直肠癌的急救护理课件.pptx
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- 直肠癌 急救 护理 课件
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1、1.2.形态学分型形态学分型也称(菜花型)也称(菜花型)向肠腔内生长,预后相对较好。向肠腔内生长,预后相对较好。肿块型肿块型多见,向肠壁深层生长并向周围浸润,易发生出血、感多见,向肠壁深层生长并向周围浸润,易发生出血、感染或穿孔染或穿孔,转移较早。转移较早。溃疡型溃疡型癌肿沿肠壁周圈浸润,使肠腔狭窄,预后较差癌肿沿肠壁周圈浸润,使肠腔狭窄,预后较差。浸润型浸润型3.组织分型 管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌4.分期 Dukes分期 Dukes A、B、C、D TNM分期 、5.Dukes分期 A期-病变局限在肠壁 A0病变局限在粘膜层 A1病变侵及粘膜下层 A2病变
2、侵及肠壁肌层 B期-肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组 织或邻近器官但尚能整块切除者 C期-引流淋巴受累,不论肠壁深度 C1肿瘤附近淋巴结受累 C2肠系膜血管根部淋巴结受累 D期-器官远处转移6.TNM分期(T)T0无原发肿瘤证据(肉眼无法看到的)Tis原位癌 T1肿瘤浸润粘膜下层 T2肿瘤浸润肌层 T3肿瘤穿透浆膜 T4肿瘤浸润邻近脏器或腹腔已穿孔 TX原发不能明确7.TNM分期(N)N0无区域淋巴结转移 N1 13枚区域淋巴结转移 N2 4枚区域淋巴结转移 NX区域淋巴结转移不能明确8.TNM分期(M)M0无远处转移 M1有远处转移 MX不能明确有无远处转移9.10.恶性程度 I级 23以
3、上癌细胞分化良好,属于高分化,低恶性 级 122 3的癌细胞分化良好,为中等分化,一般恶性 级 分化良好的癌细胞不足14,属低分化,高恶性 级 未分化癌11.直接侵润 沿肠壁上下纵形扩散 一般限在58cm 沿肠壁周经水平方向环行浸润 一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年 沿肠壁深层浸润 从粘膜粘膜下肌层浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官。12.转移途径 直接侵润 淋巴转移 血行转移 种植播散13.淋巴转移14.血行转移 直肠静脉回流至门静脉 肝为常见远处转移途径 门静脉系进入体循环 可转移至肺、骨、脑15.种植转移 从肠壁浆膜面脱落,种植脏层或壁层腹膜,大部分集中盆腔底 腹壁切口种植,往往是
4、腹膜种植的一小部分 吻合口种植 16.临床表现即直肠刺激征状,即直肠刺激征状,如便意频繁,下坠,如便意频繁,下坠,便不尽感,甚者有便不尽感,甚者有里急后重,并可伴里急后重,并可伴腹胀,下腹不适等。腹胀,下腹不适等。反常粪便反常粪便 如血便、粘液便、如血便、粘液便、或脓血便或脓血便,甚者有甚者有粪形变细等。粪形变细等。梗阻症状梗阻症状直肠被癌肿梗阻,直肠被癌肿梗阻,有排便困难、粪少有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹便闭、伴腹痛、腹胀胀,甚者可见肠型甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。并有肠鸣亢强等。17.诊断方法 直肠指检 可发现3/4直肠癌,应为常规检查 粪便隐血 大规模普查或高危人群初筛 气钡双重对比
5、造影 内镜 诊断直肠癌最有效,可靠 肿瘤指标 CEA 其他CT、MRI、腔内超声、PET18.直肠指检 最简单、最直接、最经济 75直肠肿瘤可触及病灶 明确肿瘤与肛管直肠环关系19.气钡双重对比造影 结肠清洁准备:无渣饮食2d,忌用清洁剂灌肠。静脉注射山蓑若碱(654一2)20mg,使结肠张力降低。插肛管注人80%硫酸钡混悬液300ML左右,钡剂达到横结肠后停止注钡改为注气。透视下见盲肠已充分扩张,停止注气,撤除肛管。嘱患者顺时针方向翻身三圈,让气、钡涂布均匀,形成双对比影像。透视各段结肠,观察其功能与形态,然后摄结肠气钡双重对比片,以便观察结肠外形、载膜征象。20.气钡双重对比造影21.肠镜
6、检查 肠道镜检是利用电子结肠镜由肛管直肠,沿肠道逆行,经过全程结肠,可至回肠末端,从黏膜观察结肠病变的检查方法。是目前诊断大肠粘膜病变的最佳选择,它是通过显示屏幕可清楚观察到大肠粘膜的细微变化如炎症、糜烂、溃疡、出血、色素沉着、息肉、癌症、血管瘤、憩室、粘膜下病变等。安装于肠镜前端的电子摄像探头通过肠镜的检查可以明确病变的性质、部位及范围。22.适应症 各种不明原因的便血黑便、大便习惯的改变,腹痛腹泻、排便困难、便潜血阳性者。某些肠道疾病的诊断。如溃疡性肠炎、克罗思病、肠道肿瘤及大肠息肉、转移性肠腺癌、查找原发病灶等。做钡剂灌肠时发现肠腔狭窄者、出血、溃疡、息肉、肿瘤等,为了明确某些疾病的诊断
7、需要活检的患者。各种肠癌及息肉术后的复查及随访,如直肠癌、大肠癌、结肠炎等。用于某些地区肠道、癌症高危人群的普查。23.禁忌症 急慢性腹膜炎、肠穿孔及肠腔内粘连等各种原因导致肠管狭窄的病人 肛周脓肿、肛裂等肛门、直肠疾病的患者,严重化脓性炎症及肛周疼痛性病灶的患者。各种突发性疾病,急性肠炎、痢疾的活动期。严重缺血性疾病如肠坏死及放射性结肠炎、溃疡性结肠炎急性期发作者。腹腔内广泛粘连者、急性弥漫性腹膜炎、癌症晚期伴有腹腔内广泛转移者肝硬化腹水、腹腔大动脉瘤的病人。妊娠期妇女慎做,盆腔手术及患盆腔炎患者、严重腹水患者,妇女月经期等不宜检查。年老体弱者、严重的心肺功能衰竭、心脑血管疾病、无法耐受者,
8、必 须慎重。严重高血压、精神分裂患者、昏迷病人不宜检查。怀疑有肠穿孔、肠癌或者广泛腹腔粘连者禁忌做检查,腹腔、盆腔手 术早期不宜检查。24.肠镜检查的准备工作 规律排便的患者无需限制饮食的种类,需在检查前三天进半流质少渣饮食。检查当日禁食(可饮水)。肠镜检查前6H用2000温开水冲服复方聚乙二醇电解质散剂盒,服药后要多饮水,最后排出大便呈清水或淡黄色,无粪渣,为最佳的肠道清洁效果。25.复方聚乙二醇电解质散是一种较新的全肠道灌洗液,它是一种高分子聚合物,肠道不吸收,也不会被肠道细菌代谢而产生气体,而且能够有效地维持肠道内渗透浓度,不会引起明显的水、电解质紊乱,不影响电凝电切等治疗。26.肠镜检
9、查后的护理 对于住院患者,患者回病房前应详细的询问检查过程中的情况,以便进行理。同时应密切观察术后患者有无腹痛腹胀、黑便及面色苍白。患者如有便意应及时出。观察患者在肛门排气后不适感症状是否减轻或者消失。如有异常及时配合医生进行处理。怀疑患有恶性肿瘤的患者,应首先征求患者的家属的意见,或者等病理结果确定后再决定是否告诉患者,何时候告诉患者,以及此疾病目前的治疗方案及手术重要性,嘱家属安慰患者正确的对待疾病,树立战胜疾病的信心。饮食护理 检查完毕后,嘱患者禁食 6 小时后进半流质饮食,术中进 行活检者,3 天内进软食,忌生冷硬等刺激性食物,禁止吸烟饮酒、喝浓茶及咖啡等,以免诱发创面出血穿孔,应同时
10、保持大便通畅,并观察大便的颜色,必要时做大便潜血试验。27.治疗手术治疗手术治疗+放疗放疗+化疗,主要方法为化疗,主要方法为手术手术切除。切除。v腹腔镜技术腹腔镜技术28.适用于直肠癌下缘距肛缘5CM以上的直肠癌,切除乙状结肠和直肠大部,作直肠或乙状结肠端端吻合,保留正常肛门29.适用于腹膜返折以下的直肠癌,切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部,肛管与肛周5CM直径的皮肤,坐骨直肠窝组织等,乙状结肠近端在左下腹做永久人工肛门。30.v适用于一般情况差,不能耐受适用于一般情况差,不能耐受31.全直肠系膜切除术(TME)明显降低了直肠癌术后复发率,提高了远期生存率。瑞典的直肠癌协作组报道,T
11、ME至少将直肠癌患者术后的复发率降低 50%。TME 是目前直肠癌手术治疗的金标准,要求对于低位直肠癌须全部切除直肠系膜,对于中上段直肠癌,应切除肿瘤下方至少 5 cm 的系膜;同时强调直视下锐性分离骶前筋膜,避免损伤直肠固有筋膜,以保证系膜切除的完整性。32.腹腔镜技术 腹腔镜下直肠癌根治术是一种微创手术,采用全麻后气管插管,患者取头低足高膀胱截石位,常规留置导尿。人工气腹压力维持在12 mmHg,脐部10 mm观察孔置入腹腔镜。右下腹行10 mm戳孔为主操作孔,脐孔右上方,腹直肌外缘,左下腹及左侧脐孔左上方行5 mm戳孔安置器械。常规腹腔镜探查后决定是否行腹腔镜直肠癌根治术 33.适应症
12、主要适用于尚局限于肠壁、无周围组织脏器侵犯的直肠癌 对已明确病变已无法切除的晚期大肠癌也可以通过腹腔镜进行结肠造口以解除梗阻。34.优点 具有创伤小、术后恢复快、痛苦轻 生存率高和并发症低 术中肿瘤受挤压小、肠道干扰小 下床活动早、胃肠功能恢复快35.术前护理 心理护理 协助做好各项术前检查 维持足够的营养 术前常规护理 肠道准备 造口定位36.心理护理 建立良好的护患关系(护理过程中,尤其在患者刚入院开始即与患者积极沟通,建立良好的护患关系,语言亲切礼貌,对患者热情、诚恳、体贴,了解患者的心理变化,使他们出现症状时愿意及时向护士倾述。)帮助患者战胜癌的恐惧(入院的患者中,有一部分患者是已经确
13、诊,为要求进一步治疗而入院的,这一部分患者已经有了一定的思想准备,对癌这个字并不十分恐惧。有相当一部分患者是因为入院明确为直肠癌后,对其心理造成极大负担,通常会经历一个怀疑(是不是搞错了)怨天尤人(上天不公平)-逐渐接受的过程,在这个过程中,患者往往会拒绝医护治疗,有的甚至会有一些过激举动。在这时,必须对患者关心体贴,用相关医学知识,介绍直肠癌的知识,消除患者/癌症是无法治疗的,从而树立患者的信心,积极配合医护治疗)帮助患者战胜手术的恐惧(很多患者在真正面临手术前,往往出现抑郁、焦虑,既有对手术台上风险的担心,又有对手术的能否成功的担心,还有患者担心手术伤口影响今后的生活,特别是术前明确诊断后
14、需行永久性人造肛门(Miles手术)的患者。这种焦虑情绪会干扰患者的正常医疗护理,延误患者的诊治,甚至对预后产生不利的影响。这时,医护人员要对患者的心理有准确的判断,告知患者结直肠癌手术的必要性,目前结直肠癌手术已经是非常成熟的一种手术方式,手术成功的把握性很大。而且,现在我们医院已经熟练开展腹腔镜下结直肠癌根治术,此种手术方式能达到传统手术的治疗效果,而且创伤较小,更美观。如患者需行永久性人工肛门造口术,尽量安慰患者,告知患者行此种手术是为了达到肿瘤的根治效果,延长生命,同时告知患者术后一段时间后,部分人工肛门患者会拥有排便意识,能自行控制大便排出,从而减轻患者的心理负担,安心接受手术治疗)
15、37.肠道准备 饮食控制 口服全肠道清洁法 抗生素的应用38.饮食控制 传统的做法是术前23 d给予半流质饮食,术前1 d进流质饮食或禁食。由于术前限制饮食,造成蛋白质、维生素等各种营养素及能量的摄入不足,从而影响组织修复及创口愈合;且机体的饥饿状态,导致患者肠黏膜萎缩,肠黏膜屏障功能损害,易造成腹腔内感染,多种因素使患者对手术的耐受性下降。所以目前的做法是:术前3 d普通饮食,术前1 d进易消化饮食,不会产生饥饿感,患者的依从性好,肠道清洁也能达到满意效果。39.口服全肠道清洁法 聚乙二醇电解质散溶液,其规格为A、B、C各1包。A包含氯化钾0174 g,磷酸氢钠1168 g;B包含氯化钠11
16、46 g,磷酸钠5168 g;C包含聚乙二醇4000 60 g,各取2包加温开水配成2000 mL溶液,首次口服1000 mL,以后每15 min口服250 mL直至服完。术后肠蠕动恢复快,减少了不良反应的发生。其清洁肠道机制是通过给药后溶液自身重力作用,刺激小肠蠕动增强,并可软化粪便,另外聚乙二醇的大分子润滑剂也能促进排便,仅34 h内即可完成。40.抗生素的应用 国内多采用口服不吸收性抗生素如庆大霉素、甲硝唑、链霉素、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素等,应用抗生素的目的是减少肠道细菌,控制肠源性感染,术前口服抗生素会出现菌群失调的现象,促进了细菌移位,反而增加了与感染相关的并发症。临床大多采用术前
17、静脉滴注抗生素以维持手术过程体液中较高的药物浓度,从而少切口感染的概率41.营养支持 术前鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素的少渣要素饮食 进食差者需作胃肠外营养支持,予静脉输入,纠正水电解质及酸碱平衡失调和贫血,增强机体的抵抗力42.协助做好各项术前检查 包括彩超、心电图、照片、血常规、肝肾功和肿瘤血清学检查等,了解各脏器功能情况及肿瘤是否转移。并对各项检查结果有一个全面的认识43.术前常规护理 手术前 3 d 训练患者床上大小便,教会患者咳痰排痰的方法,术前 1 d 给予配血、行药敏试验,嘱患者洗澡洗头防感冒,不佩戴任何首饰,术晨给予备皮。44.造口定位的目的 45.l病人自己能看见l足
18、以贴袋子的平坦腹部l避开陈旧性的疤痕、皮肤邹折、肚脐、腰带和骨头边缘l在病人的腹直肌上造口术前定位46.造口定位47.理想造口位置的特点48.造口定位的方法49.术后护理 常规护理 疼痛护理 饮食护理 心理护理 人工肛门的护理 并发症的观察50.常规护理 病情观察(生命体征的观察,术后 24 h 给予心电监护,密切观察患者的血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度;注意伤口渗血情况,观察腹部及会阴部切口渗出情况,若出血较多或者混浊且有臭味时,应及时报告医生,做必要的处理)。体位(术后取平卧位,6 h 后改半卧位,以利于呼吸、引流)引流管的管理(妥善固定;保持引流通畅;定期更换,注意无菌操作;做好安全宣教)
19、51.饮食指导一 术后患者不能进食期间,应从静脉补充充足的营养以供患者机体需要,利于快速康复,可以静脉给予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。术后 3 4 天左右患者可进流质饮食,1 周左右进软食,2 周后可以进普食。但应避免进辛辣刺激,生冷油腻,易产气及易引起腹泻、便秘的食物,应以高热量、高蛋白、高维生素、低渣易消化、无刺激为主,促大便形成,有规律,防止便秘及腹泻。52.饮食指导二 主张术后早期恢复经口饮食。进食可缩短肠麻痹时间,保护肠功能屏障,减少静脉输液和胰岛素抵抗,提高抗感染能力。传统观念认为,术后肛门排气排便后开始经口进食。恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面恢复,术后或更早小肠功能即已恢复
20、,只要患者能耐受经口饮食而不伴腹胀和呕吐等,术后进食时间甚至可以提早到术后。结直肠手术后内进食流质逐步过渡到半流质、普食与传统胃肠功能恢复后再进食相比,并不增加并发症的风险,而且可以促进肠道功能恢复,降低肠道菌群失调的发生。53.心理护理 护理人员要严格遵守患者的隐私权,在对患者进行人工肛门袋更换或者换药等护理工作前,要采用屏风对患者进行一定程度上的遮挡,争取维护患者的隐私与尊严 护理人员在实际的护理工作中,要保持积极向上乐观的心态与超强的耐心与患者进行有效沟通,站在患者的角度为其考虑,充分了解患者的心理需求,并对患者表现出的消极、绝望以及失落的情绪进行调节,护理人员可以在病房内开展座谈会或者
21、讲座的形式,让患者家属、其他患该病的患者进、以及志愿者进行心与心的交流,争取在最大程度上排斥患者心中无助、孤独、孤立的心理感受,以积极的心态面对人工肛门袋与造瘘口,面对以后的工作与生活 在患者手术之后,护理人员要以正确的思想指导患者树立积极面对生活的信心,同时要与患者家属进行有效沟通,将人工肛门袋的使用方法与注意事项仔细地讲解给患者与患者家属听,使得患者可以在短时间内接受人工肛门袋的存在,增强自我护理的能力54.疼痛护理 患者术后会出现一定程度的切口疼痛,这时术后患者应避免患者用力憋气、或用力咳嗽,因为憋气或咳嗽可以增加患者腹压,对切口有一定的牵拉引起疼痛加重。对于切口疼痛程度比较轻微的患者,
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