岁，体重岁，体重80Kg80Kg，慢性阑尾炎急性发作，慢性阑尾炎急性发作3 3天，天，血压血压120/75mmHg120/75mmHg，心率，心率7070次次/分，拟行阑尾切除术。分，拟行阑尾切除术。1.1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？2.2.如给药后如给药后1313分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接原因？如何处理？原因？如何处理？3.3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg90/35mmHg，心率心率5252次次/分，首先考虑原因？如何处理？分，首先考虑原因？如何处理？ppt精选版精选版62