抗血小板药物最全面的解析PPT课件.ppt

1、抗血小板药物最全面的解析优选抗血小板药物最全面的解析武警医学院附属医院前 言武警医学院附属医院冠脉血栓的形成武警医学院附属医院PCI术后血栓高风险的主要原因武警医学院附属医院武警医学院附属医院电子显微镜下的血小板形态示意图PCI术后血栓高风险的主要原因肽类：KGD环肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）西洛他唑和其他新的药物目前多用于对阿司匹林和噻吩吡啶类药物过敏的患者阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；它能阻断磷酸二脂

2、酶III，从而使血小板包内的cAMP浓度升高，进入可以使游离钙更多地变成钙的储存颗粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。择期PCI病人术前应进行充分的抗血小板治疗，如服用氯吡格雷75mg/d，5天以后可达到最大血小板抑制。是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内cAMP增加。4、接受PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，以及冠状动脉PCI靶病变以外的粥样硬化斑块。5%18%，术后1年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的发病率为15.由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等，因此逐渐被氯吡格雷代替。据报道，术后24h内急性血栓形成的发生率为0.ASA和氯吡格雷抵抗的处理方法PCI术后血栓高风险的主

3、要原因4、接受PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，以及冠状动脉PCI靶病变以外的粥样硬化斑块。据报道，术后24h内急性血栓形成的发生率为0.非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。在日本、韩国都已批准用于预防脑卒中再复发的适应证。武警医学院附属医院血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔血小板粘附到内血小板粘附到内皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板激活武警医学院附属医院抗血栓药物抗血栓药物抗凝药抗凝药抗血小板药抗血小板药溶栓药溶栓药阿司匹林阿司匹林替罗非班替罗非班噻氯匹啶噻氯匹啶抵克力得抵

4、克力得西洛他唑西洛他唑武警医学院附属医院不同种类抗血小板药的作用机理抑制作用抑制作用 促进作用促进作用PGI2 PGE1促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa贮藏颗粒贮藏颗粒释放释放ADPADP，5 5羟色胺等羟色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集诱导血小板聚集诱导血小板聚集引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/IIIaGPI

5、Ib/IIIa受受体拮抗剂体拮抗剂武警医学院附属医院【阿司匹林】武警医学院附属医院【阿司匹林】武警医学院附属医院【噻氯匹定噻氯匹定/氯吡格雷氯吡格雷】武警医学院附属医院【噻氯匹定/氯吡格雷】武警医学院附属医院300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷对ADP诱导的最大血小板聚集率的影响：600mg优于300mg，但900mg与600mg相似。目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或急性冠脉综合征初期内联合应用。【噻氯匹定/氯吡格雷】武警医学院附属医院【血小板血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】武警医学院附属医院【血小板IIb/IIIa受体拮抗

6、剂】武警医学院附属医院【血小板血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】GPIIb/IIIa据报道，术后24h内急性血栓形成的发生率为0.但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。5%18%，术后1年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的发病率为15.因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内cAMP增加。但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的抗血小板制剂。肽类：KGD环肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）优选抗血小板药物最全面的解析【血小板IIb/

7、IIIa受体拮抗剂】其中阿昔单抗能使术后天内主要心血管事件下降，而依替巴肽和替罗非班可使之下降。冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改善心能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。戊糖(Fondaparinux Arixtra)：Xa因子抑制剂GPIIb/a受体拮抗剂的共识：对比阿司匹林+西洛他唑与阿司匹林+氯吡格雷对术后的亚急性血栓形成及率，二者无显著差异。如吸烟，运动和精神压力导致去甲肾上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作用，ASA剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。肽类：KGD环肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）肽

8、类：KGD环肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）b/a受体拮抗剂对各种操作都是有益的。接受新的PCI技术，如血管内放射治疗、带膜支架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的内皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。武警医学院附属医院GPIIb/a受体拮抗剂的共识：受体拮抗剂的共识：.能使术后急性缺血事件的发生率下降能使术后急性缺血事件的发生率下降，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术等等。2.三种三种b/a受体拮抗剂在中的作用均已受体拮抗剂在中的作用均已得到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内得到全面评价。其中阿昔单

9、抗能使术后天内主要心血管事件下降，而依替巴肽和替主要心血管事件下降，而依替巴肽和替罗非班可使之下降。罗非班可使之下降。.虽然所有患者应用虽然所有患者应用b/a受体拮抗剂都能获受体拮抗剂都能获益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高危患者。危患者。武警医学院附属医院GPIIb/a受体拮抗剂的共识：受体拮抗剂的共识：.b/a受体拮抗剂对各种操作都是有益的。受体拮抗剂对各种操作都是有益的。.b/a受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的制血小板聚集的程度相关，剂量是决

10、定其临床效果的重要因素。重要因素。.b/a受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会增加患者出血的危险性增加患者出血的危险性。武警医学院附属医院【西洛他唑西洛他唑】武警医学院附属医院ThrombinThrombin西洛他唑抑制血小板聚集西洛他唑抑制血小板聚集的作用机理的作用机理Fibrinogen vWF血小板血小板CollagenCollagenADPADPSerotoninSerotoninEpinephrineEpinephrineTXA2TXA2 刺激刺激 传导传导血小板血小板 西洛他唑西洛他唑 cAMPPDGFPDGF等等阿司匹林阿司匹林 血流切应力血流

11、切应力GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂武警医学院附属医院对比阿司匹林对比阿司匹林+噻氯匹啶以及阿司匹林噻氯匹啶以及阿司匹林+西洛他唑对支西洛他唑对支架术后一月内血栓发生率的影响，两方案并无显著差架术后一月内血栓发生率的影响，两方案并无显著差异，且后者偏低。异，且后者偏低。对比阿司匹林对比阿司匹林+西洛他唑与阿司匹林西洛他唑与阿司匹林+氯吡格雷对氯吡格雷对术后的亚急性血栓形成及率，二者无显著术后的亚急性血栓形成及率，二者无显著差异。差异。【西洛他唑】武警医学院附属医院【西洛他唑西洛他唑】武警医学院附属医院PCIPCI围手术期治疗原则围手术期治疗原则武警医学院附属医院武警医学院附属医院特殊情况下的

12、抗血小板治疗特殊情况下的抗血小板治疗武警医学院附属医院其中阿昔单抗能使术后天内主要心血管事件下降，而依替巴肽和替罗非班可使之下降。西洛他唑和其他新的药物目前多用于对阿司匹林和噻吩吡啶类药物过敏的患者2氯吡格雷的替代治疗：当出现氯吡格雷抵抗或不能耐受的副作用时，可联用ASA、西洛他唑、肝素或低分子肝素作为替代治疗。安步乐克：5HT受体抑制剂【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】在某些情况下，口服抗血小板药物甚至对静脉b/a受体拮抗剂的地位提出了挑战由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对计划行PCI的病人预先抗血小板治疗。西洛他唑(Cilostazol)：磷

13、酸二脂酶抑制剂，使TXA2/ADP减少近年公布的CREDO试验证实，PCI术后持续服用氯吡格雷12个月，与仅服1个月比较，可使MI、中风和死亡联合终点相对危险降低27%。如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。4氯吡格雷在药物洗脱支架术后、带膜支架术后至少服用一年、血管内放射治疗后所需服用时间并不一致。肽类：KGD环肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；西洛他唑和其他新的药物目前多用于对阿司匹林和噻吩吡啶类药物过敏的患者由于氯吡格雷抵抗的发生率不低，且对于PCI术后病人的预后影响较大，因此临床应充分加以重视。b/a受体拮

14、抗剂和过量的普通肝素合用可能会增加患者出血的危险性。ASA和氯吡格雷抵抗的处理方法因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。4氯吡格雷在药物洗脱支架术后、带膜支架术后至少服用一年、血管内放射治疗后所需服用时间并不一致。b/a受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的重要因素。4、接受PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，以及冠状动脉PCI靶病变以外的粥样硬化斑块。1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。B 起效慢,偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜(TIP)等严重不良反应.噻氯

15、匹啶剂量为250mg，每日1次或2次。二、换用其他药物。A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；2%（Gum PA,2001），急性心梗患者ASA抵抗发生率35-40%（Kjell A,2003）。慢性周围动脉闭塞性疾病为其主要适应证，已经我国药监局（SFDA）批准在国内上市。由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发挥最大的血小板抑制作用，因此有必要对计划行PCI的病人预先抗血小板治疗。6%，4周内亚急性血栓发生率为0.临床试验显示，100mg每日12次，有效率达76%88%。mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。二、换用其他药物。这种受益在

16、所有患者亚组均一致，且一年时出血并发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步证实了长期抗血小板治疗的益处。GPIIb/IIIa1ASA的替代治疗：ASA抵抗发生率约为5%45%；阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）GPIIb/a受体拮抗剂的共识：武警医学院附属医院阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗武警医学院附属医院ASAASA抵抗的机制抵抗的机制武警医学院附属医院阿司匹林抵抗的识别阿司匹林抵抗的识别武警医学院附属医院ASA抵抗的定义 阿司

17、匹林抵抗（符合条以上）阿司匹林抵抗（符合条以上）*.mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率花生四烯酸诱导的血小板聚集率 *umol/l诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率*快速血小板功能检测阿司匹林反应单位快速血小板功能检测阿司匹林反应单位武警医学院附属医院 氯吡格雷氯吡格雷抵抗抵抗武警医学院附属医院氯吡格雷抵抗的机制氯吡格雷抵抗的机制武警医学院附属医院氯吡格雷抵抗的影响因素氯吡格雷抵抗的影响因素武警医学院附属医院ASA和氯吡格雷抵抗的处理方法和氯吡格雷抵抗的处理方法武警医学院附属医院武警医学院附属医院抗血小板治疗小结对于不同临床情况下（择期，对于不同临床情况下（择期，）的复杂联合用药方案正在

18、临床研究中）的复杂联合用药方案正在临床研究中进行检验。进行检验。在某些情况下，口服抗血小板药物甚至对静脉在某些情况下，口服抗血小板药物甚至对静脉b/a受体拮抗剂的地位提出了挑战受体拮抗剂的地位提出了挑战目前的临床研究的主要进展显示了早期目前的临床研究的主要进展显示了早期+持续持续口服联合抗血小板药物对冠心病的价值口服联合抗血小板药物对冠心病的价值武警医学院附属医院药物抵抗的问题不只是针对阿司匹林，药物抵药物抵抗的问题不只是针对阿司匹林，药物抵抗现象的确对一部分接受治疗的患者产生了影抗现象的确对一部分接受治疗的患者产生了影响响西洛他唑和其他新的药物目前多用于对阿司匹西洛他唑和其他新的药物目前多用

19、于对阿司匹林和噻吩吡啶类药物过敏的患者林和噻吩吡啶类药物过敏的患者三联抗血小板治疗尚有待研究三联抗血小板治疗尚有待研究抗血小板治疗小结武警医学院附属医院【阿司匹林】武警医学院附属医院【噻氯匹定噻氯匹定/氯吡格雷氯吡格雷】武警医学院附属医院【噻氯匹定/氯吡格雷】武警医学院附属医院300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷对ADP诱导的最大血小板聚集率的影响：600mg优于300mg，但900mg与600mg相似。目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或急性冠脉综合征初期内联合应用。【噻氯匹定/氯吡格雷】由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发挥最大

20、的血小板抑制作用，因此有必要对计划行PCI的病人预先抗血小板治疗。但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。4氯吡格雷在药物洗脱支架术后、带膜支架术后至少服用一年、血管内放射治疗后所需服用时间并不一致。药物抵抗的问题不只是针对阿司匹林，药物抵抗现象的确对一部分接受治疗的患者产生了影响是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内cAMP增加。但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。b/a受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会增加患者出血的危险性。西洛他唑抑制血小板聚集近年公布的CREDO试验证实，PCI术后持续服用氯吡格雷12个月，与仅服1个月比较，可使MI、中风和死亡联合终点相对危险降低

21、27%。【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】4、接受PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，以及冠状动脉PCI靶病变以外的粥样硬化斑块。b/a受体拮抗剂对各种操作都是有益的。但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。GPIIb/IIIa受体拮抗剂是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内cAMP增加。其中阿昔单抗能使术后天内主要心血管事件下降，而依替巴肽和替罗非班可使之下降。在美国、中国有大型临床试验结果证明可用于冠状动脉支架放置后预防再狭窄，结果显示良好，而且再狭窄率也较对照组低。5%18%，术后1年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的发病率为15.噻氯匹啶剂量为250mg，每日1次或2次。

22、个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，此时可考虑用西洛他唑及氯吡格雷替代。用药后ADP诱导的血小板聚集率降低值小于基础值的10%，或血小板受体（P选择素）阳性率在用药后降低不超过10%。非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）武警医学院附属医院【血小板血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】武警医学院附属医院【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】武警医学院附属医院【血小板血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂】武警医学院附属医院GPIIb/a受体拮抗剂的共识：受体拮抗剂的共识：.能使术后急性缺血事件的发生率下降能使术后急性缺血事件的发生率下降，急性事件包括急性心梗，

23、死亡，紧急血管重建术，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术等等。2.三种三种b/a受体拮抗剂在中的作用均已受体拮抗剂在中的作用均已得到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内得到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内主要心血管事件下降，而依替巴肽和替主要心血管事件下降，而依替巴肽和替罗非班可使之下降。罗非班可使之下降。.虽然所有患者应用虽然所有患者应用b/a受体拮抗剂都能获受体拮抗剂都能获益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高危患者。危患者。武警医学院附属医院GPIIb/a受体拮抗剂的共识：受体拮抗剂的共识：.b/a受体拮抗剂对各种操作都是

24、有益的。受体拮抗剂对各种操作都是有益的。.b/a受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的重要因素。重要因素。.b/a受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会增加患者出血的危险性增加患者出血的危险性。武警医学院附属医院【西洛他唑西洛他唑】武警医学院附属医院ThrombinThrombin西洛他唑抑制血小板聚集西洛他唑抑制血小板聚集的作用机理的作用机理Fibrinogen vWF血小板血小板CollagenCollagenADPADPSerot

25、oninSerotoninEpinephrineEpinephrineTXA2TXA2 刺激刺激 传导传导血小板血小板 西洛他唑西洛他唑 cAMPPDGFPDGF等等阿司匹林阿司匹林 血流切应力血流切应力GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂武警医学院附属医院对比阿司匹林对比阿司匹林+噻氯匹啶以及阿司匹林噻氯匹啶以及阿司匹林+西洛他唑对支西洛他唑对支架术后一月内血栓发生率的影响，两方案并无显著差架术后一月内血栓发生率的影响，两方案并无显著差异，且后者偏低。异，且后者偏低。对比阿司匹林对比阿司匹林+西洛他唑与阿司匹林西洛他唑与阿司匹林+氯吡格雷对氯吡格雷对术后的亚急性血栓形成及率，二者无显著术后的亚急

26、性血栓形成及率，二者无显著差异。差异。【西洛他唑】非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）三种b/a受体拮抗剂在中的作用均已得到全面评价。药物抵抗的问题不只是针对阿司匹林，药物抵抗现象的确对一部分接受治疗的患者产生了影响2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。B 抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用。目前的临床研究的主要进展显示了早期+持续口服联合抗血小板药物对冠心病的价值是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内cAMP增加。是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内cAMP增加。能使术后急性缺血事件的发生率下降，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术等。在国外还可考虑应用血小板GPb/a受体拮抗剂作

27、为替代药物。非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。特殊情况下的抗血小板治疗在日本、韩国都已批准用于预防脑卒中再复发的适应证。cAMP抑制血小板聚集，并有扩张血管的作用。阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。在日本、韩国都已批准用于预防脑卒中再复发的适应证。氯吡格雷抵抗的原因尚不完全清楚，可能与细胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADP P2Y12受体多态性、磷脂酶A2多态性，以及P2Y12下游信号转导途径缺陷等因素有关。6%，4周内亚急性血栓发生率为0.Epinephrine由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等，因此逐渐被氯吡格雷代替。武警医学院附属医院【西洛他唑西洛他唑】