直肠癌手术配合课件.ppt

1、直肠癌手术配合吴海娇2014.02.直肠解剖 全长全长12-15cm，直肠上直肠上1/3前面及前面及两侧有腹膜覆盖两侧有腹膜覆盖 中中1/3仅前面有腹仅前面有腹膜覆盖膜覆盖 下下1/3完全在腹腔完全在腹腔外外.直肠解剖 直肠是大肠的末端，全长12-15cm，上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两者以盆膈为界（由肛提肌等所组成），在盆膈以上部分为肛管，长约4cm，平时处于关闭状态。直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲，称骶曲，距肛门7-8cm;一是凸向前的弯曲，称会阴曲，距肛门3-5cm。直肠上端与乙状结肠交接处的管径较细，向下其肠腔显著扩大，至直肠下

2、部膨大成直肠壶腹。直肠的黏膜形成上、中、下3个半月状的横行皱襞，叫直肠横襞。.直肠解剖.直肠解剖.直肠癌简介 直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤,发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分（占5左右）男女比例约2-3:1 直肠癌是一种生活方式病 到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食 物或遗传有关 1234.疾病分期疾病分期 0期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移 期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转 移 期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移 期：淋巴结有转移 期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移.直肠癌概念 指指齿状线齿状线至直肠至直肠乙状结肠交界处乙状结肠交

3、界处之间的肿瘤之间的肿瘤.物品准备 开腹包（机动包、油纱条）、大衣、小单、大单、纱垫、自动拉钩、S拉钩、肠钳、无菌手套、手术刀片（23#）、丝线（1#、4#、7#）吸引器管及吸引器头、无菌生理盐水、碘伏棉球、碘伏盐水。.物品准备：荷包钳荷包钳(48cm、55cm)、荷包线，一、荷包线，一次性吻合器次性吻合器31.5，电刀（，电刀（长长短刀头短刀头各一）、电刀清洁片，胶管各一）、电刀清洁片，胶管2根、引根、引流袋，流袋，11号刀片。号刀片。直肠癌备包（培安钳，25cm组织剪、钩镊、针持）。.体位 截石位截石位 双下肢以腘窝的自然弯曲放于腿架上双下肢以腘窝的自然弯曲放于腿架上 腘窝处垫减压垫，腘窝

4、处垫减压垫，捆绑不宜过紧，捆绑不宜过紧，不能过度外展，不能过度外展，术中随时术中随时观察或提醒观察或提醒术者，避免医生将上肢或身体术者，避免医生将上肢或身体挤靠在膝关节处。挤靠在膝关节处。.膀胱结石位（头低脚高）手术体位.别压我.麻醉方式 全身麻醉 或连续硬 膜外麻醉.物品摆放 吸引器吸引器 电刀 手术床手术床 麻醉机 麻醉师洗手护士 器械车 器械台 主刀 一助 会阴组.直肠癌手术方法分两类不保留肛门不保留肛门保留肛门保留肛门.1.足够的肿瘤原发灶切除2.合理的淋巴结清扫4.保留盆腔植物神经减少术后排尿及性功能障碍3.合理的直肠系膜全切除术四原则四原则.不保留肛管括约肌的方法不保留肛管括约肌的

5、方法：治愈率高，治愈率高，切口多，切口多，范围广，范围广，创面大，创面大，时间长，时间长，术中可能出现的问题较多。术中可能出现的问题较多。.Miles切除范围 经腹经腹-会阴术式切除直肠癌多用于肿瘤下会阴术式切除直肠癌多用于肿瘤下缘距肛缘缘距肛缘6cm者主要包括：者主要包括：大部分大部分乙状结肠乙状结肠 全部直肠及系膜、淋巴结全部直肠及系膜、淋巴结 肠系膜下血管根部的淋巴结肠系膜下血管根部的淋巴结 盆腔底部的腹膜盆腔底部的腹膜 直肠直肠侧韧带侧韧带 肛提肌、肛管、肛门周围皮肤肛提肌、肛管、肛门周围皮肤 肛管括约肌肛管括约肌 坐骨直肠窝的淋巴结坐骨直肠窝的淋巴结.手术分两组：腹部手术组及会阴手术

6、手术分两组：腹部手术组及会阴手术组组 优点：当腹部手术完毕后，不需翻动优点：当腹部手术完毕后，不需翻动病人，即可进行会阴部手术，而且在病人，即可进行会阴部手术，而且在有困难的情况下，可以由两手术组联有困难的情况下，可以由两手术组联合进行操作，增加手术的安全性，缩合进行操作，增加手术的安全性，缩短手术时间。短手术时间。.Miles手术步骤1.六层中单置于臀下，铺截石位单六层中单置于臀下，铺截石位单2.留置尿管，接尿袋从大腿留置尿管，接尿袋从大腿（男女）（男女）面面至床边至床边3.常规开腹探查：切口（左下腹旁正中常规开腹探查：切口（左下腹旁正中切口，起自耻骨联合，止于脐上切口，起自耻骨联合，止于脐

7、上3-4厘米）厘米）.4.分离乙状结肠系膜 递递长钩镊长钩镊和和长组织长组织剪剪（25cm）剪开乙状结肠侧腹剪开乙状结肠侧腹膜和腹膜反折处，膜和腹膜反折处，分离乙状结肠系膜分离乙状结肠系膜。.5.结扎肠系膜下血管 静脉结扎一次静脉结扎一次 动脉结扎两次或缝扎动脉结扎两次或缝扎 准备准备全长全长结扎线和缝线结扎线和缝线.6.分离直肠后壁 骶前出血骶前出血.7.分离直肠前壁 男性男性：将直肠：将直肠与膀胱、输尿与膀胱、输尿管、精囊前列管、精囊前列腺后壁分开，腺后壁分开，女性女性：将直肠：将直肠与阴道分开与阴道分开.8.切断直肠两侧韧带 先右后左先右后左 直肠下动脉在其中，结扎：直肠下动脉在其中，结

8、扎：7号线号线.9.切断乙状结肠 切断乙状结肠时，肠钳子夹住切断乙状结肠时，肠钳子夹住近端近端，准备碘伏棉球，消毒残端，并用干纱准备碘伏棉球，消毒残端，并用干纱布包裹。布包裹。残端残端用手套套住，用手套套住，7号丝线扎紧（不号丝线扎紧（不保留肛门时由肛门取出）保留肛门时由肛门取出）.10.切除肛门 电刀、吸引器、器械、敷料不可与腹部电刀、吸引器、器械、敷料不可与腹部切口共用，清点。切口共用，清点。将病变肠管切断后，会阴部再次消毒，将病变肠管切断后，会阴部再次消毒，拉出新切除的肠管连同肛门一并切除拉出新切除的肠管连同肛门一并切除(7号挂线号挂线)冲洗术野（稀释冲洗术野（稀释10-20倍倍碘伏盐水

9、碘伏盐水）放置）放置骶前引流骶前引流，逐层缝合。，逐层缝合。.11.造瘘 在左下腹偏外方，做一直径在左下腹偏外方，做一直径3cm圆形切圆形切口，逐层分离。口，逐层分离。将近端肠管从切口拉出，准备圆针将近端肠管从切口拉出，准备圆针（5*14）1号丝线号丝线固定，固定，八针八针。造口周围用造口周围用凡士林油纱凡士林油纱保护并敷盖。保护并敷盖。腹腔常规清点物品无误后逐层关闭腹腔常规清点物品无误后逐层关闭.保留肛门的术式 经腹部切除直肠癌，经腹部切除直肠癌，近端结肠与远端直肠近端结肠与远端直肠端端吻合端端吻合，并发症少，并发症少，排便功能好，排便功能好，能提高生存质量。能提高生存质量。适应症适应症：距

10、齿状线：距齿状线5cm，肿瘤，肿瘤3cm 未浸润浆膜未浸润浆膜.保留肛门的术式手术步骤1.腹部常规开腹、洗手、探查腹部常规开腹、洗手、探查2.游离、结扎肿瘤近端肠腔游离、结扎肿瘤近端肠腔3.分离乙状结肠及系膜，肠系膜下血管分离乙状结肠及系膜，肠系膜下血管高位结扎高位结扎4.分离直肠前后壁，切断双侧侧韧带分离直肠前后壁，切断双侧侧韧带.保留肛门的术式手术步骤5.结肠直肠吻合：结肠直肠吻合：吻合器法、两层吻合吻合器法、两层吻合法法 切除物、棉球与刀一并放入弯盘或切除物、棉球与刀一并放入弯盘或小盆内，小盆内，使用一次性吻合器，准备荷包线（使用一次性吻合器，准备荷包线（7*20圆针圆针7号号丝线），丝

11、线），准备准备5*14圆针圆针4号丝线号丝线缝合浆肌层。缝合浆肌层。6.冲洗、关盆底腹膜、放引流、关腹冲洗、关盆底腹膜、放引流、关腹.吻合器的应用.一次性闭合器.吻合器使用1234.吻合器使用55 65 87.体会：1、巡回护、巡回护士应熟练士应熟练掌握摆放掌握摆放体位的注体位的注意事项，意事项，减少对病减少对病人的损伤人的损伤。2、全麻病、全麻病人应保持人应保持呼吸道通呼吸道通畅畅。.3、分区器械摆放在器械摆放在器械车上器械车上应应分出无分出无菌区和相菌区和相对无菌区对无菌区。.4、标本覆盖 温水冲洗 切下的标本置弯盘或小盆内应切下的标本置弯盘或小盆内应加盖加盖敷布敷布。温水温水冲洗冲洗.5

12、、无瘤技术 在手术过程中器护应主动配合术者做在手术过程中器护应主动配合术者做好好无瘤技术无瘤技术操作操作 及时更换污染的器械，敷料，手套，及时更换污染的器械，敷料，手套，特别是特别是吸引管头吸引管头 提高手术效果，延长寿命。提高手术效果，延长寿命。.护理问题（一）恐惧、焦虑：与环境改变、惧怕手术、麻醉意外、担心劳动能力丧失等有关。护理措施：1.术前访视病人，评估病人恐惧程度给予适当的指导帮助。2.向病人简要介绍手术相关知识，帮助其树立信心3.鼓励病人提出问题、疑虑，给予解释说明4.鼓励家属陪伴在病人身边，使其感受家庭温暖.护理问题（二）有感染的危险：与消瘦体弱、消化道手术、手术时间长、手术间环

13、境温度低等原因有关。护理措施：1.严格无菌技术操作，手术间彻底消毒2.术中严格管理器械，保持器械的持续无菌状态3.认真做好术前准备，术中默契配合，尽量缩短手术时间4.术中注意给病人保暖5.术中注意支持疗法。遵医嘱及时给予输血或应用抗生素等药物.护理问题（三）有效血容量不足的危险：与手术创伤大失血多、在重要血管周围操作，有血管损伤危险、术前长时间禁食禁水未及时给予支持疗法等有关护理措施：1.术前建立有效的静脉通路保证通畅2.术中遵医嘱及时输血输液，保持充足血容量.护理问题3.进行特殊操作时，如截石位改平卧位时，应密切注意血压变化4.大血管周围操作时，备好血管手术器械，检查术前备血情况，保障及时有

14、效止血和补充血容量5.积极配合医生查找低血压原因并及时处理.护理问题（四）皮肤完整性受损的危险：与病人皮肤抵抗力差、手术时间长局部受压过久、电外科设备使用不当有关。护理措施：1.术前认真评估病人体型和皮肤情况，准备好安置体位的物品2.保证皮肤及床单干燥平整.安置合适体位，避免引起并发症.护理问题3.术中加强巡视受压部位，1-2h按摩一次4.正确使用电外科设备，防止灼伤5.与病房护士做好交接班，保证持续、恰当的护理.护理问题（五）有坠床的危险：与病人神志不清躁动、年幼，无自主照顾能力、手术床窄、术中约束带使用不当有关护理措施：1.术前评估病人，高危人群加强防范措施2.术中正确使用约束带3.麻醉危险期(全麻诱导或苏醒时）需守护在病人身旁4加强与病人的沟通，取得合作.手术配合要点 病人摆截石位，注意在腘窝处垫海绵，保护腓总神经。电刀负极板应贴在大腿外侧或小腿处，避免消毒液弄湿，引起短路。手术结束后先将手术床腿板安置好，先放下一侧下肢，等1-2分钟再放另一侧，并注意观察血压变化。病人出室前要妥善固定好各个管路，并检查病人皮肤的完好性。.