心脏骤停CPR电除颤(同名650)课件.ppt

1、因心脏病不幸逝世的明星因心脏病不幸逝世的明星2005年年7月月2日在日在四渡赤水四渡赤水、开国大典开国大典、重庆谈判重庆谈判等影视作品中扮演过等影视作品中扮演过84次毛泽次毛泽东的特型演员古月，死于心肌东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年梗塞，享年68岁岁因心脏病不幸因心脏病不幸猝死猝死的明星的明星2006年年12月月20日，相声大师日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世因抢救无效逝世 因心脏病不幸猝死的明星因心脏病不幸猝死的明星2007年年6月月23

2、日，相声表日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效塞抢救无效 2007年年4月月23日日克里姆林宫称叶利钦克里姆林宫称叶利钦因心血管疾病恶化去世因心血管疾病恶化去世心脏性猝死临床心脏性猝死临床表现及处理表现及处理(内容提要内容提要定义定义临床表现临床表现处理处理定义定义猝死（猝死（Sudden death）指出乎预料的非）指出乎预料的非暴力性死亡。急性症状发生后即刻或者暴力性死亡。急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病定在发病1小时内。小时内。世界卫生组织定为发病

3、后世界卫生组织定为发病后6小时内死亡小时内死亡者为猝死。特点者为猝死。特点:急骤，出人意料，急骤，出人意料，自然或非暴力死亡，死得不明不白自然或非暴力死亡，死得不明不白定义定义 心脏性猝死：指急性症状发作后心脏性猝死：指急性症状发作后1小时小时内发生的以意识内发生的以意识突然突然丧失为特征的、由丧失为特征的、由心脏原因心脏原因引起的自然死亡引起的自然死亡 心脏骤停（心脏骤停（cardiac arrest）：心脏射）：心脏射血功能突然终止血功能突然终止定义定义 复苏，顾名思义就是让死亡的人重新活过来复苏，顾名思义就是让死亡的人重新活过来 心肺复苏（心肺复苏（cardiopulmonary res

4、uscitation,CPR）是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救）是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施。即用措施。即用按压心脏按压心脏的方法形成暂时的人工的方法形成暂时的人工循环并恢复自主搏动和血液循环，用循环并恢复自主搏动和血液循环，用人工呼人工呼吸吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸达到恢复、代替自主呼吸并恢复自主呼吸达到恢复、苏醒和抢救生命的目的。苏醒和抢救生命的目的。复苏发展简史复苏发展简史 圣经圣经中有中有Elisha用口对口人工呼吸抢救用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子的描述（儿子的描述（公元前公元前1300年年）金匦要略金匦要略（公元公元2世纪世纪）：）：“徐徐抱解，一人以手按胸

5、上数动之，一徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之之。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开开”历史回顾历史回顾 20世纪世纪60年代是现代心肺复苏起始的里程碑：年代是现代心肺复苏起始的里程碑：口对口人工呼吸口对口人工呼吸 胸外心脏按压胸外心脏按压 心脏电击除颤心脏电击除颤 1957年年Peter Safar对一群箭毒中毒的志对一群箭毒中毒的志愿者试验发现，过伸头部可以保证气道开放。愿者试验发现，过伸头部可以保证气道开放。口对口人工通气口对口人工通气是迄今为止所有通气方法最是迄今为止所有通气方法最有效的

6、。从此确立了复苏中口对口人工通气有效的。从此确立了复苏中口对口人工通气的作用。的作用。历史回顾历史回顾 1960年年Peter Safer将口对口呼吸和胸外心脏按压将口对口呼吸和胸外心脏按压有机结合起来组合基本的心肺复苏术（有机结合起来组合基本的心肺复苏术（CPR），），归纳为归纳为ABC步骤。步骤。1966年美国医学会引用了上述成果，推广徒手年美国医学会引用了上述成果，推广徒手CPR，徒手心肺复苏术为基本生命支持手法和技，徒手心肺复苏术为基本生命支持手法和技术，美国和欧洲平均每天能挽救近术，美国和欧洲平均每天能挽救近1000例院外猝例院外猝死病人。死病人。历史回顾历史回顾美国美国AHA于于1

7、974、1980、1986、1992年年以及欧洲复苏学会以及欧洲复苏学会1992、1996、1998年年均发表过复苏指南均发表过复苏指南 2000年国际复苏指南的制定年国际复苏指南的制定，首，首次由世界各国专家共同参与，联次由世界各国专家共同参与，联合制定，其内容更具广泛性、先合制定，其内容更具广泛性、先进代表性、权威性。进代表性、权威性。由美国心脏协会由美国心脏协会(mrician eart sociation,)和国际复苏联合委员会和国际复苏联合委员会(nternationa Liaison Committee on Resuscitation,)联合举办联合举办2005年年心肺复苏心肺复

8、苏()和心血管急诊和心血管急诊()科科学治疗推荐国际会议于学治疗推荐国际会议于2005年年1月月23至至29日日在美国南部城市达拉斯举行。在美国南部城市达拉斯举行。心室停搏心室停搏无脉性电活动无脉性电活动三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞各脏器对无氧缺血的耐受能力各脏器对无氧缺血的耐受能力 大脑大脑-4-6分钟分钟 小脑小脑-10-15分钟分钟 延髓延髓-20-25分钟分钟 心肌和肾小管细胞心肌和肾小管细胞-30分钟分钟 肝细胞肝细胞-1-2小时小时 肺组织肺组织-大于大于2小时小时无氧缺血时脑细胞损伤的进程无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：脑循环中断：10秒秒 脑氧储备耗尽脑氧储备耗尽 2

9、0-30秒秒 脑电活动消失脑电活动消失 4分钟分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟分钟脑内脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟分钟脑神经元发生不可逆的病理改变脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时小时 脑组织均匀性溶解脑组织均匀性溶解 成功的关键成功的关键 速度速度 呼吸循环停止后，每耽搁呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下分钟，成功的把握就要下降降710%，超过，超过12分钟，生存率只有分钟，生存率只有25%4分钟内初级心肺复苏，分钟内初级心肺复苏，8分钟内高级心肺复苏分钟内高级心肺复苏 除颤往往是抢救成功与否的关键

10、，因为室性快速性除颤往往是抢救成功与否的关键，因为室性快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害损害 主张开展公众参与的除颤主张开展公众参与的除颤内容提要内容提要定义定义临床表现临床表现处理处理临床表现临床表现 前驱期前驱期（非特异性症状）（非特异性症状）终末事件期终末事件期（急剧变化）（急剧变化）心脏骤停心脏骤停（意识丧失、大动脉搏动消（意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、心音消失）失、呼吸停止、心音消失）生物学死亡生物学死亡（脑死亡）（脑死亡）内容

11、提要内容提要定义定义临床表现临床表现处理处理判断判断 喊话：喊话：“喂！你怎么啦？喂！你怎么啦？”并拍其肩膀并拍其肩膀 判断呼吸判断呼吸胸廓有无起伏胸廓有无起伏有无气流呼出的声音有无气流呼出的声音面部感觉有无气流呼出面部感觉有无气流呼出 35s 检查大动脉搏动检查大动脉搏动 颈动脉位置：颈动脉位置：气管与颈部胸锁气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。乳突肌之间的沟内。方法：一手食指和中指并拢，置方法：一手食指和中指并拢，置于气管正中部位，男性可先触及于气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。处理处理心肺复苏（心

12、肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）-气道气道Air（A）(B)呼呼 吸吸 -呼吸呼吸Breath（B）(A)气气 道道 -循环循环Circulation（C）(C)循循 环环 -除颤除颤 Defibrillation（D）胸外按压（胸外按压（C）胸外按压胸外按压部位：胸骨中下部位：胸骨中下1/31/3交界处交界处姿势：一只手掌根部放在按压部位胸骨上，姿势：一只手掌根部放在按压部位胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，掌根平行胸骨，另一手平行重叠压在手背上，掌根平行胸骨，保证手掌用力在胸骨上，肘关节伸直、固定，保证手掌用力在胸骨上，肘关节伸直、固定，垂直向下

13、按压垂直向下按压深度：胸骨下压深度：胸骨下压5-6cm5-6cm时间：按压与放松相等时间：按压与放松相等频率：频率：100-120100-120次次/分分胸外按压有效指标胸外按压有效指标 大动脉搏动大动脉搏动 肱动脉收缩压肱动脉收缩压80mmHg以上以上 面色（口唇）红润面色（口唇）红润 知觉知觉,反射反射,自主呼吸恢复自主呼吸恢复 瞳孔：由大变小，并有对光反射瞳孔：由大变小，并有对光反射初级心肺复苏初级心肺复苏开通气道开通气道A 仰卧于地或平板上仰卧于地或平板上 清除口及鼻内异物清除口及鼻内异物 压额抬颏，头后仰、后屈，打压额抬颏，头后仰、后屈，打 开气道，便于通气开气道，便于通气人工呼吸（

14、人工呼吸（B）口对口呼吸口对口呼吸口对鼻呼吸口对鼻呼吸气囊气囊-面罩呼吸面罩呼吸口对面罩呼吸口对面罩呼吸 吹气持续吹气持续1秒以上，确保有胸廓起伏秒以上，确保有胸廓起伏 正常吸气即可，无需深吸气正常吸气即可，无需深吸气 无论单人或双人进行心肺复苏时，按压和无论单人或双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例通气的比例30：2，交替进行，交替进行 尽早气管插管、面罩供氧，纠正低氧血症尽早气管插管、面罩供氧，纠正低氧血症人工呼吸人工呼吸电除颤（电除颤（D）建议早期除颤：建议早期除颤：-心脏骤停早期最常见心脏骤停早期最常见 心室颤动心室颤动 -除颤治疗最有效除颤治疗最有效 电极位置：胸骨右缘电极位置：胸骨

15、右缘2-3肋间及心尖区肋间及心尖区 两块电极板之间的距离不应两块电极板之间的距离不应10cm 能量选择：单向波能量选择：能量选择：单向波能量选择：360J 双向波能量选择：双向波能量选择：120-200J 放电模式：非同步电除颤放电模式：非同步电除颤总总 结结早早判断判断 早早复苏复苏TIME IS LIFE电除颤时间与生存率关系电除颤时间与生存率关系工作原理工作原理模式模式同步同步非同步非同步位置位置体内体内体外体外方向方向单相波单相波双相波双相波电除颤与电复律释义电除颤与电复律释义按传统的说法按传统的说法心室颤动的治疗叫除颤（心室颤动的治疗叫除颤（defibrillation）而其他心动过

16、速的治疗叫复律（而其他心动过速的治疗叫复律（cardioversion）更好的除颤效果：第一次电击中更好的除颤效果：第一次电击中 双相波的成功率为双相波的成功率为99 单相波成功率为单相波成功率为93 更优秀的房颤转复更优秀的房颤转复 更低的电流：更低的电流：双相方波除颤能量双相方波除颤能量120J、150J、200J 相当于单相相当于单相200J、300J、360J 更低的心肌损伤和皮肤损伤：通过减低通过心更低的心肌损伤和皮肤损伤：通过减低通过心肌峰值电流，从而减轻了对心肌和皮肤损伤肌峰值电流，从而减轻了对心肌和皮肤损伤 心室颤动或心室扑动心室颤动或心室扑动 无脉性室速无脉性室速 无法进行心

17、电图明确诊断（不能排除室颤或室速）无法进行心电图明确诊断（不能排除室颤或室速）VT的处理的处理 多形性多形性VTVT应按应按VFVF处理，予高能量非同步直流电复律处理，予高能量非同步直流电复律 对于单形或多形性对于单形或多形性VTVT鉴别困难，且病情不稳定鉴别困难，且病情不稳定 许多波形混乱的多形性许多波形混乱的多形性VTVT，同步电复律常无法实施，同步电复律常无法实施能量选择能量选择 心室颤动：单相波心室颤动：单相波360J；双相波；双相波150200J 无脉性室速：单相波无脉性室速：单相波200J；双相波；双相波150J体外电除颤的方法体外电除颤的方法 检查除颤器和连线是否完好检查除颤器和

18、连线是否完好 打开除颤器电源打开除颤器电源 选择选择非同步电除颤非同步电除颤 选择能量，充电选择能量，充电 电极板涂导电膏或用盐水纱布包裹电极板电极板涂导电膏或用盐水纱布包裹电极板n将电极板紧压在准确位置将电极板紧压在准确位置 前尖位：前尖位：正极放在心尖区（左乳头外侧腋前线胸正极放在心尖区（左乳头外侧腋前线胸壁），负极放在胸骨右缘第二肋间壁），负极放在胸骨右缘第二肋间 前后位：前后位：胸骨右胸骨右 2-3肋间和左背部肋间和左背部 尖后位：尖后位：一个电极板放在心尖部，另一个电极板一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有

19、永久起搏器者起搏器者n两块电极板之间的距离不应两块电极板之间的距离不应l0cm n紧贴病人皮肤并稍加压，不能留有空隙紧贴病人皮肤并稍加压，不能留有空隙n呼喊他人离开，确认所有人员没有接触呼喊他人离开，确认所有人员没有接触 病床或病人病床或病人 放电放电 立即行立即行5 5个周期的个周期的CPRCPR后检查心律后检查心律 必要时再次电除必要时再次电除 电极板一定涂优质导电胶或包盐水纱布，适电极板一定涂优质导电胶或包盐水纱布，适当用力将电板紧压在胸壁上（当用力将电板紧压在胸壁上（5kg），以减少），以减少经胸阻抗经胸阻抗 两电极板相隔两电极板相隔10cm以上，如有植入性起搏器以上，如有植入性起搏器

20、病人，电极板应距起搏器病人，电极板应距起搏器8cm以上以上 除颤后立即作除颤后立即作5个周期的个周期的CPR，再检查心律，再检查心律 除颤不成功者，应考虑和纠正诱发室颤的原除颤不成功者，应考虑和纠正诱发室颤的原因，如细颤应用肾上腺素使其转为粗颤后再因，如细颤应用肾上腺素使其转为粗颤后再除颤除颤禁忌症（同步电复律）禁忌症（同步电复律）1 1、绝对禁忌症、绝对禁忌症（1 1）洋地黄性心律失常）洋地黄性心律失常（2 2）室上性）室上性+完全房室传导阻滞完全房室传导阻滞（3 3）“病窦病窦”（4 4）无奎尼丁（或胺碘酮）维持条件）无奎尼丁（或胺碘酮）维持条件（5 5）频发阵发性心动过速）频发阵发性心动

21、过速（6 6）近期动脉栓塞或超声心动图房内血栓而未抗凝）近期动脉栓塞或超声心动图房内血栓而未抗凝禁忌症（同步电复律）禁忌症（同步电复律）1 1、绝对禁忌症、绝对禁忌症2 2、相对禁忌症、相对禁忌症（1 1）洋地黄中毒或低血钾未纠正）洋地黄中毒或低血钾未纠正（2 2）甲亢未控制）甲亢未控制（3 3）心衰未纠正心脏明显增大，或风湿活动，）心衰未纠正心脏明显增大，或风湿活动，或急性心肌炎或急性心肌炎 室性心动过速：单相波室性心动过速：单相波100J，双相波，双相波5060J；血液动力学不稳定者首选血液动力学不稳定者首选 室上速：单相波室上速：单相波50100J，双相波，双相波3050J；次；次选选

22、心房扑动：单相波心房扑动：单相波2550J，双相波，双相波2030J；首；首选选 心房颤动：单相波心房颤动：单相波100200J，双相波，双相波50100J 慢性房颤合并心室率快，症状明显，或房颤引慢性房颤合并心室率快，症状明显，或房颤引起心衰，洋地黄不能控制心室率起心衰，洋地黄不能控制心室率 心脏手术后新发生的房颤心脏手术后新发生的房颤 WPW合并心室率极快的房颤可首选合并心室率极快的房颤可首选转复前告知，签知情同意书转复前告知，签知情同意书病人准备：仰卧，吸氧，建立静脉通道病人准备：仰卧，吸氧，建立静脉通道麻醉：如患者意识清楚，应给予地西泮麻醉：如患者意识清楚，应给予地西泮1030mg，静

23、注静注选用同步放电模式选用同步放电模式电转复出现室颤时应立即行非同步电除颤电转复出现室颤时应立即行非同步电除颤非紧急电转复者转律前抗心律失常治疗、抗凝治疗；非紧急电转复者转律前抗心律失常治疗、抗凝治疗；转律后用药物维持转律后用药物维持转复前注意离子，防止低钾血症转复前注意离子，防止低钾血症余同电除颤余同电除颤 洋地黄中毒引起的心律失常洋地黄中毒引起的心律失常 室上性心律失常伴高度或完全室上性心律失常伴高度或完全AVB SSS综合征伴发的慢综合征伴发的慢-快综合征快综合征 阵发性心动过速反复频繁发作者阵发性心动过速反复频繁发作者 低血钾未纠正者低血钾未纠正者 感染和风湿活动没有控制者感染和风湿活

24、动没有控制者 心功能极差，心胸比心功能极差，心胸比55%，年龄大，病史长，年龄大，病史长 心律失常心律失常 心肌损伤心肌损伤 低血压低血压 肺水肿肺水肿 肺和体循环栓塞肺和体循环栓塞 皮肤灼伤皮肤灼伤 谢谢！谢谢！妊娠并发室上性心律失常妊娠并发室上性心律失常 大约大约50%的妊娠妇女可有房性早搏的妊娠妇女可有房性早搏 ,通常通常为良性为良性 ,能耐受能耐受 妊娠期间妊娠期间 ,持续性心律失常较少见持续性心律失常较少见 (23),其中阵发性室上速发作症状加重者其中阵发性室上速发作症状加重者约占约占20%几乎所有常用的抗心律失常药均可不同程几乎所有常用的抗心律失常药均可不同程度穿透胎盘屏障度穿透胎

25、盘屏障 ,因此必须考虑到药物对因此必须考虑到药物对胎儿的不良作用胎儿的不良作用 室上性快速心律失常治疗指南室上性快速心律失常治疗指南 由于缺乏妊娠妇女中的对照研究由于缺乏妊娠妇女中的对照研究 ,所有抗所有抗心律失常药都应视为可能对胎儿有一定的心律失常药都应视为可能对胎儿有一定的毒性毒性 ,应尽可能避免使用应尽可能避免使用 ,尤其在妊娠尤其在妊娠头头3个月内个月内 症状轻症状轻 、无结构性心脏病者应以劝慰为、无结构性心脏病者应以劝慰为主主 ,仅在症状难以忍受或心动过速引起血仅在症状难以忍受或心动过速引起血流动力学障碍时才予抗心律失常药干预流动力学障碍时才予抗心律失常药干预 妊娠并发室上性心律失常

26、妊娠并发室上性心律失常室上性快速心律失常治疗指南室上性快速心律失常治疗指南 对于怀孕前已存在有明显症状的室上速发对于怀孕前已存在有明显症状的室上速发作的妇女作的妇女 ,应尽可能在怀孕前作导管消融应尽可能在怀孕前作导管消融治疗治疗 对于已怀孕而药物治疗无效或难以耐受发对于已怀孕而药物治疗无效或难以耐受发作症状的患者作症状的患者 ,必要时也可在妊娠中期必要时也可在妊娠中期 (第第46个月个月 )作上述治疗作上述治疗 妊娠并发室上性心律失常妊娠并发室上性心律失常室上性快速心律失常治疗指南室上性快速心律失常治疗指南一般发作的处理：一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可刺激迷走

27、神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（Valsalva法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速。感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速。药物治疗：药物治疗：腺苷腺苷 6mg加入加入25ml葡萄糖快速静注，无效可在数分葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予钟后给予12mg快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢有很强的抑制作用，可出现窦性停搏

28、，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。宜选用。心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识2013 其它：静脉其它：静脉-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以12mg/min的速度静脉给药，用量可达的速度静脉给药，用量可达5mg。间隔。间隔5min，可再给，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量，直到取得满意的效果，总

29、剂量不超过不超过1015mg。西地兰首次剂量。西地兰首次剂量0.40.6 mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；24小时后可再小时后可再给予给予0.20.4 mg。总量可达。总量可达1.01.2 mg。食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。具体方法见适用于无法用药，有心动过缓病史者。具体方法见急性心律失常处理常用技术。急性心律失常处理常用技术。心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识2013 特殊情况下室上速的治疗：特殊情况下室上速的治疗：孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该

30、进行孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。当其它措施无效或不学不稳定时可行电转复。当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗，选择药时需兼顾能应用时，可应用药物治疗，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。注，美托洛尔也可应用。心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识2013持续性单形室速持续性单形室速:有血流动力学障碍者应立即同

31、步直流电复有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。电复律前是否需要镇静取决于患者的律。电复律前是否需要镇静取决于患者的意识状态。复律能量可从双相波意识状态。复律能量可从双相波100J100J，单，单相波相波150J150J开始，无效应立即进行重复电复开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波律，电量可增加至双相波200J200J，单相波，单相波360J360J。血流动力学稳定的患者也可首先使。血流动力学稳定的患者也可首先使用电复律用电复律心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识2013 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一

32、、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、

33、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床

34、前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的

35、护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实

36、施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问

37、、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒

38、、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老

39、师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专

40、科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（

41、查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面

42、面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考

43、，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！