慢性阻塞性肺疾病课件整理.ppt

1、慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病内一科内一科 方丽方丽 2015年年1月月16日日河北省人民医院河北省人民医院 病因与发病机制lCOPD发病机理至今尚不明了。目前认为与下面三大因素有关：l（一）、气道炎症l（二）、蛋白酶与抗蛋白酶的失衡l（三）、氧化与抗氧化的不平衡河北省人民医院危险因素 一、个体因素：某些遗传因素可增加COPD发病的危险性 二、环境因素1吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。2职业性粉尘和化学物质：3空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。4感染：是COPD发病和加剧的另一个重要因素.5社会经济地位：COPD的发病与患者社会经济地位相关。

2、引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。河北省人民医院临床表现1症状：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。河北省人民医院(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。河北省人民医院l(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通

3、常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。l(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。河北省人民医院辅助检查l肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。FEV1/FVC 60%;MVV 40%。FEV11 L可提示严重发作。l动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290，提示呼吸衰竭。如PaO270 mmHg，pH7.30提示病情危重。l胸部X线：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野

4、透亮度增高，肺纹理变细、减少，心脏悬垂狭长。河北省人民医院COPD 病程分期：l(一)急性加重期（AECOPD）l短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热；l(二)稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。河北省人民医院常见并发症l慢性呼吸衰竭l慢性肺源性心脏病l自发性气胸河北省人民医院COPD稳定期治疗目的l减轻症状，阻止病情发展l缓解或阻止肺功能下降l改善活动能力，提高生活质量l降低病死率河北省人民医院COPD稳定期治疗原则1.教育与管理：（1）教育与督促患者戒烟（2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础（3）掌握一般和某些特殊的治疗方法（4）学会自

5、我控制病情的技巧，如腹式呼吸及 缩唇呼吸锻炼等（5）了解赴医院就诊的时机（6）社区医生定期随访管理河北省人民医院COPD稳定期药物治疗支气管扩张剂（一）l支气管扩张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。l短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增强运动耐力。但不能使所有患者的FEV1得到改善。河北省人民医院COPD稳定期药物治疗支气管扩张剂（二）l主要的支气管舒张剂有2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。l定期用短效支气管舒张剂较为便宜，但不如长效制剂方便。l不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气

6、管舒张作用、减少副作用。河北省人民医院COPD稳定期药物治疗支气管扩张剂（三）l短效2受体激动剂与抗胆碱药异丙托溴铵联合应用与各自单用相比可使FEV1获得较大与较持久的改善。l2受体激动剂、抗胆碱药物和/或茶碱联合应用，肺功能与健康状况亦可获进一步改善。河北省人民医院COPD稳定期药物治疗 2受体激动剂l主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟起效，15-30分钟达峰值，持续疗效4-5小时，每次剂量100-200ug（每喷100ug），24小时不超过8-12喷；主要用于缓解症状，按需使用。l沙美特罗和福莫特罗为长效定量吸入剂，作用持续12小时以上。有资料认为前者50ug每日二次

7、可能改善COPD健康状况。河北省人民医院COPD稳定期药物治疗 抗胆碱药物l主要品种为异丙托溴铵气雾剂，可阻断M胆碱受体。l定量吸入时，开始作用时间比沙丁胺醇等短效2受体激动剂慢，但持续时间长，30-90分钟达最大效果，维持6-8小时，剂量为40-80ug（每喷20ug），每天3-4次。该药副作用小，长期吸入可能改善COPD患者健康状况。l新近研制的长效抗胆碱药噻托溴铵作用长达24小时以上，已上市，受到人们的关注。河北省人民医院COPD稳定期药物治疗茶碱类药物l可解除气道平滑肌痉挛，广泛应用于COPD中。l缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。l吸烟、饮

8、酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期。河北省人民医院COPD稳定期药物治疗糖皮质激素（一）lCOPD稳定期应用激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低。l吸入激素的长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。l对II级中度或III级重度的COPD患者及反复加重要求使用抗生素或口服激素者亦可考虑使用。河北省人民医院COPD稳定期药物治疗糖皮质激素（二）l有关长期吸入激素治疗COPD的效果和安全性目前尚无结论。l临床上可进行6周-3个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗。l对COPD患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。河北省人民医院COPD稳定期

9、药物治疗其他药物l祛痰药（粘液溶解剂）：盐酸氨溴索，乙酰半胱氨酸等。l抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸，缺乏长期、多中心临床研究结果。l免疫调节剂：降低急性加重严重程度可能有一定作用，但未得到确证，不推荐常规使用。l疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。l中医治疗：中药有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深入研究。河北省人民医院COPD稳定期治疗氧疗（一）4氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）对具有慢性呼衰的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。LTOT应在III级重度COPD患者应用，具体指征是（1）PO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症

10、。（2）PO255-70mmHg，或SaO2 55%）。河北省人民医院COPD稳定期治疗氧疗（二）LTOT一般是经鼻导管吸入氧气，流量1-2L/min，吸氧持续时间15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和/或使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。河北省人民医院COPD稳定期治疗康复治疗5康复治疗：（1）肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等。（2）帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除。（3）使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难。河北省人民医院COPD加重期的治疗住院治疗（一）COPD急性

11、加重到医院就诊或住院进行治 疗的指征：（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。（2）出现新的体征，如发绀、外周水肿。（3）原有治疗方案失败。（4）有严重的伴随疾病。（5）新近发生的心律失常。（6）诊断不明确。（7）高龄患者的COPD急性加重。（8）院外治疗不力或条件欠佳。河北省人民医院COPD加重期的治疗住院治疗（二）COPD急性加重收入ICU的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。（2）精神紊乱，嗜睡，昏迷。（3）经氧疗和NIPPV后，低氧血症（PaO270mmHg)严重或恶化，和/或呼吸性酸中毒（pH25次/min至少符合其中2项者河北省人民医院COPD加重期的治疗住院

12、治疗（七）NIPPV在COPD加重期的排除标准（1）呼吸抑制或停止（2）心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心梗）（3）嗜睡、意识障碍及不合作者（4）易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）（5）痰液粘稠或有大量气道分泌物（6）近期曾行面部或胃食道手术（7）头面部外伤，固有的鼻咽部异常（8）极度肥胖（9）严重的胃肠胀气河北省人民医院COPD加重期的治疗住院治疗（八）有创性机械通气在COPD加重期的应用指征（1）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸（2）呼吸频率35次/min（3）危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2 200mmHg)（4）严重的呼吸

13、性酸中毒（pH7.25)及高碳酸血症（5）呼吸抑制或停止（6）嗜睡，神志障碍（7）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心衰）（8）其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液（9）NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征河北省人民医院COPD加重期的治疗住院治疗（九）6其它住院治疗措施：（1）在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质（2）注意补充营养（3）对卧床、红细胞增多症或脱水患者，无论有否血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素（4）积极排痰治疗（5）识别并治疗伴随疾病（冠心病，糖尿病等）及合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功不全等）河北省人民医院

14、主要护理诊断l清理呼吸道无效：与慢支感染黏液分泌过多，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。l低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。l气体交换受损：与肺气肿导致的通气血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。l活动无耐力:与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。河北省人民医院 一般护理：l休息与活动：急性发作期有发热、喘息时应卧床休息，取舒适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。l饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物(低糖)，同时避免产气食物。少食多餐。氧疗原则：持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入，流量12L/min,浓度控制30%以下。l

15、心理护理:针对病情及心理特征给予精神安慰，心理疏导。调动各种社会关系给予精神及物质关怀。指导配合治疗，树立战胜疾病的信心。护理要点河北省人民医院用药观察护理：急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反应。吸入激素类药时注意指导病人口腔深部漱口，并清洁脸部，减少药物局部残留。病情观察：咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），气喘程度，是否伴有发绀，必要时使用心电监护仪，定时监测心率、心律、血氧饱和度、呼吸频率、节律及血压变化，发现异常及时通知医生处理。河北省人民医院胸部物理疗法:主要为咳嗽与咳痰的对症处理 1

16、.深呼吸和有效咳嗽：指导病人每24小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。河北省人民医院2.胸部叩击：通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧，每一肺叶叩击13分钟。叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩击时间1520分钟为宜，每日23次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检查肺部呼吸音及啰音的变化。3.体位引流：病灶部位开口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩击将分泌物

17、排出体外。引流多在早餐前1小时、晚餐前及睡前进行，每次1015分钟。河北省人民医院健康教育（一）教育和劝导患者戒烟，避免发病的高危因素。（二）呼吸功能锻炼：l1、腹式呼吸l原理：深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体分布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可增加膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。河北省人民医院l方法：教会病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟78次，每次1020分钟，每日锻炼2次。|l2、缩唇式呼吸l原理：增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道过早闭合。l方法：用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼气，吸气与呼气之比为1：2或1：3.河北省人民医院 （三）体力训练：以呼吸体操及医疗体育为主调动有氧运动等方法 （四）长期家庭氧疗：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。LTOT 方法：鼻导管给氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间15h/day，维持在静息状态下，PaO2 60mmHg 和（或）SaO2 90%。