急性肺栓塞的心电图改变课件.ppt

1、急性肺栓塞的心电图改变（优选）急性肺栓塞的心电图改变 主要内容1 1、定义、定义2 2、病理生理与心电图、病理生理与心电图3 3、急性肺栓塞的心电图改变、急性肺栓塞的心电图改变 一、定定 义义 急性肺栓塞是内源性或急性肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起外源性栓子堵塞肺动脉引起的急性肺循环障碍的一组临的急性肺循环障碍的一组临床和病理生理综合征，包括床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、羊水栓塞、肺血栓栓塞症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。空气栓塞、肿瘤栓塞等。二、病理生理与心电图二、病理生理与心电图 病理生理与心电图病理生理与心电图急性肺栓塞所产生的血流动力学改变是急性肺栓塞所产生的血流

2、动力学改变是栓子堵塞肺动脉所致。由于栓子的大小、栓子堵塞肺动脉所致。由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基础堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基础疾病及神经激素的变化的不同，其所产疾病及神经激素的变化的不同，其所产生的病理生理学、血流动力学改变亦千生的病理生理学、血流动力学改变亦千变万化，小到无任何改变，大至全肺无变万化，小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出血致病人猝死，因此其血流，无心输出血致病人猝死，因此其心电图变化亦随之多样化。心电图变化亦随之多样化。病理生理与心电图病理生理与心电图 1 1、肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻、肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻-右心室右心

3、室 右心房压力增高、扩张右心房压力增高、扩张ECGECG出现右室负荷增加、右室增大、右房出现右室负荷增加、右室增大、右房 压力增加、右房增大的表现。压力增加、右房增大的表现。2 2、右心室扩张、容积变大、右心室扩张、容积变大左室相对受压左室相对受压 肺血流受阻肺血流受阻右心输出量下降右心输出量下降 左室心输出量下降左室心输出量下降血压下降、休克血压下降、休克冠状动脉灌注压下冠状动脉灌注压下 降降心肌缺血心肌缺血心电图缺血性改变。心电图缺血性改变。右室扩张、压力升高右室扩张、压力升高主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降挤压右冠状动脉挤压右冠状动脉 及右室灌注压

4、下降及右室灌注压下降右室心内膜下灌注下降右室心内膜下灌注下降ECGECG下壁、右室缺血性改变下壁、右室缺血性改变 3.3.儿茶酚胺或组胺、内皮素升高儿茶酚胺或组胺、内皮素升高冠脉收缩冠脉收缩心肌供血不足、心肌缺血、尤其心肌供血不足、心肌缺血、尤其 是右室心肌缺血是右室心肌缺血ECG ECG 缺血性改变缺血性改变左室舒张末容量左室舒张末容量下降下降7、心律失常：由于急性肺栓塞时肺通气/灌变万化，小到无任何改变，大至全肺无发生的导联:V1-V4最常见,常并存急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞较常见TV1-V3与T同时倒置，而前壁急性肺栓塞的心电图改变aVR导联R波振幅增高。1mv，多与SQT并或广泛

5、多支血管栓塞，病情严重，可2、右心室扩张、容积变大左室相对受压压力增加、右房增大的表现。加深后渐浅至恢复正常，血流，无心输出血致病人猝死，因此其双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞 T急性肺栓塞的心电图改变意义：发生时提示肺动脉主干栓塞肺血流受阻右心输出量下降3、急性肺栓塞的心电图改变压力增加、右房增大的表现。主要内容三、急性肺栓塞的心电图改变三、急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变 由于急性肺栓塞的心电图改变与病理生理学变化及血由于急性肺栓塞的心电图改变与病理生理学变化及血流动力学改变关系密切，因此其流动力学改变关系密切，因此其ECGECG改变影响因素同样很改变影响因素

6、同样很多，心电图改变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，多，心电图改变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性肺栓塞的有文献报道急性肺栓塞的ECGECG改变多达改变多达3030几种几种 急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变 1 1、胸前导联、胸前导联T T波倒置波倒置 这是急性肺栓塞后较早出现这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种且发生频率最高的一种ECGECG改改变，据许多临床研究分析其变，据许多临床研究分析其发生率高于发生率高于SQTSQT。V1V2 V3V4V5V6急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变胸前导联胸前导联T T波倒置的特点波倒置的特点发生的导联

7、发生的导联:V1-V4:V1-V4最常见最常见,常并常并存存 时间：多在急性肺栓塞后时间：多在急性肺栓塞后1-2h1-2h内内开始出现，开始出现，2424小时内最多见，并有小时内最多见，并有动态变化，随病情好转先出现倒置动态变化，随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常，加深后渐浅至恢复正常，(3)(3)持续时间持续时间依病情而定，病情好转，依病情而定，病情好转，T T波倒置恢波倒置恢复越早。复越早。急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变胸前导联胸前导联T T波倒置的特点波倒置的特点形态：形态：T T波尖锐对称性倒置深度可波尖锐对称性倒置深度可达达1.7mv 1.7mv。导联出现的顺序：

8、依次为导联出现的顺序：依次为TV1-TV2-TV1-TV2-TV3-TV4TV3-TV4。当溶栓或其他治疗使病情好。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为转时，恢复顺序为TV4-TV3-TV2-TV1TV4-TV3-TV2-TV1。溶栓后溶栓后T T波倒置在波倒置在1-71-7天达高峰（可能机天达高峰（可能机制为心肌的复记忆），制为心肌的复记忆），11-4911-49天逐渐恢天逐渐恢复正常。复正常。急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变 临床意义临床意义 胸导出现胸导出现T T波倒置多见于较大的肺栓塞。当波倒置多见于较大的肺栓塞。当胸痛的病人新出现胸导胸痛的病人新出现胸导T T倒置或其

9、他心电图改倒置或其他心电图改变伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右变伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸导出现心增大，高度提示急性肺栓塞，胸导出现T T波波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，倒置的导联数越多，提示其病情越严重，T T倒倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。在危险的简单可行的方法。T T波倒置是判断急波倒置是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的ECGECG指标指标 急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变急性非急性非STST抬高

10、性心梗的鉴别，应密切结合临床表现，抬高性心梗的鉴别，应密切结合临床表现，其其ECGECG区别在于区别在于1.T1.T波倒置的深度波倒置的深度 急性肺栓塞为急性肺栓塞为 TV2TV2、TV3 TV4TV3 TV4，而前壁，而前壁AMIAMI相反相反 TV2TV2、TV3 TV4TV31.5mm1.5mm或或R/S1R/S1。导联新出现导联新出现Q Q波，波，aVFaVF亦可见亦可见Q Q波，常呈波，常呈QRQR、qRqR型，型，Q Q一般达不到病一般达不到病理理Q Q波的标准即波的标准即Q Q波宽度波宽度0.04s,0.04s,深度深度1/4R1/4R波。波。Q Q不会出现于不会出现于导和其导和

11、其他导联（有别于下壁心梗）。他导联（有别于下壁心梗）。TT新出现的倒置，如与新出现的倒置，如与V1V1同时出现意义更大。同时出现意义更大。常有电轴右偏常有电轴右偏出现的时间：出现的时间：SQTSQT出现较早但晚于胸导出现较早但晚于胸导T T波改变而早于右束支波改变而早于右束支阻滞，其特征表现常呈一过性，持续时间较短，常在发病后阻滞，其特征表现常呈一过性，持续时间较短，常在发病后1414天内天内消失。消失。急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变双肺动脉干及右肺动脉分支栓双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞塞 T T 右肺动脉干及右下肺动脉栓塞右肺动脉干及右下肺动脉栓塞 SQTSQT。SQT急性肺栓

12、塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变3 3、完全性或不完全性、完全性或不完全性RBBBRBBB：完全性或：完全性或不完全性不完全性RBBBRBBB多见于大块肺栓塞，多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞如肺动脉主干栓塞特点：特点：出现时间：晚于出现时间：晚于SQTSQT。发生率：据报告肺动脉主干栓塞时发生率：据报告肺动脉主干栓塞时新出现新出现RBBBRBBB可达可达80%80%高于高于SQTSQT（60%60%）。）。意义：发生时提示肺动脉主干栓塞意义：发生时提示肺动脉主干栓塞或广泛多支血管栓塞，病情严重，可或广泛多支血管栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后在溶栓后血流动力学参数恢复

13、正常后消失。消失。急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变4 4、aVRaVR导联导联R R波增高：波增高：特点特点aVRaVR导联导联R R波振幅增高。波振幅增高。出现的频率：小样本分析其高达出现的频率：小样本分析其高达90%90%临床意义：临床意义：aVRaVR导联导联R R波振幅增高与其他波振幅增高与其他导联的相比所受的干扰因素较少，其增高导联的相比所受的干扰因素较少，其增高提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时比，同时aVRaVR导联导联R R波随肺动脉压力的变化波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。其在急性肺栓塞中有呈迅速的动态变化。其在

14、急性肺栓塞中有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。作为急性肺栓塞诊断的间接证据。7、心律失常：由于急性肺栓塞时肺通气/灌主要内容出现的导联：ST改变多见于aVF及V1-V4导联（，亦可见于V4R-V6R。其实不然，据统计仅有15-30%左右的病人出现此种典型的ECG改变。I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深。1、胸前导联T波倒置左室心输出量下降血压下降、休克冠状动脉灌注压下意义：发生时提示肺动脉主干栓塞制为心肌的复记忆），11-49天逐渐恢转时，恢复顺序为TV4-TV3-TV2-TV1。急性肺栓塞的心电图改变肺性P波：肺性P波较少

15、见，约2-30%，可能04s,深度 TV4，而前壁AMI相反 TV2、病理生理与心电图窦性心动过速:窦性心动过速是最常见8、其他心电图改变：V1导联呈QR或Qr型、右临床意义：aVR导联R波振幅增高与其他3、急性肺栓塞的心电图改变意义：发生时提示肺动脉主干栓塞比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化T新出现的倒置，如与V1同时出现意义更大。降心肌缺血心电图缺血性改变。颤、心房扑动也较常见。性心梗鉴别，结合其他心电图指标及病依病情而定，病情好转，T波倒置恢急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞较常见TV1-V3与T同时倒置，而前壁病理生理与心电图SQT出现的形式:应认识到急性肺栓塞时SQT并不都同时出

16、现而常表现为S、SQ、QT、Q、T、及SQT中的一种或几种表现。形态：T波尖锐对称性倒置深度可AVR导联R波增高；意义：发生时提示肺动脉主干栓塞急性肺栓塞的心电图改变堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基础是右室心肌缺血ECG 缺血性改变加深后渐浅至恢复正常，当溶栓或其他治疗使病情好急性肺栓塞的心电图改变降心肌缺血心电图缺血性改变。1、胸前导联T波倒置疾病及神经激素的变化的不同，其所产由于急性肺栓塞的心电图改变与病理生理学变化及血流动力学改变关系密切，因此其ECG改变影响因素同样很多，心电图改变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性肺栓塞的ECG改变多达30几种73%的急性肺栓塞患者、A

17、VL S波深度1.8、其他心电图改变：V1导联呈QR或Qr型、右血流，无心输出血致病人猝死，因此其肺性P波：肺性P波较少见，约2-30%，可能意义：发生时提示肺动脉主干栓塞肺性P波：肺性P波较少见，约2-30%，可能降心肌缺血心电图缺血性改变。急性肺栓塞所产生的血流动力学改变是制为心肌的复记忆），11-49天逐渐恢急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变降心肌缺血心电图缺血性改变。急性肺栓塞的心电图改变4、aVR导联R波增高：特点肺性P波：肺性P波较少见，约2-30%，可能心受累，因此窦性心动过速、房性心律失常I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深。或广泛多支血管栓塞，病情严重，可出现的导联：ST改变多见于aVF及V1-V4导联（，亦可见于V4R-V6R。急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞所产生的血流动力学改变是SQT出现的形式:应认识到急性肺栓塞时SQT并不都同时出现而常表现为S、SQ、QT、Q、T、及SQT中的一种或几种表现。急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变AVR导联R波增高；急性肺栓塞的心电图改变急性肺栓塞的心电图改变男性、男性、3838岁岁CT:CT:双肺动脉栓塞双肺动脉栓塞 上图为频速型房颤上图为频速型房颤下图见下图见CRBBB CRBBB 高尖高尖P P波波