急危重病人的观察与护理教学课件.ppt
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1、急危重病人的观察与护理急危重病人的观察与护理急危重病人的观察与护理主要内容主要内容 护理观察的重要性护理观察的重要性护理并发症的预防护理并发症的预防 导管的并发症的预防与护理导管的并发症的预防与护理 如何识别异常状态如何识别异常状态 观察的项目观察的项目 患者转运的安全护理患者转运的安全护理 护理观察的重要性护理观察的重要性v患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶化是突然的。化是突然的。v正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。的早期征兆。v患者病情变化快,监测参数层出不穷,护理要点患者病情变
2、化快,监测参数层出不穷,护理要点不断涌现。不断涌现。v单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观察难以保证患者的安全。观察难以保证患者的安全。普遍存在的问题普遍存在的问题v观察不到位观察不到位 v轻视病情轻视病情v麻痹大意麻痹大意v麻木不仁麻木不仁v熟视无睹熟视无睹v基本理论不牢基本理论不牢v人员配置不够,人员配置不够,“我很忙我很忙”v盲目的轻信他人盲目的轻信他人v“传声筒、呼叫铃传声筒、呼叫铃”v急诊入院(信息受限)急诊入院(信息受限)v高龄(储备能力受限)高龄(储备能力受限)v严重的慢性疾病(储备能力受限,治疗观念受限)严重的慢性疾病(储备能力
3、受限,治疗观念受限)v严重的生理异常(储备能力受限,治疗耐受)严重的生理异常(储备能力受限,治疗耐受)v需要或近期经历较大的手术,尤其是急诊手术。需要或近期经历较大的手术,尤其是急诊手术。v严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。v恶化或没有改善恶化或没有改善v免疫低功能下免疫低功能下v生命体征生命体征v神志神志v尿量尿量v瞳孔瞳孔v皮肤黏膜皮肤黏膜v心电监测心电监测vCVP(中心静脉压)(中心静脉压)v等等等等正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况重度低氧血症 40 75单纯依靠医
4、学知识的死记硬背不对患者进行细致观察难以保证患者的安全。患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶化是突然的。单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观察难以保证患者的安全。避免为预防感染而频繁更换导管转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性冷凝水要及时倾倒,防止反流正常 30ml/h;提供安全的住院环境(地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜)现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。院内转运通常有转运床。正常瞳孔直径 35毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;热水袋不宜直接接触患者皮肤化学药物渗漏的预防与护理生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象,是体格检查必须
5、检查的项目之一,床边四周使用软枕阻隔,防止撞伤正常瞳孔直径 35毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压,生命体征生命体征vital signs v生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象,生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象,是体格检查必须检查的项目之一,是体格检查必须检查的项目之一,v其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压,其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压,v现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。五个生命体征。体温体温(body temperature)v正常范围?正常范围?v体温低于体温低于35或突然
6、升高达或突然升高达40以上以上v如何正确识别发热:如何正确识别发热:v(热程、程度、热型)(热程、程度、热型)v把握合理尺度把握合理尺度v什么时候需要处理什么时候需要处理 (告诉医生)(告诉医生)脉搏脉搏(pulse)v脉率脉率v脉律(正常节律是跳动均匀、间隔时间相等)脉律(正常节律是跳动均匀、间隔时间相等)v脉搏的强弱等脉搏的强弱等。脉搏脉搏60次次/min 或或120次次/min 呼吸(呼吸(respiration)v观察胸廓起伏的情况。观察胸廓起伏的情况。v注意频率、深度和节律。注意频率、深度和节律。v呼吸困难需要慎重处置呼吸困难需要慎重处置血压(血压(Blood pressure)v血
7、压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力,即压强。即压强。v血压过低过高都会造成严重后果,血压消失是死亡血压过低过高都会造成严重后果,血压消失是死亡的前兆。的前兆。v无创血压有无创血压有“正常化趋势正常化趋势”。v警惕交感兴奋所致的血压警惕交感兴奋所致的血压“正常正常”。休克指数休克指数v休克指数心率休克指数心率/收缩压,表示血容量是否正常收缩压,表示血容量是否正常v0.5为正常为正常v1为轻度休克,失血为轻度休克,失血2030v1为休克为休克v1.5为严重休克,失血为严重休克,失血3050v2为重度休克,失血为重度休克,失血50%脉搏血氧饱和度
8、脉搏血氧饱和度v意义:反应患者氧合以及心率情况意义:反应患者氧合以及心率情况v如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值v影响脉搏血氧饱和度的因素影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同急慢性患者处置不同 既不能盲目相信,也不可全然不顾既不能盲目相信,也不可全然不顾心电监测心电监测 v心电监测的意义心电监测的意义v主要的观察指标主要的观察指标v常见的心律失常有哪几种常见的心律失常有哪几种v影响心电监测的因素影响心电监测的因素v如何提高心电监测的准确性如何提高心电监测的准确性中心静脉压(中心静脉压(CVP)v正常值:正常值:5-12cmH2Ov小于小于5:右心充盈不佳,
9、血容量不足:右心充盈不佳,血容量不足v大于大于15-20:右心功能不良,负荷过大:右心功能不良,负荷过大神志神志v 正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流对答如流v 采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分;分;v 休克早期:病人烦躁、紧张不安;休克早期:病人烦躁、紧张不安;v 神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;v 各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为v 浅昏迷(刺激无浅昏迷(刺激无睁眼反应睁眼反应)v 中昏迷(中昏迷(无应答反应无应答反应)v 深昏迷(无肢体反应)深昏迷(无肢体反应)瞳孔瞳孔v正常瞳孔直径正常瞳孔直径 3
10、35 5毫米,双侧等大等圆,对光反毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;应灵敏;v观察项目:大小、对称性、对光反射观察项目:大小、对称性、对光反射v异常瞳孔:异常瞳孔:v 散大并固定提示散大并固定提示心跳停止;心跳停止;v 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,v 一大一小为脑疝形成。一大一小为脑疝形成。尿量尿量v正常正常 3030ml/h;v如果小于如果小于2525ml/h称为称为少尿少尿v小于小于5 5ml/h称为称为尿闭,提示发生了脱水、休尿闭,提示发生了脱水、休克或者克或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。皮肤黏膜皮肤黏膜v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提
11、示休克;v皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;v皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性或者阻塞性性黄疸所致黄疸所致;v皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了了 DIC(全身弥漫性血管内(全身弥漫性血管内凝血凝血)。)。常见症状常见症状v出血出血v缺血缺血v发绀、呼吸困难发绀、呼吸困难v低氧血症低氧血症v少尿、无尿少尿、无尿v疼痛疼痛v烦躁烦躁恐惧恐惧转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管房颤或高脂血症、糖尿病高凝患者:老年,妇产,长时间卧床定期使用洗必泰进行口腔护理机械通气患者每日评估导管
12、留置的必要性,尽早拔管正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。如果小于25ml/h称为少尿创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定,长骨骨折应使用夹板固定3个无菌:无菌技术、无菌物品、无菌插管院际转运运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受能力。严格掌握插管指征,每天评估导管留置的必要性3级 清醒:患者仅对命令有反应提供安全的住院环境(地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜)提供安全的住院环境(地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜)肠梗阻、机械通气患者应留置胃管(告诉医生)正常值:5-12cmH2O急危重病人
13、的观察与护理(告诉医生)根据医嘱适当使用镇静剂,Ramsay评分维持23级严重的慢性疾病(储备能力受限,治疗观念受限)出血性疾患出血性疾患v包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。v颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。出血的速度出血的速度量量代偿程度代偿程度其他脏器的危害其他脏器的危害缺血性疾患缺血性疾患v心、脑等重要脏器。心、脑等重要脏器。v肺呼吸困难,猝死。肺呼吸困难,猝死。v肠道腹痛、便血。肠道腹痛、便血。高凝患者:老年,妇产,长时间卧床高凝患者:老年,妇产,长时间卧床有异物留置尤其是股静脉有异物留置尤其是股
14、静脉房颤或高脂血症、糖尿病房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发病情好转过程中突发 发绀和呼吸困难发绀和呼吸困难v警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。v不能麻木和麻痹。不能麻木和麻痹。v严重呼吸困难不会持久。严重呼吸困难不会持久。低氧血症低氧血症v低氧血症(低氧血症(Hypoxemia)PaO2低于正常预测低于正常预测值低限值低限v成年人在海平面静息时,正常范围成年人在海平面静息时,正常范围1000.32年龄年龄5mmHg分级分级 PaO2(mmHg)SaO2(%)正常正常 80100 95轻度低氧血症轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症中度低氧血症 40
15、59 7589重度低氧血症重度低氧血症 40 75 疼痛疼痛v性质性质v部位部位v程度程度v体位体位v并发症并发症v可能疾患可能疾患v什么时候用止痛剂什么时候用止痛剂 烦躁不安烦躁不安v病情变化前的表现之一。病情变化前的表现之一。v切忌轻易错过。切忌轻易错过。v休克休克v脑疝脑疝v大出血前大出血前v昏迷前昏迷前v实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎急危重患者的护理急危重患者的护理v急危重病人的特点急危重病人的特点v病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快v各种侵入性操作多各种侵入性操作多v监护导线多、留置的导管多监护导线多、留置的导管多v营养状况差、自身
16、免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下急危重病人的观察与护理使用气垫床,保持床单位的清洁、干燥、无渣屑镇静、安眠药,患者为完全清醒时勿下床活动。单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观察难以保证患者的安全。高凝患者:老年,妇产,长时间卧床轻度低氧血症 6079 9094严重的生理异常(储备能力受限,治疗耐受)警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。急危重病人的观察与护理包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;正常 80100 95普通患者水温调节至6070,对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者,水温应调至50以内成年人在海平面静息时,正常范围
17、1000.治疗部位有金属移植物者禁用热疗避免为预防感染而频繁更换导管3级 清醒:患者仅对命令有反应神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观察难以保证患者的安全。危重病人常见护理并发症危重病人常见护理并发症v压疮压疮v坠床坠床v化学药物渗漏化学药物渗漏v冻伤、烫伤冻伤、烫伤v跌倒跌倒v角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡v关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足v非计划性拔管非计划性拔管压疮的预防与护理压疮的预防与护理v加强危险因素评估加强危险因素评估(压疮评估)压疮评估)v翻身,床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身,床上移动时严禁拖、拉、拽等动作v使用气垫床,保
18、持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床,保持床单位的清洁、干燥、无渣屑v保持皮肤的清洁,患服随脏随换保持皮肤的清洁,患服随脏随换v重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况v必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处v大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥v加强营养,增加皮肤抵抗力加强营养,增加皮肤抵抗力坠床的预防坠床的预防v烦躁者给予保护性约束,注意观察约束肢体受压烦躁者给予保护性约束,注意观察约束肢
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