恶性淋巴瘤WHO新分类课件.ppt

1、恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤WHOWHO新分类新分类B 细细 胞胞 前驱B细胞 前驱B细胞淋巴母细胞性白血病淋巴瘤 周围细胞慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤 变型：伴单克隆r病浆细胞样分化B细胞前淋巴细胞性白血病 淋巴浆细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤（MCL)变型：母细胞性 滤泡性淋巴瘤：1级：0-5 中心母细胞高倍 2级：6-15 3级：15 皮肤滤泡中心淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤 粘膜相关淋巴组织型（MALT)淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 脾边缘区B细胞淋巴瘤 毛细胞性白血病 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL)变型：中心母细胞性 免疫母细胞性 富于T细胞或组织细胞性 间变性大B细胞淋巴瘤 亚型：纵隔

2、（胸腺）大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特（Burkitt)淋巴瘤 变型：地方性 散发性 T 细细 胞胞 前驱T细胞 前驱T细胞淋巴母细胞性淋巴瘤白血病 周围T细胞和NK细胞 T细胞前淋巴细胞性白血病 T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病 侵袭性NK细胞白血病 NKT细胞淋巴瘤，鼻和鼻型 Sezary综合征 蕈样肉芽肿 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 周围T细胞淋巴瘤，非特殊性 变型：淋巴上皮样（Lennert)T区 成人T细胞白血病淋巴瘤（HTLV+)间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）（T和裸细胞）变型：淋巴组织细胞性 小细胞 原发性皮肤CD30T细胞淋巴组织增生性疾病 淋巴

3、瘤样丘疹病 交界性病变 原发性皮肤ALTL 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 肠病型肠道T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴淋巴瘤 安徽医科大学附属医院（0.304844）患者男性，31岁。不明原因高热40天伴体重下降及双下肢无力，查体：无明显异常，仅右侧腹股沟淋巴结1枚肿大，直径约1厘米。送检灰白灰黄不规测组织一快，体积：1.8*1.5*1.2厘米，内检及灰白色结节1枚，直径1厘米，切面实性，质稍硬。免免 疫疫 组组 化化 血管内皮细胞：CD34 CD31 血管内细胞：CD45RO+CD3+CD43+CD20-CD79a-（血管之间少数细胞阳性表达）CD5-Ki-67 80%活跃 诊断：血管内大细胞淋巴瘤，

4、免疫表型为T细胞 复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院 患者女性，52岁。右下颈淋巴结肿大月余，抗炎治疗无效。淋巴结活检。体检：右下颈、胸锁乳突肌前缘数枚淋巴结肿大，如蚕豆大小，质中等，不活动，肝脾（-），外周血、血清学检查无异常，患者无发热等其他相关症状。送检淋巴结一枚，1.4*1.0*0.8厘米，切面灰白灰红，质嫩。免疫组化免疫组化 CD20+CD79a+CD5-CD10-cyclinD1-Ki-67 10%T细胞标记阴性 诊断：淋巴结内边缘区淋巴瘤 浙江省杭州市第一人民医院（02-14450）患者女性，76岁。发现左上臂肿块2月，核桃大，活动。行肿块切除。大体：灰红色肿块一只，2.5

5、*2.0*1.5厘米，切面灰红，质中偏软，表面部分包膜存在。免免 疫疫 组组 化化 S-100+CD1a+诊断：淋巴结外的Rosai-Dorfman病 上海东方医院（上海东方医院（03-6834）患者女性，35岁。左颞部皮肤肿块三月余。体检：左颞部肿块大小3*2*1.5厘米，突出于皮肤表面，边界不清，触之质软。肿块表面皮肤呈红色淤斑状。巨检：送检梭形皮肤4.8*2.5*1厘米。见不规则隆起2.5*2厘米，高出表皮0.2厘米，灰褐色，局部溃破出血，切面灰黄色，质地中等。免疫组化免疫组化 CD68+S-100 CD1a-CD21+诊断：皮肤的Rosai-Dorfman病 Rosai-Dorfman

6、病病 伴有巨大淋巴结病的窦组织细胞增生症 是一种反应性的散发性的组织细胞增生性病变 年龄:平均20岁 性别:男性略多 Rosai-Dorfman病病 多数患者表现为淋巴结病(尤其是颈部,常是多枚淋巴结肿大并融合)常见淋巴结外受累:约占43%伴或不伴淋巴结受累 最常见部位:皮肤,上呼吸道,骨 绝大多数为良性病程:自行消退或病情持续迁延 极少数患者由于免疫异常,出现重要脏器累积,或并发症而死亡 Rosai-DorfmanRosai-Dorfman病病 低倍镜下,淡染细胞区和深染细胞区交错分布,表现为窦样结构 淡染区是增生的Rosai-Dorfman组织细胞 深染区是淋巴细胞和浆细胞 Rosai-D

7、orfman病病 组织细胞的病理学形态 体积很大,胞浆宽阔,典型者胞浆透明或苍白,有时嗜酸 核常为圆形,染色质泡状 核仁明显 允许有个别的核异型或多形性 Rosai-Dorfman病：诊断 在淡染区仔细寻找诊断性的组织细胞 必须有丰富的浆细胞 没有必要浪费太多的时间寻找组织细胞的噬淋巴细胞性 S-100免疫组化染色能够比较好地显示组织细胞（注意：细胞核阳性）而位于组织细胞浆内的被吞噬的淋巴细胞核则不表达 有助于淋巴结内有助于淋巴结内Rosai-Dorfman病病 诊断的线索诊断的线索 很厚的纤维性被膜 淋巴窦被淡染的组织细胞填充显著扩张 Rosai-Dorfman病病 诊断中的困难诊断中的困难

8、 该诊断根本未考虑到,特别是淋巴结外 可能被误诊为 -各种炎症性疾病,包括炎性假瘤,因为陈旧性病变表现为明显的纤维化,梭形的组织细胞增生,泡沫状组织细胞积聚 -恶性肿瘤,恶性淋巴瘤,组织细胞性肉瘤,恶性纤维组织细胞 浙江省肿瘤医院（02-10415）患者男性，37岁。无意中发现左颈部肿块就诊，体检：左颈部扪及一约8*7*7厘米大小肿块，质地硬，活动度可，发现肿块至就诊约8月余。巨检：附包膜肿物，大小8*7.5*7厘米，切面灰白，质略硬。免免 疫疫 组组 化化 CD21+Vimentin+CD68-LCA-CD20-CD45RO-CD3-诊断：滤泡性树突状细胞肉瘤组织细胞和树突状细胞组织细胞和树

9、突状细胞增生性病变增生性病变组组 织织 细细 胞胞树突状细胞：抗原呈递细胞 免疫辅助细胞 非吞噬性 多数源自骨髓CD34的干细胞 组织化学：ATP酶（FDC阴性)；多种酶 /弱阳性单核-吞噬细胞系统（MPS)抗原呈递细胞 吞噬功能 富于溶菌酶 骨髓源性：起源于前单核细 胞 组织化学：ATP酶 弱阳性 多种酶：溶菌酶，酸性磷酸酶树树 突突 状状 细细 胞胞 指突性树突细胞（淋巴结T区）朗格罕氏细胞（皮肤）未确定细胞（皮肤）Veiled cell（淋巴细胞)形态：细胞核扭曲，有核沟，中等嗜酸性胞浆，指突状细胞突起 滤泡性树突状细胞（B细胞淋巴滤泡）纤维母细胞性树突状细胞（？）形态：细胞核圆形卵圆形

10、，染色质泡状，透明，小的清楚的核仁，细胞之间界限不清楚（由于树突状细胞突起所致）除滤泡型树突状细胞外的树突状细胞 Langerhans cells(LC),interdigitating dendritic cells(IDC),indeterminate cells 和Veiled cells可能代表同一种细胞类型的不同分化阶段indeterminate cells L CVeiled cellsIDC 单核-吞噬细胞系统 单核细胞（外周血）着色小体吞噬细胞（B细胞淋巴滤泡）窦组织细胞（淋巴结）组织内的吞噬细胞（多个部位）上皮样组织细胞 形态：细胞核卵圆形或扭曲，中心或偏心，核膜薄，染色质细

11、腻，核仁小，胞浆宽阔，嗜酸性，伴或不伴吞噬免免 疫疫 表表 型型 除FDC外的树突状细胞 CD68-(激活状态）CD11c 和CD14 CD1a：LC+,IC+S-100:IDC+LC+CD4+/-FDC:CD21+,CD23+,CD35+,CD4-,S-100-/+单核细胞-吞噬细胞 CD68+CD11c+,CD14+S-100 CD1a CD4 弱阳性 组织细胞性家族中的两个群体 尽管树突状细胞和单核-吞噬细胞族看起来为两个不同的细胞类型，实际上两者密切相关并互相重叠 例如，在极端条件下，成熟的单核细胞能转化为朗格罕氏细胞树树 突突 状状 细细 胞胞 病病 变变 反应性皮病性淋巴结炎滤泡性

12、树突状细胞过度增殖发育不良 肿瘤性朗格罕氏组织细胞增生症树突状细胞肿瘤 滤泡性树突状细胞肿瘤 指突性树突细胞肿瘤 其他树突状细胞肿瘤浆样单核细胞（树突状细胞）淋巴瘤？母细胞性NK细胞淋巴瘤？单核细胞单核细胞-吞噬细胞增生吞噬细胞增生 反应性 窦组织细胞增生症 Rosai-Dorfman病 嗜血细胞性综合征家族性嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症 由于感染或外源性物质所致的组织细胞反应 储积性病变 肿瘤性 急性单核细胞白血病单核细胞性淋巴瘤 组织细胞性肉瘤 恶性组织细胞增生症 Erdheim-chester病？滤泡性树突状细胞肉瘤滤泡性树突状细胞肉瘤 一种认识不足的肿瘤,少见 年龄:年轻人,平均年龄=

13、44岁 性别:无明显差异 受累部位:-淋巴结占2/3 -结外部位：腹腔内，扁桃体，软组织，纵隔 滤泡性树突状细胞肉瘤滤泡性树突状细胞肉瘤 病理所见 有边界或浸润性边缘 推进型而不是渗透型生长 生长方式多样 -栅栏状，最常见，类似MFH -束状 -旋涡状，类似脑膜瘤 -弥漫性 -滤泡状或结节状 -梁索状 滤泡性树突状细胞肉瘤滤泡性树突状细胞肉瘤 瘤细胞形态 梭形，最常见，卵圆形和多角形 融浆性 细胞核圆形卵圆形，核膜薄 胞浆透明或颗粒状 核仁清楚，有时显著 细胞核趋向不规则成簇分布，即不同区域每单位面积内细胞核的数量相差很大 可能显示明显的核异型 核分裂相有差异，1-2010HPF 滤泡性树突状

14、细胞肉瘤滤泡性树突状细胞肉瘤 其他成份其他成份 散在多核巨细胞 小淋巴细胞，TB -混杂分布 -形成血管周围套 散布的腔隙 -假血管腔 -囊状间隙 -血管周间隙 滤泡性树突状细胞肉瘤 少见的形态 明显的血管，类似神经内分泌肿瘤 浆细胞浸润 伴丰富透明样变胞浆的多角形细胞，类似恶性黑色素瘤 嗜酸性胞浆滤泡性树突状细胞肉瘤滤泡性树突状细胞肉瘤特殊检测特殊检测 CD21 100%CD35 100%CD23 70%S-100 35%EMA 31-88%CD68 12-46%EBV原位杂交：仅1例报道类及纵隔淋巴结的病例显示阳性 电镜 -长的胞浆突起 -桥粒样连接 滤泡性树突状细胞肉瘤滤泡性树突状细胞肉

15、瘤 生物学行为生物学行为 传统认为是一种惰性的低度恶性肿瘤 最近资料显示该肿瘤具有侵袭性 复发率40，发生的较晚 转移30，发生的较晚，肺最常见 死亡率15 滤泡性树突状细胞肉瘤滤泡性树突状细胞肉瘤 不良预后的指标不良预后的指标 腹腔内病例 凝固性坏死 核分裂510HPF 明显的细胞异型腹腔内病例常于2年内复发或转移！滤泡性树突状细胞肉瘤滤泡性树突状细胞肉瘤 在外检中，应将恶性黑色素瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤视为与滤泡性树突状细胞肉瘤形态最为类似的肿瘤 出现下列情况时应怀疑滤泡性树突状肉瘤出现下列情况时应怀疑滤泡性树突状肉瘤 任何组织形态不寻常,CK 阴性的肿瘤 纵隔外的胸腺样肿瘤 硬脑膜外的脑

16、膜瘤样肿瘤 恶纤组样肿瘤，间杂有淋巴细胞 富于淋巴细胞的“胃肠道间质瘤”炎性假瘤指突性树突状细胞肿瘤（指突性树突状细胞肿瘤（IDC)指突性树突状细胞肿瘤（指突性树突状细胞肿瘤（IDC)过去称指突状网织细胞肿瘤 少见 成人多见 淋巴结内或节外，特别是胃肠道 极少数病例有低度恶性B细胞淋巴瘤的病史 指突性树突状细胞肿瘤：临床特征 临床分期常较高 可能出现系统性综合征 是一种侵袭性肿瘤：随访24例，其中8例在1周3年死于广泛扩散 使用强化化疗方案，有部分效果或短期内有效果 指突性树突状细胞肿瘤：病理 形态差异大 有些病例与FDC难以区分 有些类似朗格罕氏细胞肉瘤 有些由多形性细胞组成，酷似组织细胞肉

17、瘤 间杂有不等量的淋巴细胞、浆细胞 指突性树突状细胞肿瘤：特殊检测 ATP酶 CD45 LCA +/-S-100 +CD68+CD1a-电镜：复杂的指突状细胞突起，缺乏完好的桥粒朗格罕氏组织细胞增生症朗格罕氏组织细胞增生症（LCH)L C H 以往称组织细胞增生症 X 或嗜酸性肉芽肿（局限型)定义：朗格罕氏细胞的一种局限性或系统性的增生性病变 目前，分子研究证实为一种克隆性病变，即肿瘤 L C H:临床特征 年龄：儿童，但也可以见于成人，年幼者（3岁)倾向于多系统病变 性别：男女 任何脏器均可累及，症状依据受累部位而有不同 37有多系统性病变 L C H与其他一些恶性肿瘤：淋巴瘤或实体癌有关

18、L C H：受累部位 骨 80%皮肤 60 肝、脾、淋巴结 30 骨髓 10-30 肺 25 眼眶 25注：颅骨、股骨、肋骨多见 L C H：细胞学 卵圆形细胞，平均直径12um 显著的核沟，分叶或扭曲 核膜薄，染色质细腻，核仁不明显 中等量的嗜酸性胞浆 电镜：网球拍样颗粒（Birbeck颗粒）L C H：组织学 常有多核 LC 细胞，核的特点同单核 LC 嗜酸性粒细胞较多，伴有脓肿和坏死 纤维化，淋巴细胞，浆细胞 吞噬细胞，包括泡沫状的吞噬细胞 陈旧性病变：朗格罕氏细胞形态可能很难辨认 L C H：免疫表型 S-100+CD1a+CD4+HLA-DR+花生凝集素+CD68+/-CD45+L

19、C H：生物学行为 临床病程有差异，惰性或进展迅速不等 病程可能有消涨 总体死亡率：10 左右 局限型病变预后极佳，最终出现播散10 播散病例，死亡率达50 朗格汉氏肉瘤朗格汉氏肉瘤 最初被命名为“恶性组织细胞增生症X”目前认为是朗格汉氏细胞增生症的变异型 组织学：有明显的恶性细胞学特征，核分裂相多见 显示典型的朗格汉氏细胞的免疫表型：S-100+CD1a+,常显示CD68+溶菌酶 朗格汉氏肉瘤朗格汉氏肉瘤 一般发生于年龄较大的人群（平均40岁）较传统的朗格汉氏组织细胞增生更具侵袭性 48死于该病 18村活皮 病 性 淋 巴 结 炎 皮病性淋巴结炎皮病性淋巴结炎 是一种以实质的指突状树突细胞增生为特点的反应性的淋巴结病 相关病变 慢性瘙痒性皮肤病（慢性皮炎、菌样霉菌病）散发性 许多其他疾病：癌、AIDS 本身无害 皮病性淋巴结病：病理 皮质旁不规则的淡染区或结节（T结节），产生“秃发样”的结构 有核沟的朗格汉氏指突状组织细胞增生 混有吞嗜细胞，该细胞吞噬色素（黑色素）或脂滴的 常混杂有免疫母细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、小淋巴细胞，特别是小淋巴细胞显示核异型