心脏血管的检查第八课件.ppt

1、心脏血管的检查第八课件（优选）心脏血管的检查第八版课件3（一）、视诊 1、视诊要点：视诊检查者两眼与患者胸廓同高，站于病人右侧。2、视诊内容：（1）、心前区有无隆起 隆起见于：、先心病，多见于VSD，法四，儿童时期即患风心病者。、大量心包积液。4 （2）、心尖搏动：、正常心尖搏动，位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm，范围2.02.5cm，肥胖者或女性乳房 垂悬时不易看到。、心尖搏动的改变，指位置、强弱及范围的改变。51）、位置改变的生理因素与体位、体型有关。2）、病理因素：a、心脏疾病：、左心室增大，心尖搏动向左下移动。、右心室增大时，心尖搏动向左移位但不向下。、左右心室均增大，心

2、脏向下移动。b、胸腔的疾病：、胸腔大量积液时，心尖搏动移向健侧。、胸膜粘连时心尖搏动移向患侧。c、腹部疾病，大量腹水心尖搏动上移。6 3）、心尖搏动强弱及范围的改变 a、生理因素，胸壁厚（如肥胖）肋间隙较窄者，搏动弱而范围小，反之（如消瘦）搏动强而范围大。b、病理因素，左心室增大时，心尖搏动强而范围大，心肌炎时心尖搏动减弱，心包积液时搏动减弱或消失。7 4）、心尖区其他部分的搏动 a、右心室肥大时，胸骨左缘第3、4肋间偶可见到明显搏动。b、肺气肿伴右心室肥大时，心尖搏动可在剑突下出现。c、升主动脉瘤或主动脉弓瘤，可在胸骨右缘第2肋间及邻近部位或胸骨上窝见到搏动。8 （二）、触诊：触诊的目的是进

3、一步证实视诊所见。1、手法：以右手全手掌，手掌尺侧或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。2、触诊内容：a、心尖搏动，用指端放在视诊所见心尖搏动的部位，触诊其搏动强度、位置和范围，左心室增大时，心尖搏动向左下移动并呈抬举性，右心室肥厚时心尖搏动向左移动，并具有抬举性。9 b、震颤：亦称猫喘，无论在心前区任何部位扪及震颤，均证明该患者有器质性心脏病。震颤是由于血流经过狭窄的瓣膜或异常通道时产生的涡流引起，涡流震动瓣膜、心壁或血管壁，经胸壁传出而为手所感知，与某些心脏杂音有关，因而扪及震颤的部位一定能听到杂音。10 根据震颤发生的时间可分为收缩期、舒张期和连续期。收缩期震颤发生于左或右第2肋间者，见于肺

4、动脉瓣或主动脉瓣狭窄。发生于胸骨左缘第3、4肋间者，见于VSD。舒张期震颤发生于心尖者，见于二狭。连续性震颤发生于胸骨左缘第2肋间，见于动脉导管未闭。11c、心包摩擦感：发生于心包炎早期，心包表面渗出，两层粗糙的心包膜随着心脏的搏动互相摩擦，产生震动，传至胸壁，于心前区可触知，即为心包摩擦感。触诊到心包摩擦感的部位一定能听到心包摩擦音，随着心包积液量的增多，摩擦感消失。12（三）、叩诊 1、心脏叩诊的目的是确定心浊音界的大小、形态 、位置。2、心脏叩诊的手法，指板叩诊法，卧位沿肋间，坐位从外向内。13 3、正常的心浊音界（相对浊音界）右（cm）肋间左（cm）2323233.54.5345679

5、（左锁骨中线距前正中线9 cm）14g、主A辨舒张器质性杂音多由于主闭所致，如风心病、扩心病，杂音为叹气样或泼水样舒张早期杂音，向胸骨下部及心尖部传导，主动脉第二听诊区最清晰，相对性主闭少见。、于心尖搏动、大动脉搏动同时出现至少3次非同是血压值达到或超140/90mmHg，或仅舒张压达到标准，即可认为是高血压。胸骨右 缘第二肋间可扪及收缩期震颤，脉搏呈迟 脉。b、右心室增大，轻度增大时使绝对浊音界增大，显著增大时，相对浊音界同时向左右增大，同时，由于右心室增大，心脏出现顺钟向转位，所以以向左增大为明显，但不向下扩大，常见于肺心病、单纯二狭。其他成分为血流冲击室壁和大血管的震动；血管腔的异常扩大

6、或狭窄，扩大如动脉瘤，狭窄如主动脉缩窄，肾动脉狭窄。b、S2分裂：由于肺动脉瓣的关闭明显晚于主动脉瓣所致，见于肺动脉瓣狭窄，ASD。1、血压是周围血液循环的压力，心室收缩时动脉内的压力最高，称为收缩压，心室舒张时，动脉内的压力逐渐下降，下降到最低点称舒张压，收缩压与舒张压之差，称为脉压差。3、叩诊 心界向左下增大而心腰不大，因而 心浊音界轮廓似靴形。胸骨左缘第3、4肋间 VSDb、主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第2肋间。严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期 杂音，称Graham Steell杂音。a、左心室增大，心浊音界向左下扩大，心浊音界呈“靴形”，常见于主动脉瓣关闭不全。c、心音：由于

7、心房收缩时的震动所产生，正常情况下不易听到，可见于主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、高血压或肺动脉高压、冠心病心绞痛发作时也可闻及S4。(1)水冲脉，脉搏骤起骤降急促有力，臂上举时尤为明显，是由于收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大所致，多见于主闭、PDA、甲亢、严重贫血、高热。4、心浊音界各部的组成：a、生理因素，胸壁厚（如肥胖）肋间隙较窄者，搏动弱而范围小，反之（如消瘦）搏动强而范围大。平时易 咳嗽，伴呼吸道感染。4、心浊音界各部的组成：心左界：第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左室，肺动脉段上为主动脉结，下为左室，此段上下两段之间相对凹陷，称为心腰部。心右界：第2肋间相当于升

8、主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。15 5、心浊音界改变的意义：、心脏本身的因素：a、左心室增大，心浊音界向左下扩大，心浊音界呈“靴形”，常见于主动脉瓣关闭不全。b、右心室增大，轻度增大时使绝对浊音界增大，显著增大时，相对浊音界同时向左右增大，同时，由于右心室增大，心脏出现顺钟向转位，所以以向左增大为明显，但不向下扩大，常见于肺心病、单纯二狭。16 c、左心房和肺动脉扩大，患者心腰部饱满，心浊音界外形呈“梨形”，见于二尖瓣狭窄。d、心底部（第1、2肋间）浊音界增宽，见于主动脉扩张和主动脉瘤。e、两侧心界扩大，见于全心衰竭、扩张型心肌病、心肌炎及心包积液。17、心外因素：a、左侧胸腔大量积液

9、、积气时，心界叩不出，右侧胸腔大量积液、积气时，心浊音界向外移。b、肺气肿时，心浊音界变小甚至叩不出。c、大量腹水使横隔上升，心脏呈横位，心界向左右扩大。18 （四）、听诊：1、心脏的瓣膜听诊区 a、二尖瓣区：位于心尖部，通常应选择心尖搏动最强点听诊。b、主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第2肋间。c、主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。d、肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间。e、三尖瓣听诊区：位于胸骨左缘第4、5肋间。192、心脏听诊内容 a、心率：正常范围60100次/分，心动过速100次/分，心动过缓60次/分。b、心律：心跳的节律，窦律不齐，指吸气时增快、呼气时减慢；早搏；心房纤颤。

10、20 c、心音：、第一心音：心室收缩时，二尖瓣、三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张引起的震动；其他成分为血流冲击室壁和大血管的震动；半月瓣的开放；心室肌的收缩。听到第一心音标志着心室收缩的开始。21第一心音的特点：、音调较低 、较响 、较钝 、时限长约0.1s 、于心尖搏动、大动脉搏动同时出现 、心尖部听诊最清晰。22、第二心音：心室舒张时，主动脉瓣、肺动脉瓣突然关闭，引起瓣膜震动所产生；其他成分为房室瓣的开放；心室肌的舒张、乳头肌、腱索的振动。第二心音的特点：、音调较高 、响度较S1低 、较清脆 、时限短约0.08s 、在心尖搏动或大动脉搏动之后出现 、心底部听诊最清楚。23 、S1亢进：见于二狭、A

11、SD患者、短PR综合症、早搏、心动过速。、S1减弱：见于二闭、房室传导时间延长、心包炎。、S1强弱不等：见于心房纤颤和完全性房室传导阻滞。24、主动脉瓣区S2增强：见于高血压。减弱：见于主动脉瓣狭 窄或关闭不全。肺动脉瓣S2增强：见于肺动脉高压；ASD。减弱：见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。25 、心音分裂：a、S1分裂：由于三尖瓣关闭明显晚于二尖瓣所致，见于肺动脉高压，右心衰竭，完全性右束枝传导阻滞。b、S2分裂：由于肺动脉瓣的关闭明显晚于主动脉瓣所致，见于肺动脉瓣狭窄，ASD。26 、S3:S3是一个低调、重浊的心音，似S2的回音，在S2之后0.120.16s出现，在心尖区和其内侧易闻及，正常

12、的S3见于儿童和30岁以下青年，病理性的S3见于左向右分流的先心病或二闭。、S4（第四心音）：由于心房收缩时的震动所产生，正常情况下不易听到，可见于主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、高血压或肺动脉高压、冠心病心绞痛发作时也可闻及S4。27 、额外心音：a、奔马律：系由于血液急速进入扩大的心室，引起心室壁的震动所致，称之为病理性的S3，与S1、S2组成极似马蹄奔跑的声音，见于严重心肌损害与心力衰竭。28d、IV级，较响的杂音生理性杂音2、触诊 心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可扪及收 缩期震颤。(c)收缩晚期杂音，杂音在收缩期较晚的部份，心包压塞时可出现休克。b、舒张期杂音，发生在S2S1之间

13、的杂音，亦可分舒张早、中、晚期杂音。a、生理因素，胸壁厚（如肥胖）肋间隙较窄者，搏动弱而范围小，反之（如消瘦）搏动强而范围大。、S4（第四心音）：、心脏本身的因素：c、大量腹水使横隔上升，心脏呈横位，心界向左右扩大。1、视诊 心尖搏动增强，位置可稍移向左下。、主动脉瓣区S2增强：见于高血压。2、心脏叩诊的手法，指板叩诊法，卧位沿肋间，坐位从外向内。4）、心尖区其他部分的搏动2、心脏叩诊的手法，指板叩诊法，卧位沿肋间，坐位从外向内。b、病理因素，左心室增大时，心尖搏动强而范围大，心肌炎时心尖搏动减弱，心包积液时搏动减弱或消失。由于心房收缩时的震动所产生，正常情况下不易听到，可见于主动脉瓣或肺动脉

14、瓣狭窄、高血压或肺动脉高压、冠心病心绞痛发作时也可闻及S4。5cm，肥胖者或女性乳房 垂悬时不易看到。b、S2分裂：由于肺动脉瓣的关闭明显晚于主动脉瓣所致，见于肺动脉瓣狭窄，ASD。1、视诊 心尖搏动明显减弱甚至消失。b、开瓣音（二尖瓣开放拍击音）：见于风心病二狭但瓣膜活动尚好者，由于弹性尚好的二尖瓣在舒张期开放到一定位置突然停止，瓣叶呈张帆样震动所致，为一高调清脆的拍击音，在胸骨左缘第3、4肋间或心尖部听到。29c、心包叩击音：见于心包缩窄致心室充盈障碍者，由于心室舒张时受心包阻碍突然停止运动，心室壁震动产生的声音。30E：心脏杂音：是指心脏听诊时除心音和额外心音之外的一种异常的声音，由于杂

15、音的不同特性，可以对某些心脏病的诊断提供重要的依据。31一、杂音产生的机理一、杂音产生的机理血流加速，正常时血液为层流，在心脏和大血管内流动，当血流加速时就会形成旋涡，旋涡在心脏或大血管里会产生震动而形成杂音，见于发热、甲亢或运动后。血流粘稠度减低，如血流稀释，阻力减少，较易产生旋涡而产生杂音，见于中重度贫血。32瓣口狭窄，血流流经狭窄的瓣口，形成旋涡而产生杂音，分为器质性狭窄和相对性狭窄，器质性狭窄如二尖辨主动脉辨狭窄，相对性狭窄如心室的扩大和主动脉或肺动脉的扩大，引起瓣膜口的相对性狭窄。瓣膜的关闭不全致血流返流而引起的旋涡有器质性的和相对性的，器质性的如风心病二尖瓣或主动脉瓣的关闭不全，相

16、对性的可见于各种原因所致的心室或大血管的扩张所致的血流返流。33 心脏或大血管之间有异常通道，如室缺、PDA。心腔内有漂浮物可干扰血流，产生旋涡，形成高调的乐性杂音。血管腔的异常扩大或狭窄，扩大如动脉瘤，狭窄如主动脉缩窄，肾动脉狭窄。34部位，听诊杂音最响的部位往往是杂音发生的部位，听诊杂音最响的部位往往是杂音发生的部位，对于判断心脏病变的部位意义重大。部位，对于判断心脏病变的部位意义重大。杂音最响的部位与病变部位的关系杂音最响的部位与病变部位的关系最响的部位最响的部位 病变部位病变部位 心尖部二 尖 辨胸骨右缘第2、3肋间主动脉辨胸骨左缘第2肋间肺动脉辨胸骨左缘第3、4肋间室间隔、主动脉辨胸

17、骨下端 三 尖辨二、听诊杂音的注意点二、听诊杂音的注意点35时期时期a、收缩期杂音，在、收缩期杂音，在S1S2之间的杂音，收缩期杂音又之间的杂音，收缩期杂音又分为分为(a)收缩早期杂音，杂音与收缩早期杂音，杂音与S1相合，相合，(b)收缩中期，杂音距收缩中期，杂音距S2有一定距离，有一定距离，(c)收缩晚期杂音，杂音在收缩期较晚的部份，收缩晚期杂音，杂音在收缩期较晚的部份，(d)全收缩期杂音，杂音发生于整个收缩期。全收缩期杂音，杂音发生于整个收缩期。b、舒张期杂音，发生在、舒张期杂音，发生在S2S1之间的杂音，亦可分舒之间的杂音，亦可分舒张早、中、晚期杂音。张早、中、晚期杂音。c、连续性杂音：

18、杂音连续在收缩期及舒张期出现。、连续性杂音：杂音连续在收缩期及舒张期出现。36常见杂音的部位、时期与病变的关系常见杂音的部位、时期与病变的关系部位部位 收缩期收缩期 舒张期舒张期 心尖部心尖部 二闭二闭 二狭二狭 生理性杂音生理性杂音主动脉辨听诊区主动脉辨听诊区 主狭主狭 主闭主闭肺动脉辨听诊区肺动脉辨听诊区 肺狭肺狭 肺闭肺闭 生理性杂音生理性杂音三尖辨听诊区三尖辨听诊区 三闭三闭 三狭三狭胸骨左缘第胸骨左缘第1、2肋间肋间 PDA(连续性连续性)胸骨左缘第胸骨左缘第2、3肋间肋间 ASD胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间肋间 VSD37、于心尖搏动、大动脉搏动同时出现触诊到心包摩擦感的部位一定

19、能听到心包摩擦音，随着心包积液量的增多，摩擦感消失。最响的部位 病变部位、主动脉瓣区S2增强：见于高血压。根据震颤发生的时间可分为收缩期、舒张期和连续期。、于心尖搏动、大动脉搏动同时出现b、开瓣音（二尖瓣开放拍击音）：见于风心病二狭但瓣膜活动尚好者，由于弹性尚好的二尖瓣在舒张期开放到一定位置突然停止，瓣叶呈张帆样震动所致，为一高调清脆的拍击音，在胸骨左缘第3、4肋间或心尖部听到。3、叩诊 轻度狭窄者，心界正常。严重肺淤血时还可出现咯血，类似支气管扩张或肺结核咯血。发生于胸骨左缘第3、4肋间者，见于VSD。d、IV级，较响的杂音b、S2分裂：由于肺动脉瓣的关闭明显晚于主动脉瓣所致，见于肺动脉瓣狭

20、窄，ASD。2、视诊内容：(1)水冲脉，脉搏骤起骤降急促有力，臂上举时尤为明显，是由于收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大所致，多见于主闭、PDA、甲亢、严重贫血、高热。主动脉辨听诊区 主狭 主闭g、主A辨舒张器质性杂音多由于主闭所致，如风心病、扩心病，杂音为叹气样或泼水样舒张早期杂音，向胸骨下部及心尖部传导，主动脉第二听诊区最清晰，相对性主闭少见。2、心脏叩诊的手法，指板叩诊法，卧位沿肋间，坐位从外向内。2、视诊内容：08s 、在心尖搏动或大动脉搏动之后出现 、心底部听诊最清楚。心室肌的舒张、乳头肌、腱索的振动。性质：性质：分为吹风样、隆隆样、乐性杂音、机器样杂音。分为吹风样、隆隆样、乐性杂音

21、、机器样杂音。传导：传导：杂音常沿着血流的方向传导，根据杂音最响的部位杂音常沿着血流的方向传导，根据杂音最响的部位及其传导方向可以判断杂音的来源及病理性质，如及其传导方向可以判断杂音的来源及病理性质，如二闭的杂音向左腋下及左肩胛下角传导，主狭的杂二闭的杂音向左腋下及左肩胛下角传导，主狭的杂音向颈部传导，主闭的杂音向胸骨下端及心尖部传音向颈部传导，主闭的杂音向胸骨下端及心尖部传导。导。38 收缩期杂音的分级：（分收缩期杂音的分级：（分6级）级）a、I级，杂音弱而短暂，需仔细听才能听到。级，杂音弱而短暂，需仔细听才能听到。b、II级，较易听到且柔和级，较易听到且柔和 c、III级，中等响度的杂音级

22、，中等响度的杂音 d、IV级，较响的杂音级，较响的杂音 e、V级，极响的杂音级，极响的杂音 f、VI级，极响的杂音，听诊器距胸壁一定距级，极响的杂音，听诊器距胸壁一定距离也能听到。离也能听到。舒张期杂音分轻、中、重级舒张期杂音分轻、中、重级39杂音的临床意义杂音的临床意义a、二尖辨收缩期生理性杂音见于运动后，杂音较弱，功能、二尖辨收缩期生理性杂音见于运动后，杂音较弱，功能性杂音是由于左心室扩张所致的相对性关闭不全，杂音柔和，性杂音是由于左心室扩张所致的相对性关闭不全，杂音柔和，吹风样，传导不明显。器质性杂音见于风心病二闭，各种原吹风样，传导不明显。器质性杂音见于风心病二闭，各种原因所致的二脱，

23、杂音粗糙，吹风样，强度在因所致的二脱，杂音粗糙，吹风样，强度在III级以上，向级以上，向左腋下传导。左腋下传导。b、肺动脉辨区收缩期生理性杂音见于部份健康儿童及青年、肺动脉辨区收缩期生理性杂音见于部份健康儿童及青年、杂音较弱、柔和，相对性杂音见于肺动脉高压，造成肺动脉杂音较弱、柔和，相对性杂音见于肺动脉高压，造成肺动脉扩张后所致的辨口相对狭窄，杂音粗糙，较响但不伴有震颤，扩张后所致的辨口相对狭窄，杂音粗糙，较响但不伴有震颤，器质性杂音见于先天性肺狭（或）和左室流出道狭窄，杂音器质性杂音见于先天性肺狭（或）和左室流出道狭窄，杂音响亮粗糙伴有细震颤。响亮粗糙伴有细震颤。40c、主动脉辨区收缩期相对

24、性杂音见于主动脉硬化，、主动脉辨区收缩期相对性杂音见于主动脉硬化，高心病引起的主动脉扩张所致的主动脉辨相对性狭窄，高心病引起的主动脉扩张所致的主动脉辨相对性狭窄，杂音可柔和亦可粗糙，但不伴有震颤，器质性杂音见杂音可柔和亦可粗糙，但不伴有震颤，器质性杂音见于主狭，肥厚性梗阻性心肌病，杂音响亮粗糙，向颈于主狭，肥厚性梗阻性心肌病，杂音响亮粗糙，向颈部传导，常伴有细震颤。部传导，常伴有细震颤。d、三尖辨收缩期相对性杂音由于右心室扩大所致，、三尖辨收缩期相对性杂音由于右心室扩大所致，占大多数，杂音为吹风样。器质性杂音少见，病因是占大多数，杂音为吹风样。器质性杂音少见，病因是风湿或三尖辨下移畸形，杂音响

25、亮粗糙。风湿或三尖辨下移畸形，杂音响亮粗糙。41e、二尖辨舒张期相对性杂音见于左室扩大及主闭，血、二尖辨舒张期相对性杂音见于左室扩大及主闭，血流返流入左室将二尖瓣前叶托起，形成相对性狭窄，流返流入左室将二尖瓣前叶托起，形成相对性狭窄，杂音为隆隆样不伴有杂音为隆隆样不伴有S1增强及震颤叫增强及震颤叫Austiu-Fliut杂音，器质性杂音见于风心二狭，杂音为隆隆样，伴杂音，器质性杂音见于风心二狭，杂音为隆隆样，伴有有S1增强及舒张期细震颤。增强及舒张期细震颤。f、肺、肺A辨区舒张期器质性杂音罕见，相对性杂音见于辨区舒张期器质性杂音罕见，相对性杂音见于各种原因引起的肺高压及肺动脉扩张，杂音为柔和的

26、各种原因引起的肺高压及肺动脉扩张，杂音为柔和的舒张早期杂音。舒张早期杂音。42g、主、主A辨舒张器质性杂音多由于主闭所致，如风辨舒张器质性杂音多由于主闭所致，如风心病、扩心病，杂音为叹气样或泼水样舒张早期杂心病、扩心病，杂音为叹气样或泼水样舒张早期杂音，向胸骨下部及心尖部传导，主动脉第二听诊区音，向胸骨下部及心尖部传导，主动脉第二听诊区最清晰，相对性主闭少见。最清晰，相对性主闭少见。h、三尖辨器质性狭窄少见，相对性的多见于右室、三尖辨器质性狭窄少见，相对性的多见于右室 扩大三尖辨相对性狭窄，杂音为隆隆样，较轻。扩大三尖辨相对性狭窄，杂音为隆隆样，较轻。I、连续性杂音发生于、连续性杂音发生于PD

27、A，在胸骨左缘第二胁间，在胸骨左缘第二胁间，伴有震颤。伴有震颤。心包磨擦音，由于心包炎所致，在胸骨左缘第心包磨擦音，由于心包炎所致，在胸骨左缘第3、4肋间最清楚，心包积液时消失。肋间最清楚，心包积液时消失。431、脉搏，心脏节律性的收缩和舒张引起动脉壁、脉搏，心脏节律性的收缩和舒张引起动脉壁相应的扩张与回缩称为脉搏。相应的扩张与回缩称为脉搏。2、脉搏触诊的注意事项：、脉搏触诊的注意事项：手法：用食指、中指和无名指的指尖触诊挠动脉手法：用食指、中指和无名指的指尖触诊挠动脉 应注意应注意(1)速率；速率；(2)节律；节律；(3)紧张度（与收缩压的高低有关）；紧张度（与收缩压的高低有关）；(4)强弱

28、。强弱。三、血管的检查三、血管的检查443、临床常见的脉搏异常、临床常见的脉搏异常(1)水冲脉，脉搏骤起骤降急促有力，臂水冲脉，脉搏骤起骤降急促有力，臂上举时尤为明显，是由于收缩压升高，舒上举时尤为明显，是由于收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大所致，多见于主闭、张压降低，脉压差增大所致，多见于主闭、PDA、甲亢、严重贫血、高热。、甲亢、严重贫血、高热。45(2)交替脉，节律正常但脉搏强弱不等，交替脉，节律正常但脉搏强弱不等，是由于心室收缩强弱交替所引起，是心是由于心室收缩强弱交替所引起，是心功能损害的一个重要体征，常见于心肌功能损害的一个重要体征，常见于心肌炎、心肌病、冠心病合并心功能不全。炎

29、、心肌病、冠心病合并心功能不全。46(3)奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气未变强，出现在心包填塞和缩窄性心包炎。未变强，出现在心包填塞和缩窄性心包炎。由于以上疾病，吸气时胸腔的负压仍能传由于以上疾病，吸气时胸腔的负压仍能传到心包腔，上下腔静脉回流到右室的血量使右到心包腔，上下腔静脉回流到右室的血量使右心室扩大，左心室的容量由于心包填塞或缩窄心室扩大，左心室的容量由于心包填塞或缩窄较正常，更加缩小，左心排血量较正常，更进较正常，更加缩小，左心排血量较正常，更进一步下降，导致血压下降，脉搏更弱甚至触不一步下降，导致血压下降，脉搏更弱甚至触不到，在呼气时，较多

30、的血液从肺流入左心，则到，在呼气时，较多的血液从肺流入左心，则脉搏变强，明显的奇脉可用手触知。脉搏变强，明显的奇脉可用手触知。47胸骨左缘第2、3肋间 ASDc、大量腹水使横隔上升，心脏呈横位，心界向左右扩大。、心尖搏动的改变，指位置、强弱及范围的改变。d、肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间。2、触诊 心尖搏动有力，呈抬举样。(c)收缩晚期杂音，杂音在收缩期较晚的部份，胸骨下端 三 尖辨由于心房收缩时的震动所产生，正常情况下不易听到，可见于主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、高血压或肺动脉高压、冠心病心绞痛发作时也可闻及S4。有水冲脉及 毛细血管搏动等周围血管征。4）、心尖区其他部分的搏动主动脉瓣区第二

31、心音减弱，由于左 室射血时间延长，可有第二心音反常分 裂。血流加速，正常时血液为层流，在心脏和大血管内流动，当血流加速时就会形成旋涡，旋涡在心脏或大血管里会产生震动而形成杂音，见于发热、甲亢或运动后。2、心脏叩诊的手法，指板叩诊法，卧位沿肋间，坐位从外向内。、主动脉瓣区S2增强：见于高血压。胸骨右缘第2、3肋间主动脉辨08s 、在心尖搏动或大动脉搏动之后出现 、心底部听诊最清楚。b、开瓣音（二尖瓣开放拍击音）：见于风心病二狭但瓣膜活动尚好者，由于弹性尚好的二尖瓣在舒张期开放到一定位置突然停止，瓣叶呈张帆样震动所致，为一高调清脆的拍击音，在胸骨左缘第3、4肋间或心尖部听到。b、肺气肿伴右心室肥大

32、时，心尖搏动可在剑突下出现。听到第一心音标志着心室收缩的开始。b、开瓣音（二尖瓣开放拍击音）：见于风心病二狭但瓣膜活动尚好者，由于弹性尚好的二尖瓣在舒张期开放到一定位置突然停止，瓣叶呈张帆样震动所致，为一高调清脆的拍击音，在胸骨左缘第3、4肋间或心尖部听到。2、视诊内容：(4)血管杂音：血管杂音：颈部血管杂音，如为甲状腺两侧的连颈部血管杂音，如为甲状腺两侧的连续性杂音是由于甲亢所致，如在颈部大续性杂音是由于甲亢所致，如在颈部大血管走行区听到的收缩期杂音，多为大血管走行区听到的收缩期杂音，多为大动脉炎或动脉粥样硬化。动脉炎或动脉粥样硬化。腹部杂音，高血压病人在中上腹内侧腹部杂音，高血压病人在中上

33、腹内侧或腰背部听诊收缩期杂音亦想到肾动脉或腰背部听诊收缩期杂音亦想到肾动脉狭窄的可能。狭窄的可能。48 射枪音，主动脉关闭不全的病人，将听射枪音，主动脉关闭不全的病人，将听诊器的胸件放在股动脉、肱动脉处可听到诊器的胸件放在股动脉、肱动脉处可听到与心脏收缩期一致的象手枪射击的声音叫与心脏收缩期一致的象手枪射击的声音叫射枪音，是由于脉压差增大脉搏冲击动脉射枪音，是由于脉压差增大脉搏冲击动脉壁所致。壁所致。(5)毛细血管搏动：毛细血管搏动：如某些病变引起脉压差增大，可出现毛细如某些病变引起脉压差增大，可出现毛细血管搏动，检查方法，主要见于主闭、血管搏动，检查方法，主要见于主闭、PDA、严重贫血。、严

34、重贫血。491、血压是周围血液循环的压力，心室收缩时动脉、血压是周围血液循环的压力，心室收缩时动脉内的压力最高，称为收缩压，心室舒张时，动脉内的压力最高，称为收缩压，心室舒张时，动脉内的压力逐渐下降，下降到最低点称舒张压，收内的压力逐渐下降，下降到最低点称舒张压，收缩压与舒张压之差，称为脉压差。缩压与舒张压之差，称为脉压差。2、血压的测量：、血压的测量：(1)直接测量法直接测量法四、血压的测量四、血压的测量50(2)间接测量法，水银柱血压计测量。间接测量法，水银柱血压计测量。让病人安静休息让病人安静休息5-10min，选用右手肱动脉，病人，选用右手肱动脉，病人可取坐位或仰卧位，肘部伸直、外展，

35、血压计与心脏在同可取坐位或仰卧位，肘部伸直、外展，血压计与心脏在同一水平，袖带气囊对准肱动脉，下缘在肘窝上一水平，袖带气囊对准肱动脉，下缘在肘窝上2-3cm，并缚于上臂，然后，向袖带内充气，直至肱动脉搏动消失，并缚于上臂，然后，向袖带内充气，直至肱动脉搏动消失，再加压再加压20-30mmHg，然后开始缓慢放气，并听诊肱动，然后开始缓慢放气，并听诊肱动脉搏动，听到第脉搏动，听到第1次声响为收缩压，随着汞柱下降，声音次声响为收缩压，随着汞柱下降，声音逐渐加强（第逐渐加强（第2期），继而出现吹风样杂音（第期），继而出现吹风样杂音（第3期），期），然后突然变小而低况（第然后突然变小而低况（第4期），最

36、终声音消失（第期），最终声音消失（第5期），声音消失时汞柱的读数为舒张压。期），声音消失时汞柱的读数为舒张压。51类 别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压120 80正常血压 130 85正常高值1301398589一级高血压1401599099亚组：临界高血压1401499094二级高血压160179100109三级高血压180110单纯收缩高血压140 90亚组：临界高血压140149 90高血压的定义和分类（1999年WHO/国际高血压联盟）52(4)血压变动的意义血压变动的意义高血压高血压至少至少3 3次非同是血压值达到或超次非同是血压值达到或超140/90mmHg140/

37、90mmHg，或仅舒张压达到标准，即可认为是高血压。或仅舒张压达到标准，即可认为是高血压。低血压低血压血压低于血压低于90/60mmHg90/60mmHg称为低血压，主要见于休称为低血压，主要见于休克，急性心梗、心衰、心包填塞、肺梗塞、肾克，急性心梗、心衰、心包填塞、肺梗塞、肾上腺皮质功能减退者。上腺皮质功能减退者。53脉压差改变，增大脉压差改变，增大40mmHg，见于，见于主闭，主闭，PDA，高血压，主动脉硬化，甲，高血压，主动脉硬化，甲亢、严重贫血，减低亢、严重贫血，减低上肢上肢20-40mmHg，如等于或低于上肢血压，如等于或低于上肢血压，提示主动脉缩窄，胸腹主动脉大动脉炎、提示主动脉缩

38、窄，胸腹主动脉大动脉炎、闭塞性动脉硬化、膈动脉或肢动脉栓塞。闭塞性动脉硬化、膈动脉或肢动脉栓塞。54循环系统常见疾病的循环系统常见疾病的主要症状和体征主要症状和体征55症状：劳力性呼吸困难为最早出现的症状，以后可发症状：劳力性呼吸困难为最早出现的症状，以后可发 展为夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿。平时易展为夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿。平时易 咳嗽，伴呼吸道感染。严重肺淤血时还咳嗽，伴呼吸道感染。严重肺淤血时还可出现可出现咯血，类似支气管扩张或肺结核咯血。咯血，类似支气管扩张或肺结核咯血。体征：体征：1、视诊、视诊 可出现双颊暗红，称二尖瓣面容。由于右心可出现双颊暗红，称二尖瓣面容。由于右心 室

39、增大心尖搏动可向左移。室增大心尖搏动可向左移。2、触诊、触诊 心尖可触及舒张期震颤。心尖可触及舒张期震颤。一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄563、叩诊、叩诊 轻度狭窄者，心界正常。随着狭窄加重，左房、轻度狭窄者，心界正常。随着狭窄加重，左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨 形，即心尖稍向左增大形，即心尖稍向左增大,心腰消失，胸骨左缘第三肋间心腰消失，胸骨左缘第三肋间 心浊音界增宽。心浊音界增宽。4、听诊、听诊 心尖区心尖区S1亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂 音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖音，于舒张晚

40、期递增，左侧卧位更为清晰。心尖 内侧可闻开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖内侧可闻开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖 瓣狭窄为主，瓣叶弹性及活动尚好。肺动脉瓣区瓣狭窄为主，瓣叶弹性及活动尚好。肺动脉瓣区 S2亢进、分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音；亢进、分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期 杂音，称杂音，称Graham Steell杂音。晚期病人可出杂音。晚期病人可出 现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规则，现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短绌。有脉搏短绌。57症状：慢性二尖瓣关闭不全者，可经历

41、多年无症状症状：慢性二尖瓣关闭不全者，可经历多年无症状期，随后由于左心容量负荷过重而出现心悸及期，随后由于左心容量负荷过重而出现心悸及劳力性呼吸困难，由于血液返流入左房，以致劳力性呼吸困难，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出现乏力，晚期则表现为明左室排血降低，可出现乏力，晚期则表现为明显左心衰竭。显左心衰竭。体征：体征：1、视诊、视诊 心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心力衰心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心力衰 竭后减弱。竭后减弱。二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全581、视诊 心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动 脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头运动。胸骨下端 三 尖辨a、

42、心脏疾病：、左心室增大，心尖搏动向左下移动。胸骨左缘第3、4肋间 VSD、主动脉瓣区S2增强：见于高血压。、第二心音：心室舒张时，主动脉瓣、肺动脉瓣突然关闭，引起瓣膜震动所产生；1）、位置改变的生理因素与体位、体型有关。严重肺淤血时还可出现咯血，类似支气管扩张或肺结核咯血。心尖部 二闭 二狭c、心音：d、肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间。、主动脉瓣区S2增强：见于高血压。舒张期震颤发生于心尖者，见于二狭。血流加速，正常时血液为层流，在心脏和大血管内流动，当血流加速时就会形成旋涡，旋涡在心脏或大血管里会产生震动而形成杂音，见于发热、甲亢或运动后。b、心律：心跳的节律，窦律不齐，指吸气时增快、

43、呼气时减慢；c、心包叩击音：见于心包缩窄致心室充盈障碍者，由于心室舒张时受心包阻碍突然停止运动，心室壁震动产生的声音。听到第一心音标志着心室收缩的开始。心包磨擦音，由于心包炎所致，在胸骨左缘第3、4肋间最清楚，心包积液时消失。收缩期震颤发生于左或右第2肋间者，见于肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄。由于心房收缩时的震动所产生，正常情况下不易听到，可见于主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、高血压或肺动脉高压、冠心病心绞痛发作时也可闻及S4。1、视诊 心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心力衰 竭后减弱。2、触诊、触诊 心尖搏动有力，可呈抬举样，心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可扪及收在重度关闭不全患者可扪及收

44、缩期震颤。缩期震颤。3、叩诊、叩诊 心浊音界向左下扩大。心浊音界向左下扩大。4、听诊、听诊 单纯二尖瓣关闭不全者心尖第单纯二尖瓣关闭不全者心尖第 一音减弱，可闻及响亮一音减弱，可闻及响亮3/6级级 以上全收缩期吹风样杂音，性以上全收缩期吹风样杂音，性 质粗糙，传导广泛，向左腋下质粗糙，传导广泛，向左腋下 或左肩胛下区传导。或左肩胛下区传导。59症状：由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕、晕厥反症状：由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕、晕厥反复发作或心悸、心绞痛发作以及由于左心功能减复发作或心悸、心绞痛发作以及由于左心功能减退而发生劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困退而发生劳力性呼吸困难和夜间阵发性

45、呼吸困难。难。体征：体征：1、视诊、视诊 心尖搏动增强，位置可稍移向左下。心尖搏动增强，位置可稍移向左下。三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄602、触诊、触诊 心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右 缘第二肋间可扪及收缩期震颤，脉缘第二肋间可扪及收缩期震颤，脉搏呈迟搏呈迟 脉。脉。3、叩诊、叩诊 心浊音界正常或可稍向左下增大。心浊音界正常或可稍向左下增大。4、听诊、听诊 在胸骨右缘第二肋间可闻及在胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级以级以 上收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤，上收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤，向颈部向颈部 放射。主动脉瓣区第二心音减弱，放射。主动脉瓣区第二心音减弱，由于左由

46、于左 室射血时间延长，可有第二心音反室射血时间延长，可有第二心音反常分常分 裂。因左心室显著肥厚致舒张功能减退，裂。因左心室显著肥厚致舒张功能减退，顺应性下降而使心房为增强排血而收缩加顺应性下降而使心房为增强排血而收缩加 强，因此心尖区有时可闻及强，因此心尖区有时可闻及S4。61症状：心悸、头晕，晚期可有左心衰竭症状。症状：心悸、头晕，晚期可有左心衰竭症状。体症：体症：1、视诊、视诊 心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动 脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头运动。脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头运动。2、触诊、触诊 心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动

47、。有水冲脉及心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。有水冲脉及 毛细血管搏动等周围血管征。毛细血管搏动等周围血管征。四、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全62舒张期震颤发生于心尖者，见于二狭。2、触诊 心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。3、叩诊 轻度狭窄者，心界正常。、于心尖搏动、大动脉搏动同时出现最响的部位 病变部位a、右心室肥大时，胸骨左缘第3、4肋间偶可见到明显搏动。b、S2分裂：由于肺动脉瓣的关闭明显晚于主动脉瓣所致，见于肺动脉瓣狭窄，ASD。颈部血管杂音，如为甲状腺两侧的连续性杂音是由于甲亢所致，如在颈部大血管走行区听到的收缩期杂音，多为大动脉炎或动脉粥样硬化。2、心脏叩诊的手法，指板叩诊法

48、，卧位沿肋间，坐位从外向内。如有相对性二尖瓣狭 窄则心尖区可闻及舒张中期隆隆样 杂音，称Austin Flint杂音。平时易 咳嗽，伴呼吸道感染。由于心房收缩时的震动所产生，正常情况下不易听到，可见于主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、高血压或肺动脉高压、冠心病心绞痛发作时也可闻及S4。1、视诊 心尖搏动明显减弱甚至消失。第3肋间为左心耳，晚期病人可出 现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短绌。（二）、触诊：（四）、听诊：第4、5肋间为左室，、心尖部听诊最清晰。心右界：第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期 杂音，称Graham Ste

49、ell杂音。3、叩诊、叩诊 心界向左下增大而心腰不大，因而心界向左下增大而心腰不大，因而 心浊音界轮廓似靴形。心浊音界轮廓似靴形。4、听诊、听诊 主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区 可闻及柔和叹气样杂音，以前倾坐可闻及柔和叹气样杂音，以前倾坐 位最易听清。如有相对性二尖瓣狭位最易听清。如有相对性二尖瓣狭 窄则心尖区可闻及舒张中期隆隆样窄则心尖区可闻及舒张中期隆隆样 杂音，称杂音，称Austin Flint杂音。周杂音。周 围血管可听到枪击声和围血管可听到枪击声和Duroziez 双重杂音。双重杂音。63(b)收缩中期，杂音距S2有一定距离，、心尖部听诊最清晰。胸骨左缘

50、第2肋间肺动脉辨胸骨左缘第2、3肋间 ASD（四）、听诊：、S4（第四心音）：听到第一心音标志着心室收缩的开始。1、视诊要点：视诊检查者两眼与患者胸廓同高，站于病人右侧。c、主动脉辨区收缩期相对性杂音见于主动脉硬化，高心病引起的主动脉扩张所致的主动脉辨相对性狭窄，杂音可柔和亦可粗糙，但不伴有震颤，器质性杂音见于主狭，肥厚性梗阻性心肌病，杂音响亮粗糙，向颈部传导，常伴有细震颤。5、心浊音界改变的意义：心右界：第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。、主动脉瓣区S2增强：见于高血压。症状：由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕、晕厥反复发作或心悸、心绞痛发作以及由于左心功能减退而发生劳力