急性心肌梗死课件公开课.ppt

1、急性心肌梗死课件急性心肌梗死课件（优选）急性心肌梗死课件AMI发病状况发病状况0 05 51010151520202525303035351 14 47 71010131316161919222225252828313134343737404043434646494952525555死亡距发病的天数死亡距发病的天数例 例 数 数定 义外膜lipid core脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位外膜lipid core 脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块 诊断与危险性评估目目 标标缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人评价初始的评价初始的12导联导联ECGST抬高或新发抬高或新发

2、LBBBST下移、下移、T波倒置波倒置正常或非特异正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗开始再灌注治疗开始再灌注治疗入院入院在急诊科继续评价和在急诊科继续评价和监测：监测：血清标志物血清标志物三维超声三维超声ASA160325mg，血清标志物，血清标志物10min目标：目标：30min内开内开始溶栓；始溶栓；60min到到达导管室达导管室入院检查：全血细胞、入院检查：全血细胞、血脂、电解质血脂、电解质缺血缺血/梗死证据梗死证据有有无无出院出院观察观察812小时小时诊断要点心电图检查不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非Q Q波梗死波梗死Q Q波梗死波梗死 无无ST

3、段抬高的心梗段抬高的心梗实验室检查实验室检查Serum Enzymes急性、进展性或新近心肌梗死的标准急性、进展性或新近心肌梗死的标准院前急救住院后一般治疗转院病人 221分钟MI溶栓治疗的禁忌证与注意点心原性休克心原性休克受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂量开始，长期维持。1）建议对以下人群进行急诊冠脉造影检查（符合任一项）：或1224小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；血栓形成并扩展进入管腔及斑块如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化A

4、SA160325mg，血清标志物疼痛剧烈时可给予吗啡24mg肌注或静推，或杜冷丁50100mg加异丙嗪25mg肌注。另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30缺血复发；心电图提示缺血（ST抬高或压低）或非ST段抬高的AMI的治疗部分病人不宜溶栓 出血史 过敏如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全阻塞根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理疼痛剧烈时可给予吗啡24mg肌注或静推，或杜冷丁50100mg加异丙嗪25mg肌注。相邻两个或更多导联ST段

5、抬高0.ST段抬高的AMI的治疗溶栓治疗溶栓治疗MI溶栓治疗的禁忌证与注意点溶栓治疗的禁忌证与注意点溶栓剂的使用方法溶栓剂的使用方法溶栓治疗有许多限制溶栓治疗有许多限制 非ST段抬高的AMI的治疗纤溶治疗还是有创性治疗纤溶治疗还是有创性治疗？首选纤溶治疗首选纤溶治疗首选有创性治疗首选有创性治疗介入治疗Serum Enzymes梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗可以发生心源性休克，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高导管室被占没有导管室受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂量开始，长期维持。起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者

6、不主张溶栓治疗非ST段抬高的AMI的治疗此时应避免用硝酸酯类扩血管药物，因这类药物可以诱发休克3-1发生颅内出血。如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可病人到医院至球囊开始扩张的时间）60分钟CCB：其疗效存在争议。AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。预防猝死的措施有：补钾、补镁即10%KCl 10ml及25%MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次 美托洛尔ACEI 积极溶栓,止痛等 慎用诱发猝死的药物如利尿剂,

7、洋地黄等。导管室被占没有导管室心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。病人到医院至球囊开始扩张的时间）60分钟心电图提示缺血（ST抬高或压低）或介入治疗PTCA 静脉溶栓的优缺点静脉溶栓的优缺点 迅速、简便迅速、简便 再通率再通率5085 残余狭窄明显残余狭窄明显 再堵塞率再堵塞率1525 颅内出血发生率颅内出血发生率12

8、部分病人不宜溶栓部分病人不宜溶栓 出血出血史史 过敏过敏 介入治疗的优缺点介入治疗的优缺点 开通率开通率95以上以上 无出血并发症无出血并发症 住院期心脏缺血事件再住院期心脏缺血事件再发率低（发率低（7）需要技术、人员、设备需要技术、人员、设备 开通时间延迟开通时间延迟 直接直接PTCA 110分钟分钟 转院病人转院病人 221分钟分钟静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较抗血小板治疗预防和治疗心脏猝停治疗和预防休克1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；不能压迫的血管穿刺（=3 mm或深T波倒置导管室被占没有导管室相邻两个或更多导联ST段抬高0.可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗

9、法。4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：相邻两个或更多导联ST段抬高0.近期（24周）脏器出血。目前认为短效的CCB不应用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防；1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；曾使用（尤其在5天2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗ST段或T波动态改变（症状性或静息性）血栓形成并扩展进入管腔及斑块或8

10、mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注TUCC方案。非ST段抬高的AMI的治疗1）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30缺血复发；若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA 指南II b类建议)。ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.有经验丰富的导管室及手术队伍如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90m

11、mHg、心率50次/分或100次/分时不用）导管室被占没有导管室心电图提示缺血（ST抬高或压低）或受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂量开始，长期维持。ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。近期创伤（24周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3周）。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。3）立即舌下含服硝酸甘油0.对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果直接PTCA 110分钟

12、目标：30min内开始溶栓；ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA 指南II b类建议)。适应症：胸痛符合AMI；溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化导管室被占没有导管室 不能及时行有创性治疗利多卡因无效可用氨碘酮，阵发室速可用直流电复律。导管室被占没有导管室非ST段抬高的AMI的治疗根据

13、病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理应予低分子右旋糖酐250500ml静滴，每日一次，监测尿比重、血细胞比容等。入院检查：全血细胞、血脂、电解质（优选）急性心肌梗死课件AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院2）早期（10min）的CPR或外科大手术（3周）。（优选）急性心肌梗死课件疼痛剧烈时可给予吗啡24mg肌注或静推，或杜冷丁50100mg加异丙嗪25mg肌注。ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.应予低分子右旋糖酐250500ml

14、静滴，每日一次，监测尿比重、血细胞比容等。如出现室性早搏，首选利多卡因，即给予100mg 静脉推注，后以1-4mg/分静滴，维持72小时。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。病人到医院至球囊开始扩张的时间）60分钟3）立即舌下含服硝酸甘油0.目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院心力衰竭或血流动力学不稳定（进展到休克）的临床症状从病人到医院至球囊开始扩张的时间）60分钟受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小剂量开始，长期维持。梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗可以发生心源性休克，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高抗缺血药物的应用