护理文件书写标准完美课课件.ppt

1、护理文件书写标准基本要求一一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。范。二二.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应习、进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士注册护士。注册护士。三三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工

2、整、语句通护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。四四.不得采取刮、粘、涂、贴等方不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。持原记录清晰可辨。五五.病历书写数字时除特殊情况外病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采用均使用阿拉伯数字，时间采用24小时制记录。小时制

3、记录。六六.护士需要填写或书写的护理文护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护程记录中的手术清点记录、护理记录理记录第一部分 体温单一一.体温单内容包括：楣栏各项及患体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。主要由护总出量、体重、身高等。主要由护士填写，年龄以周数计算，婴儿以士填写，年龄以周数计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在足月计算

4、，住院期间体温单排列在病历最前面。病历最前面。二二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断诊断。住。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：日（如：2010-03-06）。每页体温单的第一天及）。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日（如：跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余），其余只填日。只填日。三三.在在40-42所对应时间栏内，用红墨所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、水笔纵行填写死

5、亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡死亡九时四十分九时四十分”的方式表示）的方式表示），“”占两个格。占两个格。按按24小时制，精确到小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时，括号部分不括号表示。换体温单时，括号部分不填写。填写。四四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）（次（呼吸、血压根据医嘱）（6

6、Am、10Am、2Pm、6Pm），连续），连续3天，腋温天，腋温37.5的患者每天测量体温、脉搏的患者每天测量体温、脉搏1次次（2Pm）。腋温达到）。腋温达到37.5以上或以上或35以以下者每日测量体温、脉搏下者每日测量体温、脉搏4次（次（6Am、10Am、2Pm、6Pm），恢复正常满），恢复正常满3天后天后改为每日改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。体次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到温达到38.5以上者遵医嘱行物理降温或以上者遵医嘱行物理降温或药物降温，物理或药物降温半小时后，应药物降温，物理或药物降温半小时后，应重测量体温，并将数值绘画在体温单上。重测量体温，并将数值绘画在体温单上。五.

7、体温、脉搏、呼吸图的绘制：（一）体温曲线的绘制：（一）体温曲线的绘制：n 用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温用用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用表示，腋温用“X”表示，肛温用表示，肛温用“”表示，表示，两次体温之间用蓝线相连。两次体温之间用蓝线相连。n 物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。降温后，若体温不降或上升者，可不会制作连。降温后，若体温不降或上升者，可不会

8、制作降温曲线，在护理记录中做相应的记录。降温曲线，在护理记录中做相应的记录。n体温不升，低于体温不升，低于35者在相应的者在相应的下方表格中，用蓝色笔做下方表格中，用蓝色笔做“”标标记，前后两次体温曲线断开不相连，记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现并在护理记录中体现n患者由于诊疗活动等原因外出未测患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在体温时，在“离院离院”的相应栏内用的相应栏内用蓝黑墨水笔划蓝黑墨水笔划“”标志，前后两标志，前后两次体温曲线断开不相连。次体温曲线断开不相连。（二）脉搏、心率曲线的绘制（二）脉搏、心率曲线的绘制n脉搏用红脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红表示，两

9、次脉搏之间用红线相连。线相连。n与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如圈画于其外。如“”、“”、“”。n短绌脉的心率以红圈短绌脉的心率以红圈“”表示，脉搏以表示，脉搏以红点红点“”表示，并以红线分别将表示，并以红线分别将“”与与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。用红色笔画斜线构成图像。n使用心脏起搏器的患者，心率使用心脏起搏器的患者，心率应以应以“”表示，相邻心率用表示，相邻心率用红线相连。红线相连。n心率大于心率大于180次次/分的患者，在分的患者，在相应的最上方表格中，用红色相应的最上方表格中

10、，用红色笔做笔做“”标记，前后两次心率标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记曲线断开不相连，并在护理记录中体现。录中体现。心率小于心率小于20次次/分的患者，分的患者，在相应的最下方表格中，在相应的最下方表格中，用红色笔做用红色笔做“”标记，标记，前后两次心率曲线断开不前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体相连，并在护理记录中体现。现。三）呼吸的记录：三）呼吸的记录：n 呼吸用红色笔以阿拉伯数呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示，第字表示，第1次呼吸应当次呼吸应当记录在上方，此后采用上记录在上方，此后采用上下交错记录的原则。下交错记录的原则。n 使用呼吸机的患者，呼吸使用呼吸机的患者，呼吸

11、以以“”表示，在体温单表示，在体温单相应时间呼吸栏内顶格用相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划蓝黑墨水笔划。六、体温单绘制图下栏内用蓝六、体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称的，只已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。需填数字，不必写单位。七、大小便次数均于七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为测体温时填写，为24小时次数。结果记入当天的大小便栏内。小时次数。结果记入当天的大小便栏内。大小便失禁用大小便失禁用“”表示；造瘘用表示；造瘘用“A

12、F”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用录大便次数，例：灌肠后排便一次用“1E”表示，表示，1 1/E表示自行排便表示自行排便1次，灌肠次，灌肠后又排便后又排便1次。导尿以次。导尿以“C”表示，留置导表示，留置导尿用尿用“C/D”表示，需记尿量。例如：表示，需记尿量。例如：24小小时内留置导尿共时内留置导尿共1500ml，C/D写在小便次写在小便次数栏内，数栏内，l500写在尿量栏内。写在尿量栏内。八、新入院患者的首次血压、体八、新入院患者的首次血压、体重、

13、身高常规记录在体温单相重、身高常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周测量血应栏内。住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医压、体重一次（特殊情况遵医嘱），记录于当天相应格内；嘱），记录于当天相应格内；危重患者或不能下床活动无法危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以测量体重、身高者，应以“卧卧床床”表示。表示。留置针有记录，部分护理级别七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。患者整点入院如：9:00（如图）结果记入当天的大小便栏内。转入时间由转入科室填写。使用呼吸机的患者，呼吸以“”表示，在体温单相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划。第四部分 手术清点记录七、大小便次数

14、均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。重症患者记录患者的皮肤、意识、生命体征的变化。对尿失禁的患者应记录尿量；脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定结果（、），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，

15、患者或家属签字。（四）、根据专科特点和要求进行观察记录。其它存在一些安全隐患的患者2、记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。九、九、空格栏：可作为需观察空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管增加内容和项目，如记录管路情况等。路情况等。第二部分 医嘱执行记录n 一、医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。一、医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。n 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住长期医嘱单内容包括患者姓

16、名、科别、床号、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。临停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。临时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。名、执行时间、执行护士签名等。n 二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。完成。长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字n 三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢

17、救急三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期日期”、“时间时间”栏内要有补记的日期、时间，栏内要有补记的日期、时间，“医嘱医嘱”栏内要有栏内要有“补记医补记医嘱嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在填写在“日期日期”、“时间时间”和和“医嘱医嘱”栏内，栏内，

18、“执行时间执行时间”要填写实际执行时间，并在要填写实际执行时间，并在“执行护士签名执行护士签名”栏签名。栏签名。n 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定结果（、结果（、），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法：于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法：判定者判定者/操作者。操作者。n n五、已下达的临时医嘱如果需要取消则医五、已下达的临时医嘱

19、如果需要取消则医生用红色墨水笔在生用红色墨水笔在“执行时间执行时间”处标注处标注“取消取消”字样，并在字样，并在“执行护士签字执行护士签字”处处用红色墨水笔签名。医嘱已下而患者拒绝用红色墨水笔签名。医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。医生在医嘱内容处用红患者或家属签字。医生在医嘱内容处用红色墨水笔书写色墨水笔书写“取消取消”字样，并签名及注字样，并签名及注明时间。明时间。护士在护理记录中记录相关内容，与护士执护士在护理记录中记录相关内容，与护士执行时

20、间相符。行时间相符。第三部分 护理记录n护理记录是指护士根据医嘱和病情对护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。分为手术科室护理记录的客观记录。分为手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。单和非手术科室护理记录单。一、使用范围n （一）、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；（一）、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；n（二）、非病危、病重的一级护理患者；（二）、非病危、病重的一级护理患者；n（三）、病情发生变化、有监护需求的患者；（三）、病情发生变化、有监护需求的患者；n（四）、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；（四

21、）、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；n（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；n（六）、各专科有特殊要求者；（六）、各专科有特殊要求者；n（七）、有自杀倾向的患者；（七）、有自杀倾向的患者；n（八）、有行为异常、精神障碍者。（八）、有行为异常、精神障碍者。二、记录频次：n（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小小时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录（每小时记录）。患者病情状况适时记录（每小时记录）。n（二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记（二

22、）、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。录。n（三）、根据医嘱进行观察记录。（三）、根据医嘱进行观察记录。n（四）、根据专科特点和要求进行观察记录。（四）、根据专科特点和要求进行观察记录。n（五）、患者发生病情变化时，应当及时客观记（五）、患者发生病情变化时，应当及时客观记录录。留置针有记录，部分护理级别危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“卧床”表示。心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、2Pm、6Pm），连续3天，腋温

23、37.对尿失禁的患者应记录尿量；对尿失禁的患者应记录尿量；医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。结果记入当天的大小便栏内。第二页体温单第一天如不遇周一，不填写身高、体重、血压（医生下医嘱除外）。护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。（一）、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/”。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。脉搏用红“”表示，两

24、次脉搏之间用红线相连。（二）手术中追加的器械、敷料应及时记录。（六）病情观察及措施：针对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录。1、入量单位为毫升（ml），入量项目包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。其它存在一些安全隐患的患者第二次手术在日期楣栏内写“手术（2）”，手术后日数写同上。入院天数直接书写1-2-3，不再写01-2-3。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。三、记录内容及要求：n（一）、在项目栏内只需填写相应的序号，（一）、在项目栏内只需填写相应的序号，如如“导尿管通畅导尿管通畅”只需在只需在“导管护理导管护理”对对应栏内写应栏内写“4

25、/”。n（二）、记录体温、脉搏、呼吸、血压、（二）、记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度的变化。血氧饱合度的变化。n1、体温。单位为、体温。单位为，直接在，直接在“体温体温”栏内栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。填入测得数值，不需要填写数据单位。n2、脉搏。单位为次、脉搏。单位为次/分，直接在分，直接在“脉搏脉搏”栏栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。内填入测得数值，不需要填写数据单位。n 3、呼吸。单位为次、呼吸。单位为次/分，直接在分，直接在“呼吸呼吸”栏内填栏内填入测得数值，不需要填写数据单位入测得数值，不需要填写数据单位.红色字体红色字体n 4、血压。单位为毫米汞柱（、血压。单

26、位为毫米汞柱（mmHg），直接在），直接在“血压血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血压按位。血压按12:00为分界点，为分界点，12:00之前血压填写之前血压填写在前一格，在前一格，12:00以后填后一格。以后填后一格。n 5、血氧饱合度。单位为、血氧饱合度。单位为%，直接在，直接在“血氧饱合度血氧饱合度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。n（三）氧疗：单位为升（三）氧疗：单位为升/分，直接在分，直接在“氧疗氧疗”栏内栏内填入填入“氧疗氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写方式序号及流量数值，不需要填写数据单位

27、。数据单位。（四）、记出入量的内容及要求：n1、入量单位为毫升（、入量单位为毫升（ml），入量项目包括），入量项目包括每日饮水、食物中的含水量、每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内胃肠内营养营养)、输入液量、输血等。为准确记录口、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量单位为毫升（记录。出量单位为毫升（ml），出量项目），出量项目包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引量，胃肠减压

28、、胸、腹腔抽出液及各种引流量等流量等.n需要时，写明颜色、性状。对尿失需要时，写明颜色、性状。对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测小时尿量集中于一个容器内测量记录。量记录。n2、记录格式：出入液量具体内容、记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。均应记入相应栏内。n3、出入量的统计：每日需小计、总计、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入

29、量），夜班于次日晨小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结总结24小时出入量（用蓝黑色墨小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写一格写7：00-7：00，下一格写，下一格写24小时小时出入水量，占名称格）。出入水量，占名称格）。n（五）基础护理及专科护理：根据（五）基础护理及专科护理：根据护士观察患者病情的情况，以及根护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措据医嘱或者患者病情变化采取的措施。包括患者的健康宣教、皮肤护施。包括患者的健康宣教、皮肤护理、基础护理、

30、导管护理及专科护理、基础护理、导管护理及专科护理等方面情况，在对应栏内填写相理等方面情况，在对应栏内填写相应的序号。应的序号。n（六）病情观察及措施：针（六）病情观察及措施：针对患者异常情况采取的措施对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录。以及处理后的效果据实记录。n（七）患者病情变化时需随（七）患者病情变化时需随时记录。记录时间应当具体时记录。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签到分钟，记录完毕后护士签名。名。在40-42所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡九时四十分”的方式表示），“”占两个格。吸氧患者记录患者的氧流量

31、及有效呼吸的改善症状。六、体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录（每小时记录）。患者右手背置入留置针一枚，回血良好，输液通畅。（八）、有行为异常、精神障碍者。结果记入当天的大小便栏内。护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。六、体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。（七）、有自杀倾向的患者；二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做

32、“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。五、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用呼吸机的患者，呼吸以“”表示，在体温单相应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划。入院天数直接书写1-2-3，不再写01-2-3。对尿失禁的患者应记录尿量；二、楣栏内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中体位及患者皮肤情况等。（六）病情观察及措施：针对患者异常情况采取的

33、措施以及处理后的效果据实记录。第四部分 手术清点记录n一一.手术清点记录是指巡回护士对手术手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。记录，应当在手术结束后即时完成。一、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、一、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。整齐，不漏项。n二、楣栏内容包括患者姓名、住院病二、楣栏内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中体历号、手术日期、手术名称、术中体位及患者皮肤情况等。位及患者皮肤情况等。n三、物品的清点要求与记录三、物品的清点要求与记录n（一）手术开始前，器械护士和巡回护士（

34、一）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写名称、数量，并逐项准确填写n（二）手术中追加的器械、敷料应及时记（二）手术中追加的器械、敷料应及时记录。录。n（三）手术中需交接班时，器械护士、巡（三）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。实记录。n（四）手术结束前，器械护士和巡回护士（四）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认共同清点台上、台

35、下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。数量核对无误，告知医师。n（五）清点时，如发现器械、敷料的数量（五）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。清楚，并由医师签名。n四、器械护士、巡回护士、术者、助手在四、器械护士、巡回护士、术者、助手在清点记录单上签全名。清点记录单上签全名。n五、术毕，巡回护士将手术清点记录单放五、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。于患者病历中，一同送回病房。n 1.患者整点入院如：患者整

36、点入院如：9:00（如图）（如图）n 2.入院天数直接书写入院天数直接书写1-2-3，不再写，不再写01-2-3。n 3.出院填写时间，精确到出院填写时间，精确到分，格式于入院相同。分，格式于入院相同。n 4.入院当天大小便无论几入院当天大小便无论几点收入院都不填写。点收入院都不填写。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期楣栏内写天为止。第二次手术在日期楣栏内写“手术手术（2）”，手术后日数写同上。若在第一次手术的，手术后日数写同上。若在第一次手术

37、的14天内再行第二次天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。手术日期。意外事件评估单（2张）住院时放在病历最后面，出院时填好，科室保存三个月。每名患者评估，4分科室登记6分上报护理部n 入院第一天写身高、体重、血入院第一天写身高、体重、血压，每周一重新给患者测量体压，每周一重新给患者测量体重、血压，并记录在体温单相重、血压，并记录在体温单相应位置。应位置。n 第二页体温单第一天如

38、不遇周第二页体温单第一天如不遇周一，不填写身高、体重、血压一，不填写身高、体重、血压（医生下医嘱除外）。（医生下医嘱除外）。n 离院（下类情况画离院（下类情况画“”）：）：1.会诊期间（包括院内、院外）会诊期间（包括院内、院外）2.病重患者检查期间病重患者检查期间3.其它存在一些安全隐患的患者其它存在一些安全隐患的患者护理记录单需记录内容n 留置导尿患者需记录尿量和颜色，导尿管通畅情况。留置导尿患者需记录尿量和颜色，导尿管通畅情况。n 引流患者需要记录引流量和颜色，引流管通畅情况及拔管情况。引流患者需要记录引流量和颜色，引流管通畅情况及拔管情况。n 卧床患者记录皮肤情况。卧床患者记录皮肤情况。

39、n 术后患者记录切口敷料及引流管固定情况。术后患者记录切口敷料及引流管固定情况。n 留置针患者记录患者穿刺部皮肤及留置针通畅情况。留置针患者记录患者穿刺部皮肤及留置针通畅情况。n 推呋塞米患者记录患者排尿次数及量。推呋塞米患者记录患者排尿次数及量。n 推西地兰患者记录患者心率及患者病情变化。推西地兰患者记录患者心率及患者病情变化。n 呕吐患者记录患者呕吐量及性质。呕吐患者记录患者呕吐量及性质。n 咳痰患者记录患者咳痰的量、颜色及性质。咳痰患者记录患者咳痰的量、颜色及性质。n 四肢手术患者记录患者末梢血运及石膏固定情况。四肢手术患者记录患者末梢血运及石膏固定情况。n 吸氧患者记录患者的氧流量及有

40、效呼吸的改善症状。吸氧患者记录患者的氧流量及有效呼吸的改善症状。n 心电监护患者每小时记录患者的生命体征及血氧饱和度。心电监护患者每小时记录患者的生命体征及血氧饱和度。n 重症患者记录患者的皮肤、意识、生命体征的变化。重症患者记录患者的皮肤、意识、生命体征的变化。如“”、“”、“”。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。结果记入当天的大小便栏内

41、。（八）、有行为异常、精神障碍者。出量单位为毫升（ml），出量项目包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等.如“”、“”、“”。对尿失禁的患者应记录尿量；例如：24小时内留置导尿共1500ml，C/D写在小便次数栏内，l500写在尿量栏内。体温不升，低于35者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现六、体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。患者右手背置入留置针一枚，回血良好，输液通畅。病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录（每小时记录）。主要由护士填

42、写，年龄以周数计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在病历最前面。（八）、有行为异常、精神障碍者。如“”、“”、“”。患者右手背置入留置针一枚，回血良好，输液通畅。新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、2Pm、6Pm），连续3天，腋温37.转入时间由转入科室填写。（四）、根据专科特点和要求进行观察记录。二、楣栏内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中体位及患者皮肤情况等。（一）、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/”。若在第一次手术的14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手

43、术天数作为分子填写（如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。按24小时制，精确到分钟。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。五、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。按24小时制，精确到分钟。体温不升，低于35者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现三、物品的清点要求与记录单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（一）、危重患者（病重、病危、特级护理患

44、者）；第四部分 手术清点记录七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。卧床患者记录皮肤情况。第二部分 医嘱执行记录1、入量单位为毫升（ml），入量项目包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。第四部分 手术清点记录（六）病情观察及措施：针对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录。固体食物须

45、记录其数量，再折算含水量予以记录。第二页体温单第一天如不遇周一，不填写身高、体重、血压（医生下医嘱除外）。（五）、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。结果记入当天的大小便栏内。（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；（六）病情观察及措施：针对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。临时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（八）、有行为异常、精神障碍者。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）、

46、根据专科特点和要求进行观察记录。体温单内容包括：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。重症患者记录患者的皮肤、意识、生命体征的变化。七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间

47、”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。临时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。四肢手术患者记录患者末梢血运及石膏固定情况。留置针有记录，部分护理级别n 例：例：1.由急诊带入左手背留置针一枚，回血良好，输液通畅。由急诊带入左手背留置针一枚，回血良好，输液通畅。n 例：例：2.患者右手背置入留置针一枚，回血良好，输液通畅。患者右手背置入留置针一枚，回血良好，输液通畅。n 例：例：3.给予患者拔除右手背留置针，留置针完整，穿刺部位皮肤无红给予患者拔除右手背留置针，留置针完整，穿刺部位皮肤无红肿疼痛。肿疼痛。