癫痫持续状态指南课件.ppt

1、精选ppt1精选ppt2p SESE的定义的定义p SESE的分类的分类 p SESE患者的病因评估患者的病因评估p 惊厥性惊厥性SESE的治疗的治疗p 非惊厥性非惊厥性SESE的处理的处理精选ppt3p SE的定义的定义p SE的分类的分类 p SE患者的病因评估患者的病因评估p 惊厥性惊厥性SE的治疗的治疗p 非惊厥性非惊厥性SE的处理的处理精选ppt4p传统定义传统定义 1次癫痫发作持续次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续以上，或反复多次发作持续30min，且，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态发作间期意识不恢复至发作前的基线状态p ILAE 2001定义定义一次癫痫发作

2、持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的作的时间时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态到基线状态 时间界定时间界定 5min？（从实际临床操作角度）从实际临床操作角度）p“癫痫持续状态癫痫持续状态”实为实为“癫痫发作持续状态癫痫发作持续状态”，并非仅，并非仅限于限于 癫痫患者癫痫患者精选ppt5p SESE的定义的定义p SESE的分类的分类 p SESE患者的病因评估患者的病因评估p 惊厥性惊厥性SESE的治疗的治疗p 非惊厥性非惊厥性SESE的处理的处理精选ppt

3、6p 根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类p 根据癫痫发作类型分类根据癫痫发作类型分类p 根据癫痫发作病因分类根据癫痫发作病因分类精选ppt7p 根据癫痫发作持续时间及治疗反应根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期早期SE(Impending SE,Early SE)5min 确定性确定性SE(Established SE)30min 难治性难治性SE(Refractory SE,RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉对二线治疗无效，需全身麻醉治疗治疗,通常通常60min超难治性超难治性SE(Super RSE)全身麻醉治疗全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其仍不终止发作

4、，其中包括减停麻醉药过程中复发中包括减停麻醉药过程中复发5min30min60-120min早期早期SE确定性确定性SE难治性难治性SE超难治性超难治性SE精选ppt8p 根据癫痫发作类型根据癫痫发作类型 p 惊厥性惊厥性SE Convulsive SE(CSE)全面性全面性 Generalized CSE 局灶性局灶性 Focal CSEp 非惊厥性非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE)p需满足需满足明确的和持久的明确的和持久的(30min)行为、意识状态或感知觉改变行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续

5、或接近持续的阵发性放电持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等 p 分类分类 可以活动的患者可以活动的患者 Ambulatory NCS(如如:癫痫患者不典型失神持续状态癫痫患者不典型失神持续状态)危重患者危重患者(如如CSE治疗后、脑炎等治疗后、脑炎等)精选ppt9p 根据癫痫发作的病因分类根据癫痫发作的病因分类类型类型定义定义举例举例急性症状性急性症状性Acute symptomaticSE由急性脑病由急性脑病、脑损伤或脑损伤或全身性急性病因导致全身性急性病因导致脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、缺氧、外伤、中

6、毒、卒中等缺氧、外伤、中毒、卒中等远期症状性远期症状性Remote symptomaticSE与既往脑损伤或静止性与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关脑部病灶有关脑发育异常、既往脑损伤、脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等围产期脑损伤、染色体病等进行性脑病进行性脑病ProgressiveSE与累及脑部的进展性疾与累及脑部的进展性疾病有关病有关 遗传代谢性脑病、神经变性遗传代谢性脑病、神经变性病病热性热性Febrile符合儿童热性惊厥诊断标符合儿童热性惊厥诊断标准准热性惊厥热性惊厥隐源性隐源性/特发性特发性Cryptogenic/idiopathic原因不明或与遗传基因有原因不明或与遗传

7、基因有关关/精选ppt10p SESE的定义的定义p SESE的分类的分类 p SESE患者的病因评估患者的病因评估p 惊厥性惊厥性SESE的治疗的治疗p 非惊厥性非惊厥性SESE的处理的处理精选ppt11p新发生的新发生的SE（既往无癫痫发作病史）（既往无癫痫发作病史）血电解质血电解质 V-EEG 头颅影像学头颅影像学 如临床怀疑相关疾病如临床怀疑相关疾病血血/尿毒物检测尿毒物检测遗传代谢相关检查遗传代谢相关检查p如伴有发热如伴有发热血常规、血常规、CSF精选ppt12p癫痫患者的癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度抗癫痫药血浓度血电解质血电解质V-EEG根据情况复查头颅影像学根据情况复查头颅影像学

8、如伴有发热如伴有发热p血常规、血常规、CSF 精选ppt13p SESE的定义的定义p SESE的分类的分类 p SESE患者的病因评估患者的病因评估p 惊厥性惊厥性SESE的治疗的治疗p 非惊厥性非惊厥性SESE的处理的处理精选ppt14p 治疗原则治疗原则尽早治疗，遵循尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作处理流程，尽快终止发作查找查找SE病因，如有可能进行对因治疗病因，如有可能进行对因治疗支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡精选ppt15精选ppt16p 院前治疗院前治疗 Out-of-hospital managements无静脉通路无静脉通路

9、首选苯二氮卓类首选苯二氮卓类 地西泮地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg 直肠直肠咪达唑仑咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜 目前国内尚无鼻腔粘膜剂型目前国内尚无鼻腔粘膜剂型精选ppt17p 院内治疗院内治疗 In-hospital managements精选ppt18p 院内治疗院内治疗 In-hospital managements精选ppt19p 院内治疗一线药物院内治疗一线药物 苯二氮卓类苯二氮卓类 IV通路未建立通路未建立 地西泮地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg 直肠直肠 咪达唑仑咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、

10、鼻腔、口腔肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立通路已建立 劳拉西泮劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大最大5mg)iv 1min（国内尚无（国内尚无）地西泮地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大最大10mg)iv 给药后观察给药后观察5min，如仍发作可重复一次，如仍发作可重复一次 40%一线治疗可终止发作一线治疗可终止发作精选ppt20p 院内治疗院内治疗 In-hospital managements精选ppt21p 院内治疗二线药物院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英苯妥英或磷苯妥英 苯妥英苯妥英(PHT)15-20 mg/kg(1mg/kg/min)(max 50mg/min)磷苯

11、妥英磷苯妥英(FosPHT)15-18 mg/kg IV (3 mg/kg/min)(max 150 mg/min)注意：心血管不良反应、监测血药浓度注意：心血管不良反应、监测血药浓度精选ppt22p 院内治疗二线药物院内治疗二线药物p苯巴比妥苯巴比妥 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg-100/min)新生儿作为一线，儿童常用新生儿作为一线，儿童常用 注意：镇静、低血压、呼吸抑制注意：镇静、低血压、呼吸抑制p丙戊酸丙戊酸（临床经验尚不足）（临床经验尚不足）20-40 mg/kg at 5mg/kg/min(10min以上）以上）注意：怀疑遗传代谢疾病患

12、者慎用注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用p 左乙拉西坦左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）40 mg/kg IV at 5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明有效小样本前瞻性研究表明有效精选ppt23p 院内治疗院内治疗 In-hospital managements精选ppt24p 院内治疗三线药物院内治疗三线药物 主要药物主要药物 咪达唑仑咪达唑仑 戊巴比妥戊巴比妥 硫喷妥硫喷妥 丙泊酚丙泊酚 发作终止后维持至少发作终止后维持至少24小时（小时（EEG达到暴发抑制状态）达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（如：添加口服抗癫痫药物（如：T

13、PM，VPA，LEV）精选ppt25p院内治疗三线药物院内治疗三线药物p咪达唑仑咪达唑仑剂量剂量 0.2mg/kg iv推注，继之推注，继之0.05-3mg/kg.h维持维持 优点优点 抗癫痫效应肯定，起效快抗癫痫效应肯定，起效快 药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）缺点缺点 低血压、心脏呼吸抑制低血压、心脏呼吸抑制 耐药风险耐药风险精选ppt26p 院内治疗三线药物院内治疗三线药物戊巴比妥戊巴比妥 3-5mg/kg 负荷，继之负荷，继之0.3-3 mg/kg/h硫喷妥硫喷妥 2-3mg/kg负荷，继之负荷，继之3-5 mg/kg.h 优点优点 临床实践

14、经验较长临床实践经验较长 可导致体温降低可导致体温降低 理论上可能具有脑保护作用理论上可能具有脑保护作用 缺点缺点 药代动力学特点（药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）级动力学，蓄积，药物相互作用）低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性精选ppt27p 院内治疗三线药物院内治疗三线药物p丙泊酚丙泊酚 1-2mg/kg负荷，负荷，5min可重复可重复，最大累积最大累积10mg/kg，继之，继之4-10mg/kg.h (如如48hr,48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）时）注射部位疼痛注射部位疼痛 可诱发不自主动作（如肌阵挛）

15、可诱发不自主动作（如肌阵挛）精选ppt28p 院内治疗院内治疗 In-hospital managements超难治性超难治性SE精选ppt29p 院内治疗院内治疗-其他治疗（针对超难治性其他治疗（针对超难治性RSE)目前尚缺乏公认是有效手段目前尚缺乏公认是有效手段 积极寻找病因积极寻找病因 可以尝试可以尝试免疫治疗免疫治疗 如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等MgSO4生酮饮食治疗生酮饮食治疗利多卡因利多卡因低温治疗低温治疗某些病例尝试外科治疗某些病例尝试外科治疗精选ppt30院外或无院外或无IV通道通道咪达唑仑咪达唑仑（肌注）（肌注）OR 地西泮地西泮(直肠）直肠）院内（有院内（有I

16、V通道）通道）地西泮地西泮 IV推注，推注，观察观察5min,仍发作可重复仍发作可重复1次次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作仍发作苯巴比妥苯巴比妥 IV OR 丙戊酸丙戊酸 IV10min），之后），之后1-2mg/kg.h 肝功能损害，怀疑遗肝功能损害，怀疑遗传代谢病慎用，监测传代谢病慎用，监测血药浓度血药浓度 精选ppt33 治疗药物用法及注意事项（续）治疗药物用法及注意事项（续）药物药物用法用法注意事项注意事项硫喷妥硫喷妥2-3mg/kg静推，之后静推，之后3-5mg/kg.h 低血压、心脏呼吸抑低

17、血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性蓄积毒性 戊巴比妥戊巴比妥3-5mg/kg，之后，之后0.3-3mg/kg.h 低血压、心脏呼吸抑低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性蓄积毒性 丙泊酚丙泊酚1-2mg/kg静推，静推，5min可重复，累计最大可重复，累计最大10mg/kg，之后，之后4-10mg/kg.h（如持续输注（如持续输注48h,最大速度最大速度5mg/kg.h）丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征 氯胺酮氯胺酮1.5mg/kg静推，静推，5min可重复，最大可重复，最大4.5mg/kg，之后，之后1.2-7.5mg/kg.h 尚未广泛使用

18、；可诱尚未广泛使用；可诱发不自主运动；呼吸发不自主运动；呼吸抑制相对轻；增加心抑制相对轻；增加心肌收缩力；唾液等分肌收缩力；唾液等分泌物增多泌物增多 利多卡因利多卡因1-2mg/kg静推，之后静推，之后2-4mg/kg.h维持维持心律失常心律失常精选ppt34p SESE的定义的定义p SESE的分类的分类 p SESE患者的病因评估患者的病因评估p 惊厥性惊厥性SESE的治疗的治疗p 非惊厥性非惊厥性SESE的处理的处理精选ppt35pVEEG监测对于监测对于NCSE患者的判断及治疗是必需的患者的判断及治疗是必需的p病因治疗至关重要病因治疗至关重要p目前缺乏目前缺乏NCSE处理的统一流程，需

19、个体化治疗处理的统一流程，需个体化治疗p 主要处理原则主要处理原则积极寻找病因，进行病因治疗积极寻找病因，进行病因治疗对于癫痫患者的对于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整癫痫药的调整对于危重患者对于危重患者CSE后的后的NCSE，治疗原则同，治疗原则同CSE对于缺氧后脑损伤患者对于缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守守精选ppt36p 癫痫持续状态的时间定义不统一，按照临床实际操作性癫痫持续状态的时间定义不统一，按照临床实际操作性5min5min应开始处理（针对惊厥性癫痫持续状态）应开始处理（针对惊厥性癫痫持续状态）p 病因查找很重要病因查找很重要 p 苯二氮卓类为癫痫持续状态的一线药物苯二氮卓类为癫痫持续状态的一线药物p 非惊厥性癫痫持续状态的处理缺乏统一流程，需个体化非惊厥性癫痫持续状态的处理缺乏统一流程，需个体化p 各级医疗机构需结合其可选药物情况，在遵循总体原则的各级医疗机构需结合其可选药物情况，在遵循总体原则的基础上，建立可行的操作流程基础上，建立可行的操作流程