慢性肺源性心脏病(同名44)课件.ppt

1、复旦大学附属复旦大学附属 华东医院华东医院呼吸科呼吸科 朱惠莉朱惠莉l呼吸系统疾病呼吸系统疾病l讲授目的和要求讲授目的和要求n掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现特点、缓解期及急性加重期临床表现特点、诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点不全与心功能不全的处理要点n掌握慢性肺心病原因及肺动脉高压的掌握慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制发病机制n了解本病是以肺功能不全为基本矛盾了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变，病变可涉及许多脏器。的全身性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的

2、预防措施了解本病的预防措施l慢性肺源性慢性肺源性心脏心脏病最常见者为慢病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，俗称性缺氧血性肺源性心脏病，俗称阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或心病，是指由肺部胸廓或肺动脉肺动脉的慢性病变引起的的慢性病变引起的肺循环肺循环阻力增阻力增高，致肺动脉高压和高，致肺动脉高压和右心室右心室肥大，肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病，多病。肺心病在我国是常见病，多发病。发病。支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变 肺肺血管阻力升高血管阻力升高 肺动脉压力升

3、高肺动脉压力升高 右右心室肥厚心室肥厚 扩张扩张 右心衰竭右心衰竭一系列表现一系列表现 l据在全国调查了二千多万人，肺心病的平均患病率为0.4;l居住在高原（如 东北、华北华北、西北），日照日照不足又过于潮湿的西南地区西南地区及抽烟的人群患病率为高，并随年龄的增长而增高;l随职业的不同患病率依次为工人、农民及一般城市居民;l本病占住院心脏病的构成比为4638.5。多数地区占第3、4位，在气候严寒的北方 及潮湿的西南地区则为首位。l支气管肺疾病：慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等;l胸廓运动障碍性疾病：胸廓活动受限、支气管扭曲;l肺血管疾病：少见，多为结缔组织疾病或原因不明;l其他：如睡眠

4、呼吸暂停低通气综合征.l慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因素导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因素 1.1.血管收缩：血管收缩：属功能性，多见于缺氧、高碳酸血症和属功能性，多见于缺氧、高碳酸血症和酸中毒时：可有多种原因，只要其导致慢性长期改酸中毒时：可有多种原因，只要其导致慢性长期改变变2.2.血管炎致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞血管炎致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞：如慢支累：如慢支累及周围血管时及周围血管时3.3.肺泡内血管受压：肺泡内血管受压：如肺气肿时如肺气肿时4.4.肺泡毛细血管网毁损：肺泡毛细血管网毁损：如肺气肿或肺大泡形成时如肺气肿或肺大泡形成时5

5、.5.肺血管重建：肺血管重建：与缺氧等引起细胞因子分泌有关，具与缺氧等引起细胞因子分泌有关，具体不详体不详6.6.血容量增多和血粘稠度升高血容量增多和血粘稠度升高l肺血管阻力增加的功能性肺血管阻力增加的功能性因素因素l肺血管阻力增加的解剖学肺血管阻力增加的解剖学因素因素l血容量增多和血液粘稠度血容量增多和血液粘稠度增加增加 l由心、肺和肺血管疾病引起由心、肺和肺血管疾病引起l海平面静息时肺海平面静息时肺A A平均压平均压20mmHg20mmHg为显性肺为显性肺A A高压高压l静息时肺静息时肺A A平均压平均压20mmHg20mmHg，运动后，运动后30mmHg30mmHg为为隐性肺动脉高压隐性

6、肺动脉高压l病因分类：原发性、继发性病因分类：原发性、继发性l血液动力学改变分类：血液动力学改变分类：毛细血管前性肺动脉高压毛细血管前性肺动脉高压 高动力性肺动脉高压高动力性肺动脉高压 毛细血管后性肺动脉高压毛细血管后性肺动脉高压l轻度：轻度：PAPm 26PAPm 2635mmHg35mmHgl中度：中度：PAPm 36PAPm 3645mmHg 45mmHg l重度：重度：PAPm 45mmHg PAPm 45mmHg l毛细血管受压数毛细血管受压数l量减少和管壁炎量减少和管壁炎l使阻力增加使阻力增加 l缺氧和缺氧和CO2潴留潴留l使血管痉挛使血管痉挛 l血容量和粘度使血容量和粘度使l血流

7、阻力增加血流阻力增加 l肺动脉阻肺动脉阻l力增加，力增加，l肺动脉压肺动脉压l力增加力增加l右心负荷右心负荷l增加，右增加，右l室肥厚室肥厚l右右l室室l衰衰l竭竭 l原发疾病的表现原发疾病的表现 ：因病而异：因病而异l肺动脉高压表现：肺动脉高压表现：1 1、P2P2亢进亢进 2 2、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下 肺动脉干扩张等肺动脉干扩张等l右心室肥厚表现：右心室肥厚表现：1 1、剑突下心脏搏动或心音增强、剑突下心脏搏动或心音增强 2 2、活动后心悸、活动后心悸 3 3、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等l右心室扩

8、大衰竭表现：右心室扩大衰竭表现：1 1、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音 2 2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈（？）、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈（？）3 3、下腔静脉回流受阻：肝肿大（？）、下肢水肿、腹水、下腔静脉回流受阻：肝肿大（？）、下肢水肿、腹水l呼吸衰竭表现呼吸衰竭表现l肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期 主要是慢阻肺的表现，包括肺动脉高压和右室肥厚的表主要是慢阻肺的表现，包括肺动脉高压和右室肥厚的表 现现l肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 有呼吸衰竭和心力衰竭表现有呼吸衰竭和心力衰竭表现l肺性脑病肺性脑病l酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡

9、及电解质紊乱l心律失常心律失常l休克休克l消化道出血消化道出血l弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）l二图一片二图一片协助诊断（主要是发现肺协助诊断（主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）包括：心电图、超声心动图和胸片包括：心电图、超声心动图和胸片l其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、血常规（感染血象）、肺功能检况）、血常规（感染血象）、肺功能检查（早期防治）、痰菌检查（用药）查（早期防治）、痰菌检查（用药）l右下肺动脉干扩张，右下肺动脉干扩张，l其横径其横径 15mm 15mml横径与气管横径之

10、比值横径与气管横径之比值1.071.07l肺动脉段明显突出肺动脉段明显突出l或其高度或其高度 3mm 3mm l右心室增大征右心室增大征l电轴右偏，重度顺钟向转位，电轴右偏，重度顺钟向转位，RvRv1 1+Sv+Sv5 5 1.05mV 1.05mV，肺型，肺型P P波波l超声心动图检查超声心动图检查 1 1、右心室流出道内径、右心室流出道内径(30mm)(30mm)2 2、右心室内径、右心室内径(20mm)(20mm)3 3、右心室前壁的厚度、右心室前壁的厚度4 4、右心房增大、右心房增大l冠心病：易合并存在冠心病：易合并存在l风心病风心病l原发性心肌病：指扩张型者原发性心肌病：指扩张型者

11、原则原则:增强免疫力，去除诱发因素，减少增强免疫力，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生或避免急性加重期的发生.l镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗;l提高机体免疫力;l中医中药治 疗;l康复治疗及开展家庭病 床工作能明显降低急性期的发作。p积极治疗原发病和诱因：感染是最常见诱因，积极治疗原发病和诱因：感染是最常见诱因，但也有其他如慢阻肺伴气胸时但也有其他如慢阻肺伴气胸时;p控制呼吸衰竭：关键治疗措施控制呼吸衰竭：关键治疗措施p治疗心力衰竭：上述措施效果不佳时或病情治疗心力衰竭：上述措施效果不佳时或病情重时重时1.1.利尿剂：有导致痰液粘稠不易咳出和电解质利尿剂：有导致痰液粘稠不易咳出和电

12、解质紊乱的副作用；因此宜小剂量、作用轻、短紊乱的副作用；因此宜小剂量、作用轻、短疗程疗程2.2.强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（量（1/21/2至至1/31/3）、作用快排泄快静脉用药、）、作用快排泄快静脉用药、掌握指征掌握指征3.3.扩管剂：顽固性心力衰竭者试用扩管剂：顽固性心力衰竭者试用l并发症的治疗：主要与呼吸衰竭有关。并发症的治疗：主要与呼吸衰竭有关。有肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心有肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和律失常、休克、消化道出血和DICDIC。后三。后三种多为晚期并发症种多为晚期并发症l营养支持

13、治疗营养支持治疗l肺心病住院病死率在15%左右;l主要死因依次为肺性脑病、呼吸衰竭，心力衰竭、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血、全身衰竭等;l本病病程中多数环节是可逆的，通过适当治疗，心肺功能都可有一定程度的恢复，发生心力衰竭并不表示心肌已丧失收缩力。l哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病？哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病？l试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？l试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？l肺脓肿（肺脓肿（lung abscesslung abscess）是由于多种病原）是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早

14、期为肺组菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围形成脓肿。周有肉芽组织包围形成脓肿。l病原菌为上呼吸道、口腔的定植菌，需氧、病原菌为上呼吸道、口腔的定植菌，需氧、厌氧和兼性厌氧菌。厌氧和兼性厌氧菌。病原体经口、鼻、咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原病原体经口、鼻、咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原因，常为单发性，其发病部位与解剖结构和部位有关。因，常为单发性，其发病部位与解剖结构和部位有关。厌氧菌感染在吸入性肺脓肿中占有重要的位置厌氧菌感染在吸入性肺脓肿中占有重要的位置,可达可达50-50-90%90%之多之多,其它还有葡萄

15、球菌、链球菌、肺炎链球菌、其它还有葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭形菌和螺旋体等混合感染梭形菌和螺旋体等混合感染。肺部病变的基础上继发感染引起；还有肺部病变的基础上继发感染引起；还有异物、肺周围病变等。异物、肺周围病变等。常为两肺外周部的多发性病变，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮常为两肺外周部的多发性病变，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌为常见。葡萄球菌和链球菌为常见。原发病灶可能是皮肤创伤、感染、疖痈或全身某器官组织感染灶原发病灶可能是皮肤创伤、感染、疖痈或全身某器官组织感染灶等引起的败血症和脓毒血症，其病原菌、脓毒栓子侵入血流进入等引起的败血症和脓毒血症，其病原菌、脓毒栓子侵入血

16、流进入肺循环栓塞肺小血管，引起肺组织炎症、坏死，形成肺脓肿。肺循环栓塞肺小血管，引起肺组织炎症、坏死，形成肺脓肿。l 急性肺脓肿急性肺脓肿 慢性肺脓肿：慢性肺脓肿：慢性肺脓肿三个特征：慢性肺脓肿三个特征：脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部；脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部；脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通；脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通；脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段、肺叶界限的限制，脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段、肺叶界限的限制，而可跨段、跨叶、形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。而可跨段、跨叶、形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。l急性起病，且多数有齿、口咽

17、急性起病，且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。可有大咯血，脓受凉等病史。可有大咯血，脓胸、气胸、胸膜炎等并发症。胸、气胸、胸膜炎等并发症。l1.1.血血WBCWBC，N90N90，慢性患者血，慢性患者血 WBCWBC稍稍 升高，升高，RBCRBC，HbHb下降；血下降；血 沉增快。沉增快。2 2 痰细菌学检查痰细菌学检查3 3 X X 线检查线检查4 4 纤支镜检查纤支镜检查 l鉴别诊断：鉴别诊断：1 1 细菌性肺炎细菌性肺炎2 2 空洞性肺结核继发感染空洞性肺结核继发感染3 3 支气管肺癌支气管肺癌4 4 肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染l急性肺脓肿的治疗原则是急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流抗菌和痰液引流。1 1抗生素治疗抗生素治疗:首选青霉素，强调早期、首选青霉素，强调早期、足量、疗程长。足量、疗程长。2 2痰液引流痰液引流3 3手术治疗手术治疗4 4中医药治疗中医药治疗病期在三个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者。慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。