抗菌药物的合理应用课件(模板).ppt
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1、抗菌药物的合理应用泸州医学院药理学教研室l20世纪世纪30年代,磺胺类药物的发现,开创年代,磺胺类药物的发现,开创了化学治疗的新纪元,使死亡率很高的细了化学治疗的新纪元,使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。菌性传染疾病得到控制。抗菌药物的辉煌发展史抗菌药物的辉煌发展史19281928年弗莱明发明青霉素,年弗莱明发明青霉素,19411941年上市,年上市,标志着人类进入标志着人类进入抗生素时代抗生素时代青霉素在二战硝烟青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所中神奇的疗效使所有人都为之欢呼!有人都为之欢呼!l1944年链霉素问世,用于结核病治疗。年链霉素问世,用于结核病治疗。目前氨基苷类有目前氨基苷类有
2、10余个品种。余个品种。l1952年红霉素问世,近年来新大环内酯年红霉素问世,近年来新大环内酯类有新发展;类有新发展;l6070年代以来,年代以来,-内酰胺及喹诺酮类内酰胺及喹诺酮类开发和应用,抗菌药物开发和应用,抗菌药物“大爆发大爆发”。目。目前投入市场超过前投入市场超过200种。种。抗菌药物抗菌药物“大爆发大爆发”.HIV/AIDSHIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病、新型肝炎、疯牛病.肺结核、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热肺结核、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热.MRSAMRSA和和MRSEMRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌核菌、肺炎链球菌.非典型性
3、肺炎、马尔堡病毒非典型性肺炎、马尔堡病毒X美国因细菌耐药增加医疗费用超过美国因细菌耐药增加医疗费用超过4040亿美元亿美元严重的感染:宜选用静脉给药,以避免口服或肌PAE成为设计给药方案新的参考依据之一90年代后面临的耐药性问题青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类(除酯化物)用药方案:关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间)轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。庆大等、氨苄、哌拉氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、(去
4、甲)万古霉素1952年红霉素问世,近年来新大环内酯类有新发展;给药间隔时间也逐渐转向一天一次。用药方案:关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间)抗菌药物所占全部药物份额药物通过胎盘,影响胎儿联合用药的指征及注意事项?定义:同II类,此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,而与Cmax关系较小水量减少,药物在脂肪中浓度高出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”肾功能减退时应用抗菌药的原则 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一,由此造成的细菌耐药性问题尤为突出,由此造成的细菌耐药性问题尤为突出,抗
5、菌药是国抗菌药是国内耗量最大的药物:内耗量最大的药物:l抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的24%24%以上以上 ,比例最大。,比例最大。l住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药,而种以上抗菌药,而根据药敏实验而选择的只占根据药敏实验而选择的只占1414 。住院患住院患者的大者的大处方处方7979含有含有抗菌药抗菌药回扣高,回扣高,医生都医生都抢着开!抢着开!l抗菌药物所占全部药物份额 上海:超过总量的1/4(25.38)其中抗生素占3/4以上,头孢菌素近一半。世界:以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 l销售额前10位药物 上海:有4
6、种抗生素(多头孢类抗生素)且排名第一、二、四、五位 世界:没有抗菌药抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用2323种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射耐药性耐药性Resultofantibioticabuse滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。PRSP PRSP MRSAMRS
7、A(E E)VREVREVRSA VRSA ESBLsESBLs(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)AmpC AmpC 酶酶(高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶)金属酶金属酶 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌多重耐药多重耐药G-G-杆菌杆菌G-G-杆菌杆菌 耐碳青酶烯类部分耐碳青酶烯类部分G G-杆菌杆菌 l信号和警示信号和警示 “抗生素时代抗生素时代”(1941-19751941-1975)已经结束!)已经结束!我们将回到我们将回到“抗生素前时代抗生素前时代”!多重耐药预示我们进入了多重耐药预示我
8、们进入了“后抗生素时代后抗生素时代”!(Post-antibiotic eraPost-antibiotic era)l“第二个新时代第二个新时代”尚未到来,可能需尚未到来,可能需20-3020-30年;年;l感染性疾病面临新局面:感染性疾病面临新局面:新出现的感染;新出现的感染;已经控制的感染已经控制的感染“死灰复燃死灰复燃”;细菌耐药;细菌耐药;宿主的变化:老年人、免疫抑制宿主增加宿主的变化:老年人、免疫抑制宿主增加l目前需要的是目前需要的是:优化抗生素治疗优化抗生素治疗l清除致病菌,恢复机体应清除致病菌,恢复机体应有的功能,是抗有的功能,是抗菌治疗的首要目的菌治疗的首要目的l防止和减少不
9、良反应的发生防止和减少不良反应的发生l减少和预防耐药减少和预防耐药l节约医疗费节约医疗费用用l强调抗菌药物的应用指征强调抗菌药物的应用指征l尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物l按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药l抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订类及抗菌药物特点制订l强调综合治疗,提高机体抵抗力强调综合治疗,提高机体抵抗力l强调个体化给药强调个体化给药毒性增加(庆磺胺)宿主、抗菌药与病原体间的相互作
10、用不能说明杀菌活性的持续时间,也不能提供是否有金属酶抗菌药物预防性应用的基本原则老年人新生儿 儿童孕妇注:1、抗菌谱一致的同一类药物,一般不作联用,如氨基糖苷类药物之间。代表药:氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。类:“浓度依赖型”抗生素三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一,由此造成的细菌耐药性问题尤为突出,抗菌药是国内耗量最大的药物:HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病住院患者的大处方79含有抗菌药白蛋白减少,游离药物多血容积大,肾血流量大,分布容积大水量减少,药物在脂肪中浓度高代表药:氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。、甲硝唑、乙胺嘧
11、啶、利福平、金刚烷胺“第二个新时代”尚未到来,可能需20-30年;注意全身状态,心功能、水盐平衡按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药次要指征:由部分真菌、结核杆菌、次要指征:由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症:缺乏细菌及上述下列情况不是应用指症:缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者!病原微生物感染的证据以及病毒性感染者!主要指征:主要指征:细菌性感染细菌性感染l有条件的医院,抗菌药物品种的选用原则上应有条件的医院,抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结
12、果而定。根据病原菌种类及药敏结果而定。l无条件者及危重患者可先给予无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治抗菌药物经验治疗疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。的患者调整给药方案。l药效学:抗菌作用独特,对患者安全,药效学:抗菌作用独特,对患者安全,最好还能增强机体免疫能力最好还能增强机体免疫能力l药动学:在感染部位药物浓度足够高药动学:在感染部位药物浓度足够高方案方案时间时间浓度浓度组织组织体液体液感染感染部位部位毒理毒理抗菌抗菌作用作用 U药动学药动学药效学药效学 根据药动学特点选择抗菌药(根据药动学特点选择抗菌药(PK)根据药物
13、吸收的程度和速率选药根据药物吸收的程度和速率选药轻、中度感染:口服易吸收的抗菌药轻、中度感染:口服易吸收的抗菌药严重的感染:宜选用静脉给药,以避免口服或肌严重的感染:宜选用静脉给药,以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。注时各种因素对其吸收的影响。根据药物的分布特点选药根据药物的分布特点选药不同的抗菌药其分布特点不同,不同部位不同的抗菌药其分布特点不同,不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎脑膜炎 青霉素青霉素G G、SDSD、第三代头孢、第三代头孢 骨骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺前列腺
14、 氟喹诺酮、红、氟喹诺酮、红、SMZSMZ、TMPTMP、四、四 胆汁胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松;大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松;庆大等、氨苄、哌拉庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类(不用)氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类(不用)根据药物的排泄特点选药根据药物的排泄特点选药泌尿道感染:主要以原形从肾排泄的药物。如青泌尿道感染:主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等,尿药浓度比霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等,尿药浓度比血药浓度高数十倍以上;血药浓度高数十倍以上;胆道感染:胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、胆道感染:胆汁浓度较高的药物
15、。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等,可达血药浓度林可、克林、氨苄、第三代头孢等,可达血药浓度的数倍以上。的数倍以上。抗菌活性抗菌活性主要参数:最低抑菌浓度(主要参数:最低抑菌浓度(MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低杀菌浓度(最低杀菌浓度(MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)优点:评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性优点:评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性NPAE(抗生素后效应抗生素后效应):系指细菌与抗菌药短暂接触,系指细菌与抗菌药短暂接触,当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度(当药物浓度下降到低于最低抑菌
16、浓度(MIC)或消除后,)或消除后,细菌的生长仍受到持续抑制的效应细菌的生长仍受到持续抑制的效应。PAE成为设计给药方案新的参考依据之一成为设计给药方案新的参考依据之一根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类:根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类:MIC、MBC的的缺点(缺憾):缺点(缺憾):不能说明杀菌活性的持续时间不能说明杀菌活性的持续时间,也不,也不能提供是否有能提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制作用抗生素接触后产生的持续抑制作用已经控制的感染“死灰复燃”;抗菌药物疗程因感染不同而异类:静止期或慢效杀菌剂,如氨基糖苷类优化抗生素治疗策略目标尽早查明感染病原,根据病原种类及药
17、物敏感试验结果选用抗菌药物当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时,达到最大的杀菌效应万古霉素、利福平、替可拉宁(壁霉素)“第二个新时代”尚未到来,可能需20-30年;出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”上海:超过总量的1/4(25.VRSA用药方案:通过提高Cmax来提高疗效。抗菌药物预防性应用的基本原则丁醇、甲硝唑、酮康唑抗菌药物预防性应用的基本原则用药方案:关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间)MIC、MBC的缺点(缺憾):慢性肝炎或肝硬化的患者:可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类;庆大等、氨苄、哌拉剂量宜低,
18、按体表面积或体重折算不能说明杀菌活性的持续时间,也不能提供是否有相加或增强作用(庆红)轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。单一抗菌药不能有效控制的感染MRSA和MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌毒性增加(庆磺胺)目前氨基苷类有10余个品种。胆道感染:胆汁浓度较高的药物。世界:以调脂药、抗精神失常药占多数药物通过胎盘,影响胎儿定义:同II类,此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,而与Cmax关系较小宿主的变化:老年人、免疫抑制宿主增加但不合理的联合用药,不仅不能达到上述目的,反而增加不良反应的发生率,所以联合用药必须有明确的指征。应按肾功能减退程度减量严重的感染:宜选
19、用静脉给药,以避免口服或肌抗菌药物预防性应用的基本原则骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、感染未有效控制,反而加重药物与血浆蛋白的结合松,游离药物多长期使用一种抗菌药,细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。6070年代以来,-内酰胺及喹诺酮类开发和应用,抗菌药物“大爆发”。类:类:代表药:氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药:氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B B等。等。杀菌作用取决于峰浓度杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)(Cmax),与作用时间关系不密,与作用时间关系不密切。切。用药方案:通过提高用药方案:通过提高CmaxCmax来提高疗效。来提高疗效。类:
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