护士给药环节差错防范改课件.ppt

1、护士给药环节差错防范改（优选）护士给药环节差错防范改用药错误 用药错误（Medication Error,ME）是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。其可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中1。1 American Society of Hospital Pharmacists.ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals.AmJ Hosp Pharm.1993;50:30514.拒做拒做“瑞士奶酪瑞士奶酪”，提升患者安全，提升

2、患者安全 用药错误发生的环节用药错误发生的环节48%被阻止被阻止33%被阻止被阻止34%被阻止被阻止只有只有2%被阻止被阻止 错误类型：错误的患者 风险因素：昏迷患者、转床患者等 防范措施：推荐使用条形码技术，确保药品、患者、药物治疗执行者的一一对应；给药环节差错防范 错误类型：错误的药物错误类型：错误的药物 风险因素：风险因素：形似声似的药品形似声似的药品 防范措施：醒目标签防范措施：醒目标签给药环节差错防范高危药品管理A级高危药品级高危药品 A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品。必须重点管理和监护，具体包含以下几类：高渗葡萄糖注射液（

3、20%或以上）胰岛素（皮下或静脉用）浓氯化钾注射液100ml以上的灭菌注射用水硝普钠注射液磷酸钾注射液静脉用强心药（如地高辛、米力农）静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）浓氯化钠注射液阿片酊高危药品管理 A级高危药品管理措施级高危药品管理措施 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。病区药房发放A级高危药品必须在发药单上注明高危标识，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。高危药品管理

4、B级高危药品级高危药品 B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有以下几类：抗血栓药（抗凝剂，如华法林）静脉用肾上腺素能受体激动药（如肾上腺素）静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普萘洛尔）硬膜外或鞘内注射药放射性静脉造影剂吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）注射用化疗药静脉用中度镇静药（如咪达唑仑）小儿口服用中度镇静药（如水合氯醛）注射用阿片类镇痛药凝血酶冻干粉高危药品管理B级高危药品管理措施级高危药品管理措施 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人

5、核对后给药。B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。高危药品管理C级高危药品级高危药品C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有以下几类：口服降糖药阿片类镇痛药脂质体药物肌肉松弛剂（如维库溴铵）心脏停搏液口服化疗药腹膜和血液透析液中药注射剂高危药品管理C级高危药品管理措施级高危药品管理措施 医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品

6、应进行专门的用药交代。高危药品管理 错误的给药技术：剂型、剂量、给药途径、给药速度。风险因素：口头医嘱，急诊忙乱中，药品知识缺乏 防范措施：对所有医嘱及用药过程进行规范记录，针对医嘱下达与执行制定标准化操作流程。对患者使用的用药相关设备与装置（如，静脉泵、中央静脉置管等）进行定期评估、检修、校正与更换、并留存记录；规范药品知识的学习与培训给药环节差错防范应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals.静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）处罚犯错误的人，如点名批评、教育、罚款、甚

7、至起诉威胁等，以提醒当事人和其他人更加小心，减少个人非正常行为的发生。护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。这样，就会导致同样或是近似的错误反复发生。护士乙碍于情面未坚持要求查对门诊病历及医嘱，按照家属的交代及自己的主观臆断进行了给药治疗。给药错误的风险因素及防范措施合格药品在临床使用全过程中出现的，任何可以防范的用药不当协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行为干预。系统的问题而非人的行为失常。其可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中1。临床用药错误报告体系的介绍风险因素：昏迷患者、转

8、床患者等1993;50:30514.加强核心制度的学习与执行，门诊病历无医嘱不执行、问题医嘱不执行、非抢救紧急状况口头医嘱不执行，增强护士的自我保护意识。应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。医疗机构药事管理规定从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。结果：护理不良事件率下降！错误类型：使用过期或储存不当的药物 风险因素：未及时检查有效期及正确的储存药品 防范措施：定期检查药品有效期；药品储存信息的培训给药环节差错防范错误类型：遗漏差错、额外剂量风险因素：忙乱、交接班防范措施：建立双核对流程，制定标准化交接班流程，确保沟通充分、有效；给药环节差错防范内容给药

9、错误的风险因素及防范措施给药错误的风险因素及防范措施安全用药无惩罚文化安全用药无惩罚文化临床用药错误报告体系的介绍临床用药错误报告体系的介绍运用运用RCA进行典型案例分析进行典型案例分析 护士玛丽发错药之后差错管理的差错管理的2种观点种观点个人观个人观 personal approach系统观系统观 system approach错误原因错误原因个人原因。个人原因。人们的心理失常如遗忘、人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、极性、粗心大意、疏忽、轻率等。轻率等。系统的问题而非人的行为失常。系统的问题而非人的行为失常。是人就会犯错误，即使最好机是人就

10、会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。能犯错误。当错误发生后，事情的关键不当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄是追究谁犯了这个错误，而是弄清系统出了什么问题以及为什么清系统出了什么问题以及为什么出现这些问题。出现这些问题。防范对策防范对策处罚犯错误的人，如点处罚犯错误的人，如点名批评、教育、罚款、名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等，以提甚至起诉威胁等，以提醒当事人和其他人更加醒当事人和其他人更加小心，减少个人非正常小心，减少个人非正常行为的发生。行为的发生。从组织机构的角度系统设计防从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯

11、错误的御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。环境和机会。英国心理学家 Reason观念需要转变观念需要转变 传统的用药安全理念和文化：传统的用药安全理念和文化：医务工作者由于受到过良好的教育，医务工作者由于受到过良好的教育，具有较高知识水平的，不会出错。具有较高知识水平的，不会出错。事实事实：医院是知识密集型的组织，医疗系统是一个复杂而又特医院是知识密集型的组织，医疗系统是一个复杂而又特殊的系统，目前的这个系统存在着诸多不安全的隐患殊的系统，目前的这个系统存在着诸多不安全的隐患 瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型 很多错误来自系统本身！很多错误来自系统本身！张晓乐.用药安全和用药错误报告系统.中国处方药

12、 2009.92:22-23惩罚性的制度和文化惩罚性的制度和文化 因为害怕被惩罚，就习惯于掩盖所发因为害怕被惩罚，就习惯于掩盖所发生的问题和尚未发生的差错，用药安全问生的问题和尚未发生的差错，用药安全问题变得秘不可宣，形成了一个对用药错误题变得秘不可宣，形成了一个对用药错误隐患保持沉默的风气。这样，就会导致同隐患保持沉默的风气。这样，就会导致同样或是近似的错误反复发生。样或是近似的错误反复发生。张晓乐.用药安全和用药错误报告系统.中国处方药 2009.92:22-23无惩罚呈报无惩罚呈报护理安全管理护理安全管理的成功经验的成功经验目的：经验共享目的：经验共享 教训共防教训共防 提前预警提前预警

13、方法：构建无惩罚安全文化氛围，方法：构建无惩罚安全文化氛围，创建创建“针对系统针对系统+非惩罚性环境非惩罚性环境”结果：护理不良事件率下降！结果：护理不良事件率下降！护理投诉率下降！护理投诉率下降！患者安全性提高！患者安全性提高！徐慧敏,黎 萍,徐勤蓉,黄美珍.无惩罚呈报在护理安全管理中的应用.中国医院.2010,14(4):65-67内容给药错误的风险因素及防范措施给药错误的风险因素及防范措施安全用药无惩罚文化安全用药无惩罚文化临床用药错误报告体系的介绍临床用药错误报告体系的介绍运用运用RCA进行典型案例分析进行典型案例分析 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定卫医政发卫医政发20111

14、1号号卫生部卫生部国家中医药管理局国家中医药管理局总后勤部卫生部总后勤部卫生部 第二十一条第二十一条 医疗机构应当建立药品不良反应、医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误用药错误和药品损害事件监测报告制度。和药品损害事件监测报告制度。国家政策国家政策 合格药品在临床使合格药品在临床使用全过程中出现的，任用全过程中出现的，任何可以防范的用药不当何可以防范的用药不当这样，就会导致同样或是近似的错误反复发生。B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有以下几类：系统的问题而非人的行为失常。系统的问题而非

15、人的行为失常。1993;50:30514.用药错误（Medication Error,ME）错误类型：遗漏差错、额外剂量分析着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的咎责1993;50:30514.患者安全性提高！英国心理学家 Reason吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）给药错误的风险因素及防范措施根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。很多错误来自系统本身！经查证11月6日确实是将甲氨蝶呤10mg的剂量误用为100mg。护士乙碍于情面接受熟人存放药品，为后面的差错埋下了隐患；吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）患者安全性提高！11月6日护士乙按照

16、病人家属“把昨日给你的药配好就行了”意会为5葡萄糖250甲氨蝶呤100，于是就配好药物并为该病人进行了给药治疗。美国安全用药规范协会（美国安全用药规范协会（ISMP）网站）网站 快讯快讯报告报告教育教育咨询咨询常见问题常见问题(18个）个）工具工具网络网络会议会议NCC MERP 关于ME的分类方法用药错误报告用药错误报告电话：用药错误报告电话：69543901-3294用药错误报告表用药错误报告表内容给药错误的风险因素及防范措施给药错误的风险因素及防范措施安全用药无惩罚文化安全用药无惩罚文化临床用药错误报告体系的介绍临床用药错误报告体系的介绍运用运用RCA进行典型案例分析进行典型案例分析根本

17、原因分析法根本原因分析法（根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA)是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施制定问题预防措施。主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。进行RCA的主要目标 问题：发生什么事？原因：事情为

18、什么会进行到此地步？措施：如何预防再次发生类似事件？案例*女，52岁，患慢性粒细胞白血病行骨髓非清除性异基因半匹配干细胞移植年余。2010年11月5日病人在其家属及熟人陪同下行小剂量抗排异治疗：葡萄糖250甲氨蝶呤10mg静脉输注（甲氨蝶呤剂量为每支100mg），每天1次，连续。当天护士甲按照熟人的口头医嘱书写了输液卡进行配药及输液。输完液后熟人将次日输液的药物交给护士乙保存在科室。11月6日护士乙按照病人家属“把昨日给你的药配好就行了”意会为5葡萄糖250甲氨蝶呤100，于是就配好药物并为该病人进行了给药治疗。当晚病人感浑身乏力，精神疲惫，皮肤灼痛。于11月7日来医院就诊，医生怀疑为甲氨蝶呤

19、药物过量所致。经查证11月6日确实是将甲氨蝶呤10mg的剂量误用为100mg。案例近端原因 病人未出示门诊病历；病人身份较特殊 医生碍于情面，没有坚持要门诊病历书写医嘱；护士甲碍于情面未查对门诊病历的医嘱，在非紧急状况下执行了熟人的口头医嘱，没有把好第一关；护士乙碍于情面接受熟人存放药品，为后面的差错埋下了隐患；护士乙碍于情面未坚持要求查对门诊病历及医嘱，按照家属的交代及自己的主观臆断进行了给药治疗。加强核心制度的学习与执行，门诊病历无医嘱不执行、问题医嘱不执行、非抢救紧急状况口头医嘱不执行，增强护士的自我保护意识。医院是知识密集型的组织，医疗系统是一个复杂而又特殊的系统，目前的这个系统存在着

20、诸多不安全的隐患C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有以下几类：静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全给药错误的风险因素及防范措施加强核心制度的学习与执行，门诊病历无医嘱不执行、问题医嘱不执行、非抢救紧急状况口头医嘱不执行，增强护士的自我保护意识。应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。运用RCA进行典型案例分析传统的用药安全理念和文化：病区药房发放A级高危药品必须在发药单上注明高危标识，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品

21、时应有明显的警示信息。吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）11月6日护士乙按照病人家属“把昨日给你的药配好就行了”意会为5葡萄糖250甲氨蝶呤100，于是就配好药物并为该病人进行了给药治疗。很多错误来自系统本身！提前预警避免未来类似事件再发生是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。病人未出示门诊病历；静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）根本原因分析门诊门诊化疗化疗给药给药错误错误人设备制度环境文化碍于情面人情观点接受熟人存放药品无防范措施未落实核对制度病人无门诊病历医护人员病人医 生 未 写 病历未 配 合 护 士的核对护 士 未 坚 持查对病例缺 乏 严 谨 的思维方式防范措施 建

22、立化疗给药双人核对，双人签字的安全管理制度。培训医护人员树立新的人情观与服务理念。加强给药安全的宣传与领悟，营造安全给药的文化氛围。加强核心制度的学习与执行，门诊病历无医嘱不执行、问题医嘱不执行、非抢救紧急状况口头医嘱不执行，增强护士的自我保护意识。RCA的好处 改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行为干预。缺点，并采取正确的行为干预。经验分享，使分析后得到的咨询，经验及认识得经验分享，使分析后得到的咨询，经验及认识得以被同业间参考，

23、可先做实现的防范，预防不良以被同业间参考，可先做实现的防范，预防不良事件发生。事件发生。建立完整的资料库。建立完整的资料库。11月6日护士乙按照病人家属“把昨日给你的药配好就行了”意会为5葡萄糖250甲氨蝶呤100，于是就配好药物并为该病人进行了给药治疗。静脉用肾上腺素能受体激动药（如肾上腺素）患者安全性提高！美国安全用药规范协会（ISMP）网站瑞士奶酪模型最终成果要产出可行性的行动计划运用RCA进行典型案例分析这样，就会导致同样或是近似的错误反复发生。抗血栓药（抗凝剂，如华法林）静脉用抗心律失常药（如胺碘酮）1993;50:30514.高渗葡萄糖注射液（20%或以上）1993;50:3051

24、4.抗血栓药（抗凝剂，如华法林）A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品。加强给药安全的宣传与领悟，营造安全给药的文化氛围。B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。经验分享，使分析后得到的咨询，经验及认识得以被同业间参考，可先做实现的防范，预防不良事件发生。徐慧敏,黎 萍,徐勤蓉,黄美珍.100ml以上的灭菌注射用水风险因素：昏迷患者、转床患者等静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普萘洛尔）NCC MERP 关于ME的分类方法胰岛素（皮下或静脉用）其可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、

25、监测及应用等过程中1。经查证11月6日确实是将甲氨蝶呤10mg的剂量误用为100mg。11月6日护士乙按照病人家属“把昨日给你的药配好就行了”意会为5葡萄糖250甲氨蝶呤100，于是就配好药物并为该病人进行了给药治疗。门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals.临床用药错误报告体系的介绍B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有以下几类：医生、护士和药师工作

26、站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。系统的问题而非人的行为失常。医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。无惩罚呈报在护理安全管理中的应用.护理投诉率下降！于11月7日来医院就诊，医生怀疑为甲氨蝶呤药物过量所致。错误类型：使用过期或储存不当的药物经查证11月6日确实是将甲氨蝶呤10mg的剂量误用为100mg。系统的问题而非人的行为失常。系统的问题而非人的行为失常。B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。徐慧敏,黎 萍,徐勤蓉,黄美珍.必须重点管理和监护，具体包含以下几类：静脉用肾上腺素能受体

27、拮抗剂（如普萘洛尔）AmJ Hosp Pharm.最终成果要产出可行性的行动计划协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行为干预。高渗葡萄糖注射液（20%或以上）传统的用药安全理念和文化：措施：如何预防再次发生类似事件？对所有医嘱及用药过程进行规范记录，针对医嘱下达与执行制定标准化操作流程。病人未出示门诊病历；用药错误（Medication Error,ME）A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。美国安全用药规范协会（ISMP）网站从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。用药错误（Medication Error,ME）避免未来类似事件再发生RCA的核心价值 分析着眼于整个系统和过程，而非个人执行上的咎责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要产出可行性的行动计划 营造安全文化的过程之一