护理查房癌痛课件.ppt

1、癌痛的护理 学习目标?了解疼痛的概念了解疼痛的概念?灵活应用疼痛评估方法灵活应用疼痛评估方法?掌握疼痛的给药原则掌握疼痛的给药原则?掌握疼痛患者的护理掌握疼痛患者的护理?病史汇报病史汇报 疼痛疼痛 1995年年 美国疼痛学会美国疼痛学会 将疼痛列入继体温，脉搏，呼将疼痛列入继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征吸，血压之后的第五生命体征 2000年年 世界卫生组织世界卫生组织 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 2004年国际疼痛研究会年国际疼痛研究会 每年每年10月月11日确定为世界镇痛日日确定为世界镇痛日 2004年中华医学会年中华医学会 每年每年10月第三周（月第三周（11-17日

2、）日）确定为世界镇痛日宣传周确定为世界镇痛日宣传周 关注疼痛关注疼痛 疼痛？疼痛？?疼痛是由组织损伤或潜在疼痛是由组织损伤或潜在组织损伤引起的组织损伤引起的不愉快感不愉快感觉和情感体验觉和情感体验（国际疼痛（国际疼痛学会）学会）癌痛的原因 癌症本身引癌症本身引起起78.2%78.2%躯体因素躯体因素 癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移肤、软组织的浸润和转移 手术后：手术切口疤痕，神经损伤手术后：手术切口疤痕，神经损伤 癌癌痛痛的的原原因因癌症治疗有癌症治疗有关关8.2%8.2%化疗后：栓塞性静脉炎、中毒化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变性周围

3、神经病变 放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 与癌症有关与癌症有关6%6%与癌症无关与癌症无关7.2%7.2%骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛 社会社会-心理因素心理因素 恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独 疼痛评估的意义疼痛评估的意义?发现疼痛，定位疼痛的程度和性质发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 -以采取恰当的干预措施以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适以建立合理的舒适/功能目标功能目标?贯穿治疗全过程贯穿治疗全过程 -评估

4、疗效，调整方案评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。治疗疼痛。常用的疼痛评估工具 0-5描述性疼痛量表（描述性疼痛量表（VRS）数字评分法（数字评分法（NRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）疼痛评估疼痛评估工具工具 面部表情疼痛量表（面部表情疼痛量表（FPS-R）Prince-Henry评分法评分法 FLACC量表量表 COPPT量表量表 世界卫生组织疼痛分级世界卫生组织疼痛分级 0级级 1级级(轻度疼痛轻度疼痛)2级级(中度疼痛中度疼痛)3

5、级级(重度疼痛重度疼痛)无痛无痛 有疼痛感有疼痛感 不严重不严重 可忍受可忍受 睡眠不受睡眠不受 影响影响 疼痛明显疼痛明显 不能忍受不能忍受 睡眠受干扰睡眠受干扰 要求用镇痛药要求用镇痛药 疼痛剧烈疼痛剧烈 不能忍受不能忍受 睡眠严重睡眠严重 受干扰受干扰 需要用镇痛药需要用镇痛药 疼痛的评估工具 1 1、0-50-5描述性疼痛量表（描述性疼痛量表（VRSVRS）：）：0 0级级 无疼痛无疼痛?1 1级级 轻微疼痛：能正常生活睡眠轻微疼痛：能正常生活睡眠?2 2级级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药?3 3级级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药重度疼痛：

6、干扰睡眠，需用麻醉止痛药?4 4级级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状?5 5级级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位 （文献报道有许多不同的（文献报道有许多不同的VRSVRS，包括，包括4 4级评分，级评分，5 5级评分，级评分，6 6级评分，级评分，1212级评级评分和分和1515级评分。）级评分。）?适用于老年和低教育患者。适用于老年和低教育患者。优点：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼优点：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛

7、、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，患者理解，缺点：精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。缺点：精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。疼痛的评估工具 2 2、数字分级疼痛量表、数字分级疼痛量表(NRS)(NRS)适用于不同年龄、不同文化背景的患者。适用于不同年龄、不同文化背景的患者。优点：此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临优点：此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。床上应用较为广泛的量表。

8、缺点：使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境缺点：使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，中应用，有时会出现困难。有时会出现困难。疼痛的评估工具 3 3、面部表情疼痛评估量表、面部表情疼痛评估量表 特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍达能力丧失者及认知功能障碍 疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱 优点：简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备优点：简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备 疼痛的

9、评估工具 4 4、Prince-HenryPrince-Henry评分法评分法?0 0分：咳嗽时无疼痛分：咳嗽时无疼痛?1 1分：咳嗽时才有疼痛发生分：咳嗽时才有疼痛发生?2 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛?3 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受?4 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受 主要用于主要用于7 7岁以上胸腹部手术后疼痛的测量或气岁以上胸腹部手术后疼痛的测量或气 管切开插管切开插管不能说话的患者管不能说话的患者 注意点：需要在术前训练患者用手势来表达疼痛

10、程度注意点：需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。疼痛的评估工具 5 5、FLACCFLACC量表量表 使用于儿童术后疼痛的评估使用于儿童术后疼痛的评估 疼痛的评估工具 6 6、COPPT COPPT量表量表 用于急、危、重症病人的疼痛评估用于急、危、重症病人的疼痛评估 疼痛评估频率?常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估 特殊情况：?镇痛治疗方案更改后：-非消化道给药后的30min -口服给药后的1h?当患者报告疼痛，或出现新的疼痛?当患者睡着时，不需要进行疼痛评估 出现爆发性疼痛立即评估并通知医生处理，非消化道镇痛处理30分钟后再次评估，口服给药后1小时再次评估。疼痛评估的内容?疼痛疼痛

11、部位、程度、性质部位、程度、性质?疼痛疼痛发生时间发生时间及及持续时间持续时间?疼痛发作的疼痛发作的相关因素相关因素?疼痛对疼痛对生活质量的影响生活质量的影响（尤其是睡眠的影响）（尤其是睡眠的影响）?疼痛治疗史及对疼痛规范治疗的疼痛治疗史及对疼痛规范治疗的依从性依从性?疼痛治疗的疼痛治疗的不良反应不良反应 止痛药物使用的五个原则 口服给药口服给药 注意具体注意具体细节细节 给药给药原则原则 按时给药按时给药 个性化给药个性化给药 阶梯给药阶梯给药 口服给药口服给药?是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐

12、药 按时给药按时给药?即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛?而不是按需给药 保证疼痛连续缓解 PRN给药方案给药方案 按时给药方案按时给药方案 过量 镇痛 疼痛 按阶梯给药按阶梯给药 1-3分分 轻度疼痛轻度疼痛 采用采用非甾体类非甾体类抗炎药抗炎药（尼美舒利、消炎痛、阿（尼美舒利、消炎痛、阿司匹林、芬必得等）司匹林、芬必得等）?4-6分分 中度疼痛中度疼痛 采用采用弱阿片类弱阿片类药物（可药物（可待因、曲马多等）待因、曲马多等）?7-10分分 重度疼痛重度疼痛 采用采用强阿片类强阿片类药物（吗药物（吗啡、羟考酮、芬太尼等）啡、羟考酮、芬太尼等）?个体化给

13、药个体化给药?对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 佳剂量?凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是 最?个体差异明显?个体化选择药物?个体化滴定药物剂量 注意具体细节注意具体细节?对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应?尽可能减少药物不良反应?目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量 WHO WHO疼痛治疗用药三阶梯方案疼痛治疗用药三阶梯方案 中度疼痛中度疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 重度疼痛重度疼痛 （4-6分）分）（1-3分）分）（7-10分）分）.弱弱 阿阿 片片 类类 药药 I.非阿片类药非阿片类药 III.强阿片类药强阿片类药 非阿片类

14、药非阿片类药 辅助药辅助药 弱阿片类药弱阿片类药 辅助药辅助药 辅助药辅助药 药物治疗药物治疗?非阿片类止痛药（非甾体抗炎药非阿片类止痛药（非甾体抗炎药 NSAIDsNSAIDs）?NSAIDs为疼痛治疗基础用药；为疼痛治疗基础用药；解热、止痛及抗炎作用；解热、止痛及抗炎作用；无耐药性和依赖性；无耐药性和依赖性；有剂量极限性（天花板效应）；有剂量极限性（天花板效应）；如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛扑热息痛)、布洛芬、吲、布洛芬、吲哚美辛哚美辛(消炎痛消炎痛)、

15、百服宁、和双氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁、百服宁、和双氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。三醇等。常见不良反应：常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。重程度与用药剂量密切相关。药物治疗药物治疗?阿片类药物分类阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 -弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等 -强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼

16、、度冷丁、强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、地佐新等。地佐新等。阿片类药物常见副作用阿片类药物常见副作用 1、呼吸抑制呼吸抑制：降低呼吸中枢对：降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸不规律。呼吸10次次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。2、便秘便秘：使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为：使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。物的用药期。3、恶心、呕吐恶心、呕吐：刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感：刺激大脑

17、的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。性增加，以及胃排空延缓所致。发生率约发生率约30，一般发生，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。在用药初期，多在用药一周后症状减轻。4、尿潴留尿潴留：通常低于：通常低于5。5、嗜睡及过度镇静嗜睡及过度镇静 6、精神错乱精神错乱：发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不：发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。全者或有高血钙症，使用精神药物者。辅助镇痛药物类型辅助镇痛药物类型?皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿?抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗惊厥药

18、：神经病理性疼痛有效?抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠改善睡眠?抗心律失常药：神经病理性疼痛有效抗心律失常药：神经病理性疼痛有效 非药物疗法?皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛）皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛）?按摩法按摩法?皮肤电刺激法皮肤电刺激法?冷热疗法冷热疗法 社会支持?鼓励病人参加社会活动鼓励病人参加社会活动?亲朋好友的鼓励和支持亲朋好友的鼓励和支持?现身教育法现身教育法 健康教育?了解病人对疼痛治疗的认知程度了解病人对疼痛治疗的认知程度?讲解疼痛止痛及控制的方法讲解疼痛止痛及控制的方法?强调疼痛处理的重要性

19、强调疼痛处理的重要性 病史汇报病史汇报?0000床 XXXX B000123456 男 XX岁 右肺腺癌 2013年体检时发现右肺阴影，无咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难等不适，5月行肺部肿块穿刺活检，病理示：见恶性细胞，倾向腺癌。口服凯美纳靶向治疗，胸部 CT检查提示患者肺内病灶有所缩小。2016年12月出现咳嗽、发热等不适，胸部 CT检查提示，胸骨及多发胸椎骨质密度异常，符合多发骨转移瘤。行抗炎等对症支持治疗后，症状缓解。2017年4月出现胸背部疼痛感不适，考虑病情进展及口服凯美纳靶向药物引起耐药，5月行肺部肿块活检提示肺腺鳞癌，基因检测提示患者EGFR基因存在19外显子确实突变和 20外显子P

20、.T790M 突变，予口服9291靶向治疗，无不适。10月至2018年1月行培美曲塞800mgdl安维汀400mdl方案化疗4次。今患者因进一步诊治而来我院门诊就诊，拟原发性支气管肺癌（右肺下叶腺癌）两肺、纵膈淋巴结、骨转移（EGFR基因存在19外显子确实突变和20外显子P.T790M 突变C-T2aN2M1 期）、高血压收入院。二级护理、普食、完善相关检查。化验化验 相关治疗相关治疗 CEA:97.61 美施康定30mg po q12h CA 125:146.5 美施康定10mg po q12h CA-199：107.9 白蛋白：44.65 RBC：3.28*1012/l 血红蛋白量：88g

21、/l 护理问题护理问题?疼痛：与多发骨转移瘤有关疼痛：与多发骨转移瘤有关 睡眠型态紊乱：与疼痛有关睡眠型态紊乱：与疼痛有关 焦虑：与疼痛及睡眠不佳有关焦虑：与疼痛及睡眠不佳有关 知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识 与知识来源受限有关与知识来源受限有关 有受伤的危险：与骨质破坏及疼痛导致步态不稳有关有关有受伤的危险：与骨质破坏及疼痛导致步态不稳有关有关 生活自理能力下降：与疼痛导致活动受限有关生活自理能力下降：与疼痛导致活动受限有关 潜在并发症：病理性骨折潜在并发症：病理性骨折 一、疼痛一、疼痛 1.1.教会患者及家属疼痛评估方法；教会患者及家属疼痛评估方法；2.2.指

22、导病人采取分散注意力的技巧方法，以缓解疼痛；指导病人采取分散注意力的技巧方法，以缓解疼痛；3.3.保持周围环境安静、整洁、安全，避免环境不良刺激保持周围环境安静、整洁、安全，避免环境不良刺激加剧疼痛；加剧疼痛；4.4.遵医嘱给予止痛药物，亲视口服药，并观察药物疗效遵医嘱给予止痛药物，亲视口服药，并观察药物疗效及不良反应；及不良反应；5.5.多关心患者，语言温和，态度诚恳，增强其安全感和多关心患者，语言温和，态度诚恳，增强其安全感和舒适感。舒适感。二、睡眠形态紊乱二、睡眠形态紊乱 1.1.医、护、患三方配合，有效控制疼痛；医、护、患三方配合，有效控制疼痛；2.2.协助患者取舒适的体位；协助患者取

23、舒适的体位；3.3.为患者提供安静、舒适的睡眠环境；为患者提供安静、舒适的睡眠环境；4.4.合理安排医护活动，减少对患者睡眠的干扰合理安排医护活动，减少对患者睡眠的干扰。三、焦虑三、焦虑 1.1.积极治疗疼痛，改善睡眠质量；积极治疗疼痛，改善睡眠质量；2.2.多与患者沟通交流，了解他的诉求，积极为他提供帮助；多与患者沟通交流，了解他的诉求，积极为他提供帮助；3.3.日常工作中，多关心患者，排解其孤独感，增加安全感。日常工作中，多关心患者，排解其孤独感，增加安全感。4.4.讲述治疗效果好的相似病例，增强其战胜疾病、战胜疼痛的讲述治疗效果好的相似病例，增强其战胜疾病、战胜疼痛的信心。信心。四、知识

24、缺乏：缺乏止痛药物相关知识四、知识缺乏：缺乏止痛药物相关知识 1.1.护士详细讲解所用止痛药物的作用、护士详细讲解所用止痛药物的作用、副作用及使用方法；副作用及使用方法；2.2.告诉患者若出现用药后不良反应，告诉患者若出现用药后不良反应，及时告知医护人员；及时告知医护人员；3.3.给患者讲述缓解药物不良反应的方给患者讲述缓解药物不良反应的方法，并加强不良反应的观察；法，并加强不良反应的观察；4.4.给予止痛药物相关的宣传资料和知给予止痛药物相关的宣传资料和知识读物，增加患者知识来源；识读物，增加患者知识来源；5.5.及时评估患者对药物知识的掌握情及时评估患者对药物知识的掌握情况。况。疼痛小知识

25、 美施康定?美施康定为强效中枢性镇痛美施康定为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续药，作用时间可持续12 h12 h。本药对呼吸有抑制作用，可本药对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难，长期应用可产生耐尿困难，长期应用可产生耐受性、身体依赖性和成瘾性。受性、身体依赖性和成瘾性。主要用于晚期癌症患者第三主要用于晚期癌症患者第三阶梯止痛阶梯止痛。美施康定 禁忌禁忌 呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、脑外伤脑外伤、颅内压增高、颅内压增高、支气管哮喘、支气管哮喘、肺源性心脏病、急性酒精总督肺源性心脏病、急性酒精总督者，孕妇、哺乳妇女。者

26、，孕妇、哺乳妇女。不良反应不良反应 恶心、呕吐、便秘、眩晕、排尿困难、体位性低血压。耐受性和依赖性可能发生。恶心、呕吐、便秘、眩晕、排尿困难、体位性低血压。耐受性和依赖性可能发生。如有不良反应如有不良反应 应立即停用并就医。应立即停用并就医。注意事项注意事项 急腹症和腹部手术病人，甲状腺机能减退，肾上腺皮质功能不全，肝肾功急腹症和腹部手术病人，甲状腺机能减退，肾上腺皮质功能不全，肝肾功能障碍，前列腺皮质肥大，休克，阻塞性肠道疾患，重症肌无力患者及儿童能障碍，前列腺皮质肥大，休克，阻塞性肠道疾患，重症肌无力患者及儿童慎用。对身体虚弱或体重轻于标准的患者，初始剂量应适当减少。老人适当慎用。对身体虚

27、弱或体重轻于标准的患者，初始剂量应适当减少。老人适当减量。患者如由服用本品改为其它缓释或控释型吗啡制剂时，必须重新调整减量。患者如由服用本品改为其它缓释或控释型吗啡制剂时，必须重新调整剂量。剂量。五、有受伤的危险五、有受伤的危险 1.1.告知患者尽可能卧床休息，告知患者尽可能卧床休息，2.2.告知家属患者活动时需有人陪伴；避免患者独自一人发生跌告知家属患者活动时需有人陪伴；避免患者独自一人发生跌倒等意外事件；倒等意外事件；3.3.护士加强巡视，为患者提供必要的帮助；护士加强巡视，为患者提供必要的帮助；4.4.提供足够灯光，保持病房地面清洁干燥、无障碍；提供足够灯光，保持病房地面清洁干燥、无障碍

28、；5.5.积极对症治疗，缓解疼痛。积极对症治疗，缓解疼痛。六、生活自理能力下降六、生活自理能力下降 1.将生活必需品放在患者易取之处；将生活必需品放在患者易取之处；2.多巡视、沟通，了解患者需求，及时为其提多巡视、沟通，了解患者需求，及时为其提供帮助供帮助 3.告知家属，患者沐浴、入厕时给予协助告知家属，患者沐浴、入厕时给予协助 4.告知患者，有需要及时使用呼叫器求助于护告知患者，有需要及时使用呼叫器求助于护士。士。七、潜在并发症：病理性骨折七、潜在并发症：病理性骨折 1.1.指导患者尽可能卧床休息指导患者尽可能卧床休息 2.2.指导患者翻身、活动时，动作尽量轻柔，尤其避免指导患者翻身、活动时，动作尽量轻柔，尤其避免在右侧髋、膝关节处承重或者使用暴力；在右侧髋、膝关节处承重或者使用暴力；3.3.加强巡视，密切观察，如有异常及时通知医生加强巡视，密切观察，如有异常及时通知医生 THANK YOU!THANK YOU!我们的目标是：拒绝疼痛，无痛生存 提高肿瘤患者的生活质量！