成人股骨头坏死的诊治教材课件.ppt

1、成人股骨头坏死的诊治股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死(Avascular necrosis of the femoral head,ANFH)(Avascular necrosis of the femoral head,ANFH)已成为骨科临床上的常见病已成为骨科临床上的常见病【定义定义】股骨头缺血性坏死是由于不同原因，破股骨头缺血性坏死是由于不同原因，破 坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分 （骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的 过程。过程。一、股骨一、股骨头缺血性坏死的病因头缺血性坏死的病因 大约有四十余种因素 【分类分

2、类】创伤性、非创伤性两大类创伤性、非创伤性两大类 或三大类：创伤性、非创伤性、特发性或三大类：创伤性、非创伤性、特发性 （一）创伤性股骨头缺血性坏死（一）创伤性股骨头缺血性坏死 见于髋部创伤：股骨颈骨折 股骨头骨折 髋关节脱位 髋臼骨折 （二）非创伤性股骨头缺血性坏死二）非创伤性股骨头缺血性坏死 最常见的原因：激素 酒精中毒 目前，酒精性者已占第一位 以往文献报道：ANFH患者有1074%有长期酗酒史，50%呈双侧发病。其他病因其他病因 气压病 髋关节滑膜炎 辐射损伤 镰状细胞性贫血 铁中毒 动脉硬化 静脉源性疾病 高脂血症 脂蛋白异常 血红蛋白病 脂肪肝 胰腺炎 系统性红斑狼疮 痛风 高尿酸

3、血症 髋臼发育不良 糖尿病 骨质疏松 髋关节重建术后 粘多糖代谢病 髋关节炎 妊娠 骨软化 凝血性疾病 因其聚乙烯磨损倍增，加速骨溶解，长久效果尚未定论。I-C：病变占股骨头30%以上X线表现为密度增高、囊变等。大约有四十余种因素具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术。CT单极与双极人工股骨头曾被用于治疗骨坏死，由于它们存在许多缺点，疗效不佳，现已淘汰。II-A：检查病变占股骨头15%以下轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，休息后减轻。许多报告双极股骨头置换比单极股骨头置换的结果为好，但其满意率仍然很低。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后为差。四、股骨头缺血性坏死的治疗多

4、有明确病史:应用过大量激素，或长期过量饮酒,3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于期、期早期。（2）人工股骨头置换术主要症状:髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发作，疼痛位于腹股沟区。髋臼骨折X线片上可见半月形透亮区（新月征）(Avascular necrosis of the femoral head,ANFH)III-C：正侧位线片上，半月征占股骨头30%以上，或二、股骨头缺血性坏死的临床表现与诊断二、股骨头缺血性坏死的临床表现与诊断1 1临床表现临床表现 ANFHANFH多为双侧，先一侧发病，后再累及对侧，间隔时间数多为双侧，先一侧发病，后再累及对侧，间隔时间数月或一年以上。月或一年

5、以上。多有明确病史多有明确病史:应用过大量激素，或长期过量饮酒应用过大量激素，或长期过量饮酒,主要症状主要症状:髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发作，疼痛位于腹股沟区。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，作，疼痛位于腹股沟区。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，休息后减轻。早期可有压痛，休息后减轻。早期可有压痛，4 4字试验阳性。字试验阳性。X X线表现为密度增高、线表现为密度增高、囊变等。后期症状加重，出现破行，下蹲、盘腿等动作明显障碍，囊变等。后期症状加重，出现破行，下蹲、盘腿等动作明显障碍，重者需持拐行走，髋关节各方向活动受限，肢体短缩。

6、重者需持拐行走，髋关节各方向活动受限，肢体短缩。X X线表现线表现为股骨头明显塌陷，扁平。为股骨头明显塌陷，扁平。2 2诊断诊断 病史病史+症状、体征症状、体征+线线 CT ECT 放射性核素骨扫描放射性核素骨扫描比比X线早线早25个月个月 FBE（骨功能检查）（骨功能检查）骨内压测定、骨内静脉造影、骨内压测定、骨内静脉造影、核心活检核心活检 MRI 最敏感，结果可靠最敏感，结果可靠 股骨头核心活检结果最为准确，经组织病理学检查证实骨坏死。股骨头核心活检结果最为准确，经组织病理学检查证实骨坏死。l肉眼可见软骨下出现空隙 X线片上可见半月形透亮区（新月征）新月征l 组织学：可见明显的软骨下骨折三

7、、股骨头缺血性坏死的临床分期三、股骨头缺血性坏死的临床分期 对于股骨头坏死作出正确诊断和分期，是决定治疗方案的关键。骨坏死的分期方法不一，以往多采用Ficat 分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循环研究学会（ARCOARCO）设立了国际骨坏死分期标准。Ficat（1980）4期分法 Marcus（1986）6期分法 山本（1984）5期分法 松野 （1984）5期分法 Ficat（1985）6期分法 佐佐木（1986）4期分法 王义 生(1990)5期分法 BonnarensBonnarens(1985)5期分法世界骨循环研究学会世界骨循环研究学会(ARCO)(ARCO)国际骨坏死分期标

8、准国际骨坏死分期标准(1997)(1997)期：病理检查阳性，其它检查阴性期：病理检查阳性，其它检查阴性 I I 期：骨扫描和或阳性，其它阴性期：骨扫描和或阳性，其它阴性 I-AI-A：检查病变占股骨头：检查病变占股骨头15%15%以下以下 I-BI-B：病变占股骨头：病变占股骨头1530%1530%I-C I-C：病变占股骨头：病变占股骨头30%30%以上以上 II II 期：线检查阳性，股骨头无塌陷期：线检查阳性，股骨头无塌陷 II-AII-A：检查病变占股骨头：检查病变占股骨头15%15%以下以下 II-BII-B：病变占股骨头：病变占股骨头1530%1530%II-C II-C：病变占

9、股骨头：病变占股骨头30%30%以上以上III III 期：半月征和或股骨头塌陷，未涉及髋臼期：半月征和或股骨头塌陷，未涉及髋臼 III-AIII-A：正侧位线片上，半月征占股骨头：正侧位线片上，半月征占股骨头15%15%，或塌陷，或塌陷 小于小于2mm2mm III-B III-B：正侧位线片上，半月征占股骨头：正侧位线片上，半月征占股骨头1530%1530%，或塌，或塌 陷陷24mm24mm III-C III-C：正侧位线片上，半月征占股骨头：正侧位线片上，半月征占股骨头30%30%以上，或以上，或 塌陷塌陷4mm4mm以上以上IV IV 期：股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关期：股

10、骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关 节炎改变节炎改变世界骨循环研究学会世界骨循环研究学会(ARCO)(ARCO)国际骨坏死分期标准国际骨坏死分期标准(1997)(1997)期：骨质疏松混有硬化期：关节间隙狭窄，与骨关节炎不易区别1、髋关节结核；2、强直性脊柱炎；3、髋关节骨性关节炎 四、股骨头缺血性坏死的治疗四、股骨头缺血性坏死的治疗 目前，股骨头坏死的治疗仍是骨科一大难题。只有正确地掌握治疗原则,针对各期采用相应方法,才能获得最佳疗效。对于股骨头坏死作出正确诊断和分期，是决定治疗方案的关键。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后为差。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉瘀滞，改善血液循环

11、，以促进修复。见于髋部创伤：股骨颈骨折IV 期：股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于期、期早期。X线表现为密度增高、囊变等。主要症状:髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发作，疼痛位于腹股沟区。III-C期及其以上：人工髋关节置换术。主要症状:髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发作，疼痛位于腹股沟区。最常见的原因：激素 酒精中毒目前，酒精性者已占第一位ARCO分期方法的治疗但人工髋关节置换仍不失为晚期骨坏死的一种有效治疗方法。4、人工关节置换术：行人工全髋关节置换术。股骨头表面置换术适用于病变达IIIII期的年轻病人，病变范围小于50%，疼痛影响

12、髋关节功能，且髋臼无病变者。三、股骨头缺血性坏死的临床分期目前，股骨头坏死的治疗仍是骨科一大难题。肉眼可见软骨下出现空隙坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分III-C：正侧位线片上，半月征占股骨头30%以上，或l1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。l2、对症处理l1、髓芯减压术：适用于、期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉瘀滞，改善血液循环，以促进修复。l2、股骨转子间区截骨术：适用于、期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很

13、大的困难）。具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术。l3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于期、期早期。作用：提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法：带缝匠肌或股方肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等。l4、人工关节置换术：行人工全髋关节置换术。适应症：病变晚期患者。目前为了提高生活质量，适应证有所放宽。陷24mm对于股骨头坏死作出正确诊断和分期，是决定治疗方案的关键。（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的目前为了提高生活质量，适应证有所放宽。节炎改变髋臼发育不良 糖尿病 骨质疏松坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分（1

14、）股骨头表面置换术3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于期、期早期。过程。4、人工关节置换术：行人工全髋关节置换术。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后为差。节炎改变（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于期、期早期。许多报告双极股骨头置换比单极股骨头置换的结果为好，但其满意率仍然很低。三、股骨头缺血性坏死的临床分期X线片上可见半月形透亮区（新月征）人工髋关节置换术适用于：髋臼发育不良 糖尿病 骨质疏松ARCOARCO分期方法的治疗分期方法的治疗 0II-A0II-A期：期：钻孔减压术 II-BIII-BII-BIII-B期：期：截骨术或骨移植术，包括带血管蒂的骨

15、移植。III-CIII-C期及其以上：期及其以上：人工髋关节置换术。病变范围越大，预后越差。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后为差。患系统性疾患者，如系统性红斑狼疮、器官移植等，其预后较差，应考虑施以人工髋关节置换术。而保存关节的手术适用于活动量大的年轻患者。*人工假体置换手术人工假体置换手术 （1 1）股骨头表面置换术）股骨头表面置换术 缓解症状，而且可推迟作人工髋关节置换的时间。但是，磨损髋臼并损坏软骨为其缺点。股骨头表面置换术适用于病变达IIIII期的年轻病人，病变范围小于50%，疼痛影响髋关节功能，且髋臼无病变者。A单纯头杯表面置换；B带柄的头杯表面置换（2 2）人工股骨头置换术）人

16、工股骨头置换术 单极与双极人工股骨头曾被用于治疗骨坏死，由于它们存在许多缺点，疗效不佳，现已淘汰。应力遮挡应力遮挡 髋臼磨损、人工股骨头松动髋臼磨损、人工股骨头松动 CabanelaCabanela：2424例单极头随访例单极头随访9 9年，优良率年，优良率25%25%，50%50%需行翻修术。需行翻修术。LachiewczLachiewcz，DesmanDesman：3131例双极股骨头置换术后例双极股骨头置换术后4.64.6年年 优良率优良率48%48%，7%7%病例需行翻修术。病例需行翻修术。许多报告双极股骨头置换比单极股骨头置换的结果为好，但其满意率仍然很低。因其聚乙烯磨损倍增，加速骨

17、溶解，长久效果尚未定论。所以，对于治疗股骨头坏死，不使用单纯人工股骨所以，对于治疗股骨头坏死，不使用单纯人工股骨头置换术。头置换术。（3 3）人工髋关节置换术）人工髋关节置换术 骨坏死病人多较年轻，故应首先考虑保存其自体关节。但人工髋关节置换仍不失为晚期骨坏死的一种有效治疗方法。早期文献报道人工髋关节置换的疗效不佳，近年来，不断的人工材料更新，假体设计改进，手术技能提高，人工髋关节置换术的效果和预后已有明显进步。但是，无论是骨水泥或非骨水泥固定的人工髋关节置换术，用于骨坏死的远期疗效均较治疗其它疾病时为差。（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转

18、截骨术。II 期：线检查阳性，股骨头无塌陷I-B：病变占股骨头1530%过程。【分类】创伤性、非创伤性两大类FBE（骨功能检查）骨内压测定、骨内静脉造影、核心活检镰状细胞性贫血 铁中毒 动脉硬化(2)双侧病变，达国际骨坏死分期III 期或 III 期以 上者；主要症状:髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发作，疼痛位于腹股沟区。I-A：检查病变占股骨头15%以下早期可有压痛，4字试验阳性。世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准(1997)早期可有压痛，4字试验阳性。节炎改变III-C：正侧位线片上，半月征占股骨头30%以上，或具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截

19、骨术。目前，股骨头坏死的治疗仍是骨科一大难题。（一）创伤性股骨头缺血性坏死优良率48%，7%病例需行翻修术。多有明确病史:应用过大量激素，或长期过量饮酒,MRI 最敏感，结果可靠III 期：半月征和或股骨头塌陷，未涉及髋臼优良率48%，7%病例需行翻修术。III-C：正侧位线片上，半月征占股骨头30%以上，或 期：病理检查阳性，其它检查阴性或三大类：创伤性、非创伤性、特发性（3）人工髋关节置换术(3)疼痛严重，影响关节功能者。III-B：正侧位线片上，半月征占股骨头1530%，或塌三、股骨头缺血性坏死的临床分期X线表现为密度增高、囊变等。（1）股骨头表面置换术3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用

20、于期、期早期。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，休息后减轻。II-BIII-B期：截骨术或骨移植术，包括带血管蒂的骨移植。（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的病变范围越大，预后越差。（一）创伤性股骨头缺血性坏死（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的(3)疼痛严重，影响关节功能者。坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分早期可有压痛，4字试验阳性。坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分III-C：正侧位线片上，半月征占股骨头30%以上，或此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很大的困难）。（2）人工股骨头置换术ANFH多为双侧，先一侧发病，后再累及对侧，间隔时间

21、数月或一年以上。病史+症状、体征+线此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很大的困难）。有长期酗酒史，有长期酗酒史，X线片上可见半月形透亮区（新月征）早期文献报道人工髋关节置换的疗效不佳，近年来，不断的人工材料更新，假体设计改进，手术技能提高，人工髋关节置换术的效果和预后已有明显进步。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，休息后减轻。早期可有压痛，4字试验阳性。早期可有压痛，4字试验阳性。所以，对于治疗股骨头坏死，不使用单纯人工股骨头置换术。B带柄的头杯表面置换人工髋关节置换术适用于：人工髋关节置换术适用于：(1)老年病人；(2)双侧病变，达国际骨坏死分期III 期或 III 期以 上者；(3)疼痛严重，影响关节功能者。骨水泥固定人工髋关节置换术适用于60岁以上的老年病人，而非骨水泥固定的人工髋关节置换术则适于年轻患者。