急性心衰指南月日优质讲课课件.ppt

1、急性心衰指南月日急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。常见，急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休血、肺水肿并可伴组织器官灌注

2、不足和心原性休克的临床综合征。克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。右心排血量急剧减低的临床综合征。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；（一）无基础疾病的急性心衰急性心衰病情较轻，可在2448 h内逐渐降压；(推荐强度类、证据强度A级)2舒张性心衰目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心

3、衰药物能够改善此类患者的预后。(3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。中、低危者术前应做充分的预防治疗。高危者应推迟或取消手术。二、根据基础心血管疾病的处理急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断(8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。（推荐强度a类，证据强度C级）治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后较好。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住院病历所个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血

4、管病患者的患者的16.3%16.3%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均年龄为，平均年龄为63636767岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过60%60%；平均住院时间分别为；平均住院时间分别为35.135.1、31.631.6和和21.8d21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从

5、34.4%34.4%降降至至18.6%18.6%；入院时的心功能都以；入院时的心功能都以级居多（级居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭急性左心衰竭（1 1）慢性心衰急性）慢性心衰急性失代偿失代偿（2 2）急性冠状动脉）急性冠状动脉综合征综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功）急性心瓣膜功能障碍能障碍（5 5）急性重症心肌）急性重症心肌炎和围炎和围 产期心肌病产期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因

6、、诱因、血流动力学与临床特征作出根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.急性心肌坏死和（或）损伤急性心肌坏死和（或）损伤 (1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合

7、征；(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)围产期心肌病；围产期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 3.3.急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍 (1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制

8、不良的高血压患者。多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死；急性心肌损伤和坏死；2.2.血流动力学障碍；血流动力学障碍；3.3.神经内分泌激活；神经内分泌激活；4.4.心肾综合征；心肾综合征；5.5.慢性心衰的急性失代偿。慢性心衰的急性失代偿。急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。栓塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不

9、同程度的右心室功能障碍，梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约其中约10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重的右室后负荷增加和扩张导致右心衰。重的右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。性右心衰竭。急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从

10、性(2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动理紧张与波动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速(室速室速)、心室颤动（室颤）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓动过速以及严重的心动过缓等等(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心

11、排血量综合征如甲状腺机高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等能亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病

12、、高血压和老年老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 2.2.急性左心衰竭的早期表现急性左心衰竭的早期表现 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加耐力明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能，可能是左心功能降低的最早期征兆。是左心功能降低的最早期征兆。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭

13、的临床表现3.3.急性肺水肿急性肺水肿 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4.4.心原性休克主要表现心原性休克主要表现（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有以下，

14、或原有高血压的患者收缩压降幅高血压的患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速出现紫色条纹；心动过速110110次次/min/min；尿量；尿量显著减少（显著减少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；意识障碍，），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于低于70 mm Hg70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡

15、漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4.4.心原性休克主要表现心原性休克主要表现（3 3）血流动力学障碍肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18 mm 18 mm HgHg，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICI）36.7 mls1m2 36.7 mls1m2。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）急性左心衰竭的诊断流程（1）心衰的诊断和鉴别诊断如BNP100 ng/L或NTproBNP400 ng/L，心衰可能性很小

16、，其阴性预测值为90%；7%，平均年龄为6367岁，60岁以上者超过60%；积极的预防方法（1）控制基础疾病；新活素IV期临床试验总结2舒张性心衰目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患者的预后。早期识别急性心衰患者合并的肾衰,可检测肾功能损伤标志物。该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。（3）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。重组人脑利钠肽治疗后57天和治疗前NTproBNP相比，有显著下降趋势（P0.5mg/min18h。（1）床边漂浮导管测定主要的血流动力学指标(13)心肌缺血（通常无症状）应针对原

17、发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查超声心动图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析 常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物心肌坏死标志物 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CKMBCKMB）肌红蛋白肌红蛋白 急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物心衰标志物 B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原型利钠肽原（NTproBNPNTproB

18、NP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）临床意义）临床意义（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断如）心衰的诊断和鉴别诊断如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NTproBNPNTproBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，心衰可能性很小，其阴性预测值为其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NTproBNP

19、NTproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，心衰可能性很大，其阳性预测值为其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气急。急诊就医的明显气急患者，如患者，如BNP/NTproBNPBNP/NTproBNP水平正常或偏低，几水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。乎可以除外急性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层有心衰临床表现、）心衰的危险分层有心衰临床表现、BNP/NTproBNPBNP/NTproBNP水平又显著增高者属高危人群。水平又显著增高者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后临床过程中这一标志物）评估心衰的预后临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良

20、持续走高，提示预后不良 。如BNP400 ng/L或NTproBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急性心衰稳定后的后续处理该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；急性左心衰竭的常见病因急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。维生素C 静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。（二）血流动力学监测急性左心衰竭的早期表现病情严重或有血压持续降低（90 mm

21、Hg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。考虑肺部疾病或其他疾病急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip 1.Killip分级急性心肌梗死患者，根据临分级急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。床和血流动力学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两

22、肺（超严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下过肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、）、紫绀、出汗、少尿紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 2.Forrester2.Forrester分级适用于心脏监护室、重症监护室和分级适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组

23、织灌无肺淤血，无组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌有肺淤血，有组织灌注不良注不良多个低危因素并存，手术风险也会增加。（黑龙江、吉林、辽宁）（推荐强度类，证据强度B级）术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中得到充分证实。重组人脑利钠肽治疗后57天和治疗前NTproBNP相比，有显著下降趋势（P0.非药物治疗心脏起搏器；（推荐强度类，证据强度C级）急性心衰病情较轻，可在2448 h内逐渐降压；急性心

24、衰病情较轻，可在2448 h内逐渐降压；(3)严重感染，尤其肺炎和败血症根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。（推荐强度类，证据强度C级）急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 3.3.临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测

25、量体每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。等。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管测定主要的血流动力）床边漂浮导管测定主要的血流动力学指标学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）外周动脉插管持续监测动脉血压，）外周动脉插管持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。还可抽取动脉血样标本检查。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据

26、强度B B级）级）（3 3）肺动脉插管对于病情复杂、合并心）肺动脉插管对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。的患者，可提供更多的血流动力学信息。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检

27、查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部

28、呼吸音清晰的三联症。颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（二）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭（二）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。肢水肿、肝脏淤血等。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（三）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（三）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈

29、静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区肺动脉瓣区杂音。杂音。急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点o应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部和体征）以及各种检查（心电图、胸部X X线检查、超声线检查、超声心动图和心动图和BNP/NTproBNPBNP/NTproBNP）作出急性心衰的诊断，并做）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。o常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由常见的临床表现是急

30、性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。oBNP/NTproBNPBNP/NTproBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。层和预后评估有一定的临床价值。急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点o急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。法。KillipKillip法适用于基础病因为急性心肌梗法适用于基础病

31、因为急性心肌梗死的患者；死的患者；ForresterForrester法多用于心脏监护室、法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。者。o急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。急性心衰的治疗急

32、性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg 90mmHg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后30天与治疗前相比较，左室射血分数明显改善，具有临床意义（P0.在这20年时间中，冠心病

33、和高血压病分别从36.（黑龙江、吉林、辽宁）禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。1止痛吗啡或哌替啶。新活素IV期临床试验总结（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。急性左心衰竭的常见病因意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者

34、其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进

35、一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100mmHg100mmHg9090100mmHg100mmHg90mmHg90mmHg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性

36、休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、

37、乌拉地尔乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性

38、心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。以及容量负荷过重的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1)(1)硝酸酯类药物急性心衰时此类药在不减少每搏心硝酸酯类药物急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2)(2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰

39、、原有后负荷增加以及伴心原性休适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。克患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的内产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新活素。完全相同。国内制剂商品名为新活素。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加COCO，故，故将

40、其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。心衰演变中的恶性循环。药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMAC VMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用可研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失

41、代偿性心衰。国内的一项急性失代偿性心衰。国内的一项期临床研究期临床研究提示，提示，rhBNPrhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低地降低PCWPPCWP，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。1.min11.min1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般脉滴注。疗程一般3d7d3d7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗药物治疗八个中心八个中心牵头人牵头人全国全国胡大一教授胡大一教授北京中心北京中心（北京、山西、内蒙、新疆）（北京、山西、内蒙、新疆）胡大一教授、周玉杰教授

42、胡大一教授、周玉杰教授上海中心上海中心（上海、合肥）（上海、合肥）葛均波教授葛均波教授广东中心广东中心（广东、广西、海南）（广东、广西、海南）林曙光教授林曙光教授东北中心东北中心（黑龙江、吉林、辽宁）（黑龙江、吉林、辽宁）李为民教授李为民教授湖南中心湖南中心赵水平教授赵水平教授浙江中心浙江中心王建安教授王建安教授湖北河南中心湖北河南中心黄从新教授黄从新教授福建中心福建中心浦晓东教授浦晓东教授试验方案试验方案组别组别给药剂量给药剂量给药时间给药时间试验组试验组1 10.01g/kg/min0.01g/kg/min2424小时小时试验组试验组2 20.01g/kg/min0.01g/kg/min4

43、848小时小时试验组试验组3 30.015g/kg/min0.015g/kg/min2424小时小时试验组试验组4 40.015g/kg/min0.015g/kg/min4848小时小时用药方法：所有患者均接受常规治疗（用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括包括利尿剂、血利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等）管紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到在此基础上，随机分配到各试验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注各试验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注3-53-5分分钟）钟）,再以维持剂量持续给药（持续静脉滴注再以维持剂量持续给药（持续静脉滴注2424或或4848小时）小时）新活素新活素I

44、VIV期临床试验总结期临床试验总结疗效评价疗效评价四组用药后四组用药后30min30min、用药结束后、用药结束后、用药结束后、用药结束后24h 24h 与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义（意义（P P0.050.05）四组用药结束后四组用药结束后24h 24h 和治疗前相比，尿量显著改和治疗前相比，尿量显著改善，具有临床意义（善，具有临床意义（P P0.050.05）重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后3030天与治疗天与治疗前相比较，左室射血分数明显改善，具有临床前相比较，左室射血分数明显改善，具有临床意义（意义

45、（P P0.050.05）重组人脑利钠肽治疗后重组人脑利钠肽治疗后5757天和治疗前天和治疗前NTproBNPNTproBNP相相比，有显著下降趋势（比，有显著下降趋势（P P0.050.05）。四个组间没）。四个组间没有差异（有差异（P P0.050.05），），0.015g(48h)0.015g(48h)组组NTproBNPNTproBNP下降值有优于其他三组的趋势。下降值有优于其他三组的趋势。安全性评价安全性评价21602160例的例的IVIV临床的结果表明用药后低血压的发生率临床的结果表明用药后低血压的发生率为为1.4%1.4%。低于说明书上的。低于说明书上的1.9%1.9%。其中。其

46、中0.015g(24h)0.015g(24h)组低血压的发生率为组低血压的发生率为1.35%1.35%，在，在0.015g(48h)0.015g(48h)组发生率为组发生率为2.62%2.62%，0.01g(24h)0.01g(24h)组发生率为组发生率为0.91%0.91%，0.01g(48h)0.01g(48h)组发生率为组发生率为1.94%1.94%。肌酐在治疗后肌酐在治疗后5757天和基线比，天和基线比，0.015g0.015g（24h)24h)治疗治疗前后无差异（前后无差异（P P0.050.05）,其他三组与治疗前相比其他三组与治疗前相比具有改善肌酐的作用（具有改善肌酐的作用（P0

47、.05P0.05）。）。新活素新活素IVIV期临床试验总结期临床试验总结原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NTproBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。急性左心衰竭的实验室和辅助检查积极的预防方法（1）控制基础疾病；四个组间没有差异（P0.米力农，氨力农。（4）急性心瓣膜功能障碍心衰中的室速不能应用普罗帕酮。频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；(13)心肌缺血（通

48、常无症状）积极治疗急性心衰血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。（推荐强度b类，证据强度C级）新活素新活素IVIV期临床试验总结期临床试验总结安全性评价安全性评价 根据美国根据美国Adhere 2004Adhere 2004年的报道，心衰年的报道，心衰患者出院后患者出院后3030天内再住院率为天内再住院率为20%20%，而本，而本次研究次研究3030天内天内21602160例患者再住院率为例患者再住院率为5.6%5.6%，低于文献报道的再住院率，是否，低于文献报道的再住院率，是否因为使用了重组人脑利钠肽的缘故，值因为使用了重组人脑利钠肽的缘故，值得进一步研究探索。得进一步研究探索。根据

49、根据20072007年中国慢性心衰指南中报道年中国慢性心衰指南中报道我国我国4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个年个年段，心衰院内病死率分别为段，心衰院内病死率分别为15.4%15.4%、8.2%8.2%、12.3%12.3%。而本次。而本次21602160例病例报道例病例报道3030天病死天病死率为率为9.4%9.4%。提示使用重组人脑利钠肽可。提示使用重组人脑利钠肽可能降低心衰患者能降低心衰患者3030天死亡率。天死亡率。药物治疗药物治疗（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。该药具有外周和中枢双重扩血管作用。（推荐强

50、度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。用，口服起始剂量宜小。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）在急性期病情稳定在急性期病情稳定48h48h后逐渐加量，疗程至少后逐渐加量，疗程至少6 6周，不能周，不能耐受耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBA