急性肾功能衰竭3课件.ppt

1、.1九院泌尿外科 应俊.2 肾脏是机体维持内环境稳定的最重肾脏是机体维持内环境稳定的最重要器官之一。它有着一系列重要的生理要器官之一。它有着一系列重要的生理和内分泌功能，在保持酸碱、水和电解和内分泌功能，在保持酸碱、水和电解质平衡以及调节细胞外液容量和血压方质平衡以及调节细胞外液容量和血压方面都起着核心作用。面都起着核心作用。.3 肾脏又能够产生多种激素，如：肾肾脏又能够产生多种激素，如：肾素、血管紧张素、前列腺素、维生素素、血管紧张素、前列腺素、维生素D、内皮素以及促红细胞生成素等。肾脏还内皮素以及促红细胞生成素等。肾脏还是排泄大量含氮产物和其他中间代谢产是排泄大量含氮产物和其他中间代谢产物

2、的正常途径。物的正常途径。.4 急性肾功能衰竭是临床综合症，表急性肾功能衰竭是临床综合症，表现为各种原因所引起的急性肾实质损害，现为各种原因所引起的急性肾实质损害，在数小时到数周内使肾脏排泄功能迅速在数小时到数周内使肾脏排泄功能迅速减退，导致肾脏失去调节能力，不能维减退，导致肾脏失去调节能力，不能维持体液和电解质平衡，不能将体内代谢持体液和电解质平衡，不能将体内代谢产物和毒性物质排出体外，从而引起血产物和毒性物质排出体外，从而引起血浆内含氮产物的升高和浆内含氮产物的升高和/或肾脏无法调节或肾脏无法调节细胞外液容量或成分，表现为血尿素氮细胞外液容量或成分，表现为血尿素氮及血肌酐快速、持续升高。及

3、血肌酐快速、持续升高。.5 当肌酐清除率下降并低于正常水平当肌酐清除率下降并低于正常水平的的1/2时，就会造成水电解质及酸碱平衡时，就会造成水电解质及酸碱平衡失调及氮质血症。失调及氮质血症。在观察危重病人时：在观察危重病人时：总尿量总尿量400400ml/24hml/24h，或或100 100 ml/hml/h以下以下这是急性肾功能衰竭出现的一个重要信这是急性肾功能衰竭出现的一个重要信号，应当予以重视。号，应当予以重视。尿量尿量 400400mlml，少尿少尿 oliguriaoliguria 100100mlml，无尿无尿 anuriaanuria (指在既往史中没有肾功能损害的病史）指在既

4、往史中没有肾功能损害的病史）.6 急性肾功能衰竭在原有的慢性肾急性肾功能衰竭在原有的慢性肾 脏疾患、肾功能不全的基础上，肌酐脏疾患、肾功能不全的基础上，肌酐 清除率较前又下降清除率较前又下降15%15%，血肌酐升高达，血肌酐升高达 400 400mol/Lmol/L以上以上。在非少尿型急性肾功能衰竭者，其在非少尿型急性肾功能衰竭者，其尿量可在尿量可在800800ml/24hml/24h以上，而血清中尿素以上，而血清中尿素氮、肌酐呈进行性升高。氮、肌酐呈进行性升高。.7 由于急性肾功能衰竭还可能与其由于急性肾功能衰竭还可能与其他器官功能障碍并存（如：心、肝、肺）他器官功能障碍并存（如：心、肝、肺

5、）构成多器官功能衰竭综合症，尽管急性构成多器官功能衰竭综合症，尽管急性肾功能衰竭是可逆的，但是，原发病重、肾功能衰竭是可逆的，但是，原发病重、合并症危险，死亡率很高，因此，预防合并症危险，死亡率很高，因此，预防发生和严密监视以及合理治疗是极其重发生和严密监视以及合理治疗是极其重要的。要的。.8 对对急性肾功能衰竭的治疗在于：急性肾功能衰竭的治疗在于：1 1、尽可能的预防急性肾功能衰竭的发、尽可能的预防急性肾功能衰竭的发 生；生；2 2、努力发生急性肾功能衰竭的早期的、努力发生急性肾功能衰竭的早期的 先兆征象；先兆征象；3 3、及时控制急性肾功能衰竭的发展；、及时控制急性肾功能衰竭的发展；4 4

6、、最关键的问题是及时根据病因给予、最关键的问题是及时根据病因给予 最恰当的处理最恰当的处理.9 急性肾功能衰竭的类型：急性肾功能衰竭的类型：以少尿或无尿为特点者称为少尿以少尿或无尿为特点者称为少尿 型急性肾衰；型急性肾衰；一部分患者并无少尿或无尿表现，一部分患者并无少尿或无尿表现，但肾小球滤过率迅速减退，血尿但肾小球滤过率迅速减退，血尿 素氮及肌酐迅速升高，此型称为素氮及肌酐迅速升高，此型称为 非少尿型急性肾衰。非少尿型急性肾衰。.10.11 (一一)肾前性氮质血症肾前性氮质血症 使肾血灌注量减少使肾血灌注量减少 (二二)肾后性氮质血症肾后性氮质血症 肾以下尿路梗阻肾以下尿路梗阻 (三三)肾性

7、急性肾衰肾性急性肾衰 肾脏器质性疾患所致肾脏器质性疾患所致.12 急性肾功能衰竭可能同时会伴有不急性肾功能衰竭可能同时会伴有不同类型的损害，要将一个急性肾功能衰同类型的损害，要将一个急性肾功能衰竭患者归入某一种类型有时有一定的难竭患者归入某一种类型有时有一定的难度，需要综合一系列临床表现和实验室度，需要综合一系列临床表现和实验室检查，而且有时还需要影像学检查才能检查，而且有时还需要影像学检查才能完成。完成。.13 大约有大约有60%60%的急性肾功能衰竭与的急性肾功能衰竭与 创伤和手术有关，即肾前因素和肾后创伤和手术有关，即肾前因素和肾后 因素；如果挽救及时可以避免肾单位因素；如果挽救及时可以

8、避免肾单位（肾实质）的损伤，反之，引起肾实（肾实质）的损伤，反之，引起肾实 质的损害。另外的质的损害。另外的40%40%是由内科疾病是由内科疾病 引起。引起。.14.15 急性肾衰的发病机制仍未十分明了，急性肾衰的发病机制仍未十分明了，有多种因素参与。不同的病因、病情、有多种因素参与。不同的病因、病情、病期和不同程度的肾损伤，发病机制亦病期和不同程度的肾损伤，发病机制亦不尽相同。肾缺血和肾中毒是急性肾功不尽相同。肾缺血和肾中毒是急性肾功能衰竭的主要起始，两者相互作用，难能衰竭的主要起始，两者相互作用，难以截然分开。以截然分开。.16.17心排血量减少心排血量减少肾血流减少肾血流减少循环血容量减

9、少循环血容量减少 肾缺血肾缺血 肾小球滤过率肾小球滤过率 细胞肿胀细胞肿胀 少尿少尿 入球小动脉阻力入球小动脉阻力 肾素血管紧张素释放肾素血管紧张素释放 致密斑处钠致密斑处钠 肾小管损伤肾小管损伤 肾中毒肾中毒 急性肾功能衰竭少尿的发生机制.18 肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒初初 始始 肾血管收缩肾血管收缩 肾小管损伤肾小管损伤期期 持持 续续 肾小球超滤肾小球超滤 肾血流减少肾血流减少 肾小管阻塞肾小管阻塞 肾小管液反漏肾小管液反漏期期 系数系数 肾小球滤过率肾小球滤过率 _ 少尿少尿 _ 急性肾功能衰竭的病理生理变化急性肾功能衰竭的病理生理变化.19 急性肾功能衰竭的发病机理是一急性肾功能

10、衰竭的发病机理是一 个错综复杂的过程，有些理论或者被个错综复杂的过程，有些理论或者被 放弃，或者存在争议，但是肾血管收放弃，或者存在争议，但是肾血管收 缩缺血和肾小管上皮细胞变性和坏死缩缺血和肾小管上皮细胞变性和坏死 是主要原因。是主要原因。.20.21 急性肾功能衰竭的病程分为两个期：急性肾功能衰竭的病程分为两个期：1 1、少尿期或无尿期；、少尿期或无尿期；2 2、多尿期。、多尿期。.22 少尿期：少尿期：少尿期为急性肾功能衰竭整个病程少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约的主要阶段，约1-21-2周（周（5 5天天-1-1月）。临月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发床表现为尿量

11、骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿病作用后数小时或数日出现少尿(每日尿每日尿量量400400ml)ml)或无尿或无尿(每日尿量每日尿量1006-6.56-6.5mmol/Lmmol/L时，可引起心律失常、心跳骤停。时，可引起心律失常、心跳骤停。.24 临床表现：临床表现：由于少尿期体内水的蓄积（水中由于少尿期体内水的蓄积（水中毒）、低钠（稀释性低钠血症、钠泵效毒）、低钠（稀释性低钠血症、钠泵效应下降），高血钾（钾排出障碍）病人应下降），高血钾（钾排出障碍）病人可以出现高血压、肺水肿和心力衰竭、可以出现高血压、肺水肿和心力衰竭、心脏骤停。含氮物质和酸性物质不能经心脏骤停。含氮物质

12、和酸性物质不能经肾脏排出，积聚在体内，出现氮质血症肾脏排出，积聚在体内，出现氮质血症和代谢性酸中毒，可以有：恶心、呕吐、和代谢性酸中毒，可以有：恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等。头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等。.25 多尿期：多尿期：在少尿期或无尿期后，如在在少尿期或无尿期后，如在24小时小时内尿量增加并超过内尿量增加并超过400ml，就可以认为是就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续多尿期开始。多尿期约持续2周时间，尿周时间，尿量可以达量可以达3000ml以上。以上。进入多尿期初，少尿期的症状并不进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至会加重，只有当血液中尿素改善，甚至会加重，只

13、有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转。好转。.26 临床表现：临床表现：多尿使水肿消退，一周后血中尿素多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，大量电解质随尿排出，导可发生脱水，大量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊乱致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡。如不能及时纠正可导致死亡。此时，患者体质虚弱，抵抗力差，此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，贫血等，容易产生消化道出血和消瘦，贫血等，容易产生消化道出血和合并感染。合并感染。.27 恢

14、复期：恢复期：多尿期后患者进入恢复期，可持续多尿期后患者进入恢复期，可持续6 6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。遗留永久性损害。部分患者无少尿或无尿表现，但在部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致。致。.28.29 了解急性肾功能衰竭的各种诱因之了解急性肾功能衰竭的各种诱因之间的差

15、异，对临床治疗时一个关键。间的差异，对临床治疗时一个关键。病史、体检、尿液检查、实验室检病史、体检、尿液检查、实验室检查、以往以及近期用药情况，有时还需查、以往以及近期用药情况，有时还需做肾穿刺活检等，对急性肾功能衰竭的做肾穿刺活检等，对急性肾功能衰竭的诊断都是非常重要的。诊断都是非常重要的。.30 急性肾功能衰竭诊断指标：急性肾功能衰竭诊断指标：具有引起急性肾功能衰竭的病因；具有引起急性肾功能衰竭的病因；病因去除后尿量仍不增加；病因去除后尿量仍不增加；血肌酐以每日血肌酐以每日44.344.3 88.588.5mol/Lmol/L速度速度 递增，肌酐清除率较正常下降递增，肌酐清除率较正常下降5

16、0%50%；急性肾功能衰竭发生在慢性肾脏疾病急性肾功能衰竭发生在慢性肾脏疾病 或肾功能不全的基础上，肌酐清除或肾功能不全的基础上，肌酐清除 率较前下降率较前下降15%15%，血肌酐升达，血肌酐升达 442.6 442.6 531.1531.1mol/Lmol/L以上。以上。.31 肾后性肾后性氮质血症诊断指标：氮质血症诊断指标：有导致尿路梗阻的原发病史；有导致尿路梗阻的原发病史；B B超检查肾脏肿大；超检查肾脏肿大；有肾积水或肾结石临床症状；有肾积水或肾结石临床症状；同位素肾图示梗阻图形；同位素肾图示梗阻图形；尿蛋白（尿蛋白（）极微量，沉渣检极微量，沉渣检 查一般正常；查一般正常；解除梗阻后尿

17、量增多，氮质血症解除梗阻后尿量增多，氮质血症 缓解。缓解。.32肾性肾性急性肾功能衰竭诊断注意点：急性肾功能衰竭诊断注意点：肾小球疾病所致者其有原发病史及临床症征，肾小球疾病所致者其有原发病史及临床症征，尿蛋白为尿蛋白为+，伴有血尿及红细胞管型，伴有血尿及红细胞管型间质性肾炎由药物所致者有用药物史，并有间质性肾炎由药物所致者有用药物史，并有 全身过敏现象尿蛋白全身过敏现象尿蛋白+，无菌性白细胞尿，无菌性白细胞尿，尿中嗜酸性白细胞占尿中嗜酸性白细胞占30%30%以上班，非药物所以上班，非药物所 致者多由感染引起，尿中白细胞，以中性粒致者多由感染引起，尿中白细胞，以中性粒 细胞为主，尿细菌培养为阳

18、性。细胞为主，尿细菌培养为阳性。在排除上述各种肾实质疾病后，如有肾缺血、在排除上述各种肾实质疾病后，如有肾缺血、肾中毒的病因或导致肌红蛋白尿或血红蛋白尿肾中毒的病因或导致肌红蛋白尿或血红蛋白尿病史者，可诊断为急性肾小管坏死。病史者，可诊断为急性肾小管坏死。.33 ARFARF的诊断步骤与方法：的诊断步骤与方法：病史的了解，关键是了解病因；病史的了解，关键是了解病因；血常规检查，了解有否贫血，白细胞总数；血常规检查，了解有否贫血，白细胞总数；尿分析与显微镜检查，了解红、白细胞，蛋尿分析与显微镜检查，了解红、白细胞，蛋 白，管型；白，管型；血生化检测：肌酐，尿素氮，钠，钾，氯，血生化检测：肌酐，尿

19、素氮，钠，钾，氯，钙，磷，钙，磷，镁，及碳酸氢根等；镁，及碳酸氢根等；X X线检查，肾轮廓，尿路有否结石，及其他线检查，肾轮廓，尿路有否结石，及其他 原因；原因；同位素肾图：了解肾图曲线形态。同位素肾图：了解肾图曲线形态。.34 .35 去除病因，治疗原发病：去除病因，治疗原发病：治疗首先应当针对引起急性肾功能治疗首先应当针对引起急性肾功能衰竭的诱因，这样可以避免或尽可能减衰竭的诱因，这样可以避免或尽可能减少肾小管的损伤。少肾小管的损伤。治疗药物的应用也应当考虑对肾功能治疗药物的应用也应当考虑对肾功能的影像和保护。的影像和保护。.36对急性肾功能衰竭诸环节的治疗：对急性肾功能衰竭诸环节的治疗：

20、1 1、体液紊乱的治疗、体液紊乱的治疗 水的限制水的限制(量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多)促使产生尿液的药物应用促使产生尿液的药物应用 2 2、电解质紊乱的纠正、电解质紊乱的纠正 酸中毒的治疗酸中毒的治疗乳酸钠？钠盐？乳酸钠？钠盐？高血钾的治疗高血钾的治疗氯化钙拮抗氯化钙拮抗 葡萄糖胰岛素葡萄糖胰岛素 （少尿期和多尿期有区别）（少尿期和多尿期有区别）.37.38 透析治疗：透析治疗：1 1、血液透析、血液透析 2 2、腹膜透析、腹膜透析.39.40 支持治疗和并发症的治疗：支持治疗和并发症的治疗：1、能量的补给（热量与维生素）、能量的补给（热量与维生素）2、预防与加强抗感染（无肾毒性）、预防与加强抗感染（无肾毒性）3、预防消化道和其他部位出血、预防消化道和其他部位出血.41 理论知识的掌握、考试内容以教课理论知识的掌握、考试内容以教课书为准，本课应当掌握的内容：书为准，本课应当掌握的内容：1、急性肾功能衰竭的定义、急性肾功能衰竭的定义 2、急性肾功能衰竭的病因、急性肾功能衰竭的病因 3 3、急性肾功能衰竭的临床表现。、急性肾功能衰竭的临床表现。4 4、急性肾功能衰竭的预防、诊断、急性肾功能衰竭的预防、诊断、治疗。治疗。