心源性卒中二级预防课件.pptx

1、心源性卒中二级预防心源性卒中二级预防Stroke prevention in patients with atrial fibrillationanticoagulation strategy 神经内科主要主要内容内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容缓心源性卒中二级预防刻不容缓新型口服抗凝药新型口服抗凝药在心源性卒中在心源性卒中二级预防中的应用二级预防中的应用中国卒中的发病率高于白种人中国卒中的发病率高于白种人中国人群 vs 白种人：卒中及其亚型的发病率Tsai CF,et al.Neurology.2013;81(3):264-72中国大陆和台

2、湾地区45岁-74岁人群170170-335/100000 335/100000 年年205205-584/100000584/100000年年白种人VS卒中卒中是是中国人中国人死亡的死亡的首要原因首要原因1.Yang G,et al,Lancet.2013;381(9882):1987-20152.Lancet.2014 Dec 17.pii:S0140-6736(14)61682-2.doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2.Epub ahead of print全球疾病负担报告2013：评估了1990-2013年间188个国家的死亡情况与“全球疾病负担报告201

3、0”一致，卒中居中国人死亡原因的首位急性缺血性卒中的诊断流程急性缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中的严重程度？是否进行溶栓治疗？病因分型？2015/6/35中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志.2015;48(4):246-257卒中临床分型（卒中临床分型（TOAST分型）分型）p 缺血性卒中占卒中的比例高达87%p 心源性卒中约占缺血性卒中的10-26%大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性卒中卒中小动脉栓塞小动脉栓塞心源性卒中心源性卒中心房颤动心房颤动 瓣膜病瓣膜病 心室血栓心室血栓 其他其他原因不明原因不明 其他原因其他原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层

4、动脉炎动脉炎偏头疼偏头疼/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他缺血性卒中缺血性卒中卒中卒中原发性出血原发性出血 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血Circulation.2015 Jan 27;131(4):e29-322.Front Neurol.2011 Feb 15;2:6;Tsai CF,et al.Neurology.2013;81(3):264-72早期及远期预后更差早期及远期预后更差二级预防措施不同二级预防措施不同心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一Albers GW,et al.Chest.2001 Jan;119(1 Suppl

5、):300S-320S.20012001年年 CHEST 回顾85%85%的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%20%20%20%心源性卒中（心源性卒中（CECE）动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性脑血管病脑血管病20%20%其他非其他非常见常见原因原因5%5%25%25%穿支动脉病型卒中穿支动脉病型卒中隐源性卒中隐源性卒中30%30%心心源性卒中比例呈上升源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注态势，临床需积极关注17.52%25.15%27.82%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%1979

6、-19871988-19951996-2003心源性卒中占缺血性卒中比例(%)Lausanne卒中登记研究：卒中登记研究：25年住院卒中趋势分析年住院卒中趋势分析Carrera E,et al.Cerebrovasc Dis.2007;24(1):97-103.我国每年由房颤导致的卒中患者约我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例万例1.Li Y,et al.Biomed Environ Sci.2013;26(9):709-7162.Arch Intern Med.1994 Jul 11;154(13):1449-57.3.Oldgren J,et al.Circulation.2014

7、Apr 15;129(15):1568-76.2010年人口普查数据显示：中国房颤患者约有526万之多既往研究数据表明：如未经抗凝治疗，每10万例房颤患者中每年将会发生4,500例卒中据此估算：如未经有效抗凝治疗，我国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例526万万房颤患者房颤患者4500例例/10万万房房颤患者发生卒中颤患者发生卒中23.7万万房颤相关性卒中患者房颤相关性卒中患者 卒中卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素史是房颤患者卒中复发的高危因素1.Gage BF,et al.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.Friberg L,et al.Eur

8、 Heart J.2012;33(12):1500-1510;102.510.8024681012无既往脑梗死的房颤患者n=2014既往卒中/TIA的房颤患者n=566卒中患者数卒中患者数(每每100患者年患者年)3.132.961.961.791.5900.511.522.533.5缺血性卒中任何血栓事件全身性栓塞未分类卒中TIA各种缺血性卒中危险因素的危险比 卒中卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素213181165170175180185190195200205210215缺血性卒中复发卒中/TIA/全身性栓塞风险增加（%）Friberg

9、L,et al.Eur Heart J.2012 Jun;33(12):1500-1011既往缺血性卒中既往缺血性卒中 vs.无缺血性卒中无缺血性卒中21140510152025颅内出血大出血风险增加（%）HR3.132.8195%CI2.96-3.322.68-2.95HR1.211.1495%CI1.02-1.441.04-1.24TIA：短暂性脑缺血发作2014 AHA/ASA 卒中/TIA二级预防指南2014 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2012 ESC房颤管理指南 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南国内外国内外众多指南众多指南：一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗一

10、致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石1.Europace(2012)14,13851413.2.J Am Coll Cardiol.2014 Dec 2;64(21):e1-76.3.Chin J Neurol,April 2015,Vol.48,No.4.4.Stroke.2014;45:00-00.主要主要内容内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容缓新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用纵观纵观指南：指南：缺血缺血性卒中合并房颤的治疗性卒中合并房颤的治疗有三大变化有三大变化新型口服抗凝药物的出现

11、和兴起变化三抗凝治疗地位提升，抗血小板地位逐渐下降。变化二缺血性卒中伴房颤患者管理由简至繁，日趋完善变化一缺血性卒中伴房颤患者管理日趋细化，日趋完善。变化一国外研究中缺血性国外研究中缺血性卒中伴房颤比例卒中伴房颤比例显著显著高于高于我国我国4.8%25.0%26.0%21.0%23.0%中国中国2010n=2283澳大利亚澳大利亚2011n=26,960加拿大加拿大2013n=10,528日本日本2005n=15,831美国美国2013n=147,780各国缺血性卒中合并各国缺血性卒中合并AF的比例的比例1.Hanchate,AD,et al.Stroke.2013 Feb;44(2):469

12、-76.2.Kimura,K,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2005 May;76(5):679-83.3.McGrath ER,et al.Neurology.2013 Aug 27;81(9):825-32.4.Gattellari,M,et al.Cerebrovasc Dis.2011;32(4):370-82.5.Wang YL,et al.Clin Exp Pharmacol Physiol.2010 Aug;37(8):775-81.12354我国缺血性卒中合并房颤诊断率低的重要原因：漏诊漏诊2014年年AHA/ASA卒中二级预防卒中二级

13、预防指南指南推荐缺血推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤性卒中患者注意筛查房颤2014年年AHA/ASA卒中二级预防指南卒中二级预防指南无其他明显病因的急性缺血性卒中或无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议患者，建议在发病在发病6个个月之内对其进行为期月之内对其进行为期1个月左右的心律监测个月左右的心律监测，以明确是否存在，以明确是否存在房颤（房颤（a类，类，C级证据）新推荐级证据）新推荐a，C住院住院30天天123456789101112131415161718192021222324252627282930入院时约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤接受持续心电监测的卒中患者出院时，诊

14、断出伴发房颤的比例增加11%Kernan WN,et al.Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.7.16%9.90%8.47%发生率检出率*用药率2015 中国脑卒中防治报告中国脑卒中防治报告卒中患者房颤检出率和用药率均不足卒中患者房颤检出率和用药率均不足对2013年49家科研型医院采取整群抽样，覆盖31个省区市样本地区40岁以上常驻居民的卒中危险因素筛查样本数据分析。纳入本次分析共207323人，其中卒中患者5114例。房颤是房颤是卒中患者卒中患者重要危险因素之一，但其检出率重要危险因素之一，但其检出率和用药率颇低，仅为和用药率颇低，仅为9.90%和和8.47%*检

15、出率，来自20112013年度“卒中高危因素筛查和干预项目”筛查登记的卒中患者数据分析。不明原因的脑卒中患者，临床上诊断不明原因的脑卒中患者，临床上诊断NVAF的首选检查的首选检查Holter监测监测事件记录事件记录住院患者心电图住院患者心电图遥测遥测心电图心电图在不明原因卒中在不明原因卒中患者中如何患者中如何挖掘和诊断挖掘和诊断NVAF诊断NVAF最常用的方法是Holter监测，然后是心电图、事件循环记录、住院患者心电图遥测、门诊患者远程监测心电图、移动心脏门诊遥测Culebras A,et al.Neurology.2014 Feb 25;82(8):716-24.A1.医生可获得未确诊医

16、生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确诊患者隐匿性诊患者隐匿性NVAF(证据证据级别级别 C).A2.医生可获得未确诊医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间的不明原因卒中门诊患者长时间(如如1周或更周或更久久)的心律资料，而不仅仅是的心律资料，而不仅仅是短短时间时间(如如24小时小时)，以提高识别患者隐匿性，以提高识别患者隐匿性NVAF(证据证据级别级别 C).长期的持续监测更有助于发现长期的持续监测更有助于发现NVAF患者患者CEM：持续床边监测；aCEM：自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间24小时34.16

17、5.992.702040608010024小时HolterCEMaCEM检出率（%）n=41Rizos T,et al.Stroke.2012;43:2689-2694P0.001*P0.2 同质性;所有脑卒中（缺血性和出血性）的相对风险降幅(RRR)Hart RG et al.Ann Intern Med.2007 Jun 19;146(12):857-67.RRR(%)*10010050050AFASAK I(n=1007)AFASAK II(n=677)EAFTI(n=1007)PATAF I(n=729)Chinese ATAFS I(n=704)SPAF II I(n=1100)Ag

18、e 75 岁岁Age 75 岁岁所有研究所有研究（n=8项）RRR 38%(95%CI:1852%)相对危险降低相对危险降低(95%CI)华法林更优华法林更优阿司匹林更优阿司匹林更优误差范围=95%置信区间;所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度下降(RRR)华法林更优华法林更优安慰剂更优安慰剂更优RRR(%)10010050050AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有研究所有研究RRR 64%(95%CI:49 74%)华华法法林林降低房颤患者的卒中风险达降低房颤患者的卒中风险达64%5、Hart RG et al.Ann Intern Med.2007 Jun 1

19、9;146(12):857-67.真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率口服抗凝口服抗凝药：药：1.66/1001.66/100患者年患者年（范围（范围：0-4.90-4.9）抗血小板抗血小板治疗：治疗：4.45/1004.45/100患者年患者年（范围（范围：2.0-102.0-10）未未治疗：治疗：4.45/1004.45/100患者年患者年 范围范围：0.25-5.90.25-5.9真实世界数据真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（未治疗的患者

20、的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似项研究）与口服抗凝药相似“真实世界真实世界”临床实践中，抗血小板治疗临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高。抗凝药患者更高。Ogilvie IM,et al.Thromb Haemost.2011;106(1):34-44缺血缺血性卒中性卒中发生率相当发生率相当62.7%发生率发生率华法林华法林较较阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷降低氯吡格雷降低房颤相关脑卒中风险达房颤相关脑卒中风险达41%伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗伴有至少一项危险因素的房

21、颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目标目标INR 2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷，或氯吡格雷75 mg qd+阿司匹林阿司匹林75-100 mg qd治疗治疗(N=3335)。主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。5.62.393.931.4012345678主要有效性终点脑卒中事件发生率(%)ACTIVE W研究研究氯吡格雷+阿司匹林 n=3335华法林 n=3371Connolly S,et al.Lancet.2006;367:1903-19

22、12P=0.0003P=0.00130%41%与口服抗凝药物单药治疗相比，抗凝与口服抗凝药物单药治疗相比，抗凝+抗血小板的抗血小板的双联及三联治疗在相当的疗效下显著增加出血风险双联及三联治疗在相当的疗效下显著增加出血风险Hansen ML,et al.Arch Intern Med.2010 Sep 13;170(16):1433-41.HR(95%CI)华法林单药治疗华法林单药治疗阿司匹林单药治疗阿司匹林单药治疗氯吡格雷单药治疗氯吡格雷单药治疗阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷华法林华法林+阿司匹林阿司匹林华法林华法林+氯吡格雷氯吡格雷三三联治疗联治疗1参考参考0.93(0.88-0.98)

23、1.06(0.87-1.29)1.66(1.34-2.04)1.83(1.72-1.96)3.08(2.32-3.91)3.70(2.89-4.76)HR(95%CI)非致死性非致死性(n=12191)和致死和致死性性(n=1381)出血与出血与抗凝药物抗凝药物单药单药治疗、治疗、抗凝抗凝+抗血小板的抗血小板的双联及三联双联及三联治疗之间的风险治疗之间的风险比比HR(95%CI)华法林单药治疗华法林单药治疗阿司匹林单药治疗阿司匹林单药治疗氯吡格雷单药治疗氯吡格雷单药治疗阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷华法林华法林+阿司匹林阿司匹林华法林华法林+氯吡格雷氯吡格雷三三联治疗联治疗1参考1.83(

24、1.73-1.94)1.86(1.52-2.27)1.56(1.17-2.10)1.27(1.14-1.40)0.70(0.35-1.40)1.45(0.84-2.52)HR(95%CI)非致死性非致死性(n=9785)和致死性和致死性(n=3537)缺血性卒中与缺血性卒中与抗凝抗凝药物单药药物单药治疗、治疗、抗凝抗凝+抗血小抗血小板的双联及三联板的双联及三联治疗之间的治疗之间的风险比风险比指南不推荐指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗患者采用双抗治疗Kernan WN,et al.Stroke.2014 Jul;45(7)2160-236.指南不推荐指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗

25、治疗双抗治疗，但对于临床明显冠状动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者(证据等证据等级级IIb;证据级别证据级别C).(新推荐新推荐)目前无明显证据无明显证据表明双双抗治疗抗治疗较抗凝单疗可降低可降低房颤患者卒中或心肌缺血风险，反而有确切证据表明其增加出血风险确切证据表明其增加出血风险。因此，对于大部分卒中相关房颤患者大部分卒中相关房颤患者，应避免应避免在抗凝药物基础上联合使用阿司匹林。抗凝是针对卒中合并房颤抗凝是针对卒中合并房颤患者患者的的根本治疗策略根本治疗策略 ACCP 9指南推荐：对于房颤患者，抗凝治疗优于阿司匹林，优于双抗，优于不治疗美国胸科医师协会（美国胸科医

26、师协会（ACCP 9）推荐）推荐Chest.2012;141;e531S-e575S纵观纵观指南：指南：缺血缺血性卒中合并房颤的治疗性卒中合并房颤的治疗有三大变化有三大变化新型口服抗凝药物的出现和兴起变化三抗凝治疗地位提升，抗血小板地位下降变化二缺血性卒中伴房颤患者管理日趋细化，日趋完善变化一新型口服抗凝药物的出现和兴起变化三 在一级预防和二级预防中，华法林均可降低卒中风险在一级预防和二级预防中，华法林均可降低卒中风险ARR=绝对风险降幅;NNT=1年预防1例卒中所需治疗人数;RRR=相对危险度降幅 一级预防一级预防二级预防二级预防所有研究所有研究研究数量516患者人数(n)246143929

27、00华法林 vs.安慰剂的ARR(%)2.78.43.1华法林 vs.安慰剂的RRR(%)626864NNT371232Hart RG et al.Ann Intern Med 1999;131:492501 Hart RG et al.Ann Intern Med 2007;146:85767比较剂量校正华法林和安慰剂的研究的荟萃分析比较剂量校正华法林和安慰剂的研究的荟萃分析华法林增加了主要出血华法林增加了主要出血/颅内出血的颅内出血的风险风险Major bleeds=transfusion or hospitalization required,or critical anatomic l

28、ocation(e.g.intracranial,perispinal),with the exception of BAATAF where major bleeds=intracranial bleed,fatal bleed or bleed leading to transfusion of 4 U of blood within 48 hours0.61.50.42.11.32.601.60.20.40.90.700.511.522.53AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT年发生率%华法林增加了主要出血的风险华法林安慰剂Albers GW et al.Ches

29、t 2001;119:194S206S0.30.80.20.40000.80000.200.10.20.30.40.50.60.70.80.9AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT年发生率%华法林增加了颅内出血的风险华法林安慰剂药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗/禁忌抗凝疗效不可预测狭窄的治疗窗(INR 范围2.03.0)需要常规抗凝监测频繁的剂量调整华法林局限性 传统传统口服抗凝药物华法林的口服抗凝药物华法林的局限性影响局限性影响其临床其临床应用应用 中国中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右左右中国多中

30、心中国多中心(62家医院家医院)前瞻性的注册研究前瞻性的注册研究(QUEST研究研究)：在：在4782例急性缺血性卒中患者中，例急性缺血性卒中患者中，499例具有明确的房颤病史，在例具有明确的房颤病史，在这些合并房颤的卒中患者中，抗凝药的总体使用率仅为这些合并房颤的卒中患者中，抗凝药的总体使用率仅为20%。在卒中后在卒中后3个月，抗凝药的使用率仅为个月，抗凝药的使用率仅为13%，卒中后，卒中后12个月，个月，抗凝药的使用率为抗凝药的使用率为10%。131064622328010203040506070卒中后3个月卒中后12个月百分比(%)华法林抗血小板无抗栓Gao Q,et al.Int J

31、Stroke.2013 Apr;8(3):150-4.所有卒中和全身性栓塞所有卒中和全身性栓塞 新型新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险Gomez-Outes A,et al.Thrombosis.2013;640723.卒中亚组卒中亚组新型抗凝药新型抗凝药华法林华法林权重权重风险比风险比M-H,随机效应随机效应95%CI风险比风险比M-H,随机效应随机效应95%CI事件总患者数事件总患者数既往卒中/TIA1.RE-LY10624286511952.7%0.800.59,1.082.ROCKET-AF179375418737146.2%0.9

32、50.78,1.163.ARISTOTLE3716949817422.8%0.770.57,1.03小计小计(95%CI)7876665111.8%0.870.75,1.00总事件数358350异质性2=0.002=1.68，df=2(P=0.43)I2=0%总体效应检验Z=1.95(P=0.05)亚组差异检验P=0.34;I2=0%卒中亚组卒中亚组新型抗凝药新型抗凝药华法林华法林权重权重风险比风险比M-H,随机效应随机效应95%CI风险比风险比M-H,随机效应随机效应95%CI事件总患者数事件总患者数既往卒中/TIA1.RE-LY16724289711954.0%0.850.67,1.082

33、.ROCKET-AF178375418337144.5%0.960.79,1.183.ARISTOTLE77169410617423.4%0.750.56,0.99Subtotal(95%CI)7876665111.9%0.870.76,1.00总事件数422386异质性2=0.002=2.10，df=2(P=0.35)I2=5%总体效应检验Z=1.93(P=0.05)亚组差异检验P=0.99;I2=0%既往卒中既往卒中/TIA1.RE-LY1924283011955.5%0.310.18,0.552.ROCKET-AF3437544637147.6%0.730.47,1.143.ARISTO

34、TLE1516944117425.3%0.380.21,0.68Subtotal(95%CI)7876665118.3%0.450.26,0.78总事件数68117异质性2=0.162=6.36，df=2(P=0.04)I2=69%总体效应检验Z=2.84(P=0.004)亚组差异检验P=0.96;I2=0%新型新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险Gomez-Outes A,et al.Thrombosis.2013;640723.大出血大出血颅内出血颅内出血主要主要内容内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容缓新型口服抗凝药

35、新型口服抗凝药在心源性卒中在心源性卒中二级预防中的应用二级预防中的应用Coagulation cascade and sites of action of anticoagulants新型口服抗凝药和华法林的抗凝机制新型口服抗凝药和华法林的抗凝机制新型口服抗凝药和华法林的药动学特点新型口服抗凝药和华法林的药动学特点项目项目华法令华法令达比加群酯达比加群酯利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依杜沙班依杜沙班前体药否是否否否生物利用度90%95%6%66%100%50%60%血浆峰浓度时间7296h13h24h34h12h蛋白结合率99%35%92%95%87%40%59%代谢途径肝脏80%肾脏33%

36、肾脏67%肝脏肝脏和肾脏50%肝脏50%肾脏监测凝血功能是否否否否Stroke or systemic embolism in the four trials comparing NOAC to warfarinin patients with AF Verheugt FWA,et al.Lancet 2015;386:30310 RE-LY1ROCKET-AF2ARISTOTLE3ENGAGE-AF4Drug Dabigatran RivaroxabanApixabanEdoxabanDrug targetFactor IIa Factor Xa Factor Xa Factor XaRen

37、al clearance80%35%25%50%Drug dosing150 mg twice a day;110 mg twice a day20 mg once a day(15 mg forcreatinine clearance50 mL/min)5 mg twice a day(2.5 mg when two of threefollowing criteria are met:age 80 years,weight60 kg,creatinine 15 mg/dL 133 mol/L60 mg once a day(30 mg forcreatinine clearance 305

38、0 mL/min,weight 60 kg,or strongP-glycoprotein inhibitor)Drug metabolismP-glycoprotein P-glycoprotein andCYP3A4P-glycoprotein andCYP3A4P-glycoproteinMean CHADS score2.13.52.12.8designDesign Open label(dabigatran vsWarfarin)blindedblindedblinded1.Connolly SJ,et al.N Engl J Med 2009;361:113951.2.Patel

39、MR,et al.N Engl J Med 2011;365:88391.3.Granger CB,et al N Engl J Med 2011;365:98192.4.Giugliano RP,et al.N Engl J Med 2013;369:2093104.Stroke or systemic embolism in the four trials comparing NOAC to warfarinin patients with AF Verheugt FWA,et al.Lancet 2015;386:30310Major bleeding in the four trial

40、s comparing NOACs to warfarin in patients with AF Verheugt FWA,et al.Lancet 2015;386:303102014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南明确指出：心房颤动患者管理指南明确指出：新型口服抗凝药对比华法林有显著优势新型口服抗凝药对比华法林有显著优势 可预测的药代动力学较少的药物相互作用新型口服抗凝药物(NOAC)不存在饮食因素影响颅内出血风险更低迅速桥接非肠道抗凝治疗，无需初始化过程J Am Coll Cardiol.2014 Dec 2;64(21):e1-76.新型口服抗凝药为抗凝治疗提供新选择新型

41、口服抗凝药为抗凝治疗提供新选择机制产品治疗领域在中国的批准适应在中国的批准适应症症剂量和用法直接Xa因子抑制剂利伐沙班关节置换术后VTE预防非瓣膜性房颤卒中预防深静脉血栓的治疗和二级预防10mg QD20mg 或15mg QD*15mg BID 20mg QD阿哌沙班关节置换术后VTE预防2.5mg bid直接凝血酶抑制剂达比加群房颤卒中预防110mg bid150mg bid*泰毕全泰毕全(达比加群达比加群):全新全新的的直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂克服了华法林固有局限克服了华法林固有局限1.Boehringer Ingelheim.Pradaxa:summary of product

42、characteristics 2.Sinnaeve PR,et al.J Intern Med.2012 Jan;271(1):15-24.华法林华法林稳定可预测的抗凝效果无需抗凝监测无需频繁调整剂量不受治疗窗限制起效迅速不经CYP450酶，药物相互作用少无药物-食物相互作用泰毕全泰毕全(达比加群达比加群)强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)同时阻断循环中和血栓中的凝血酶泰毕全泰毕全与控制良好的华法林相比，与控制良好的华法林相比，泰毕全泰毕全 150mg BID是是目前唯一目前唯一降低缺血性卒中的降低缺血性卒中的NOACConnolly SJ,et al.N Engl J Med.200

43、9;361:113951.Connolly SJ,et al.N Engl J Med.2010;363:18756 Connolly SJ et al.N Engl J Med.2014;371(15):1464-1465Patel MR et al.N Engl J Med 2011;365(10):88391Granger CB.N Engl J Med 2011;365(11):9819.Giugliano RP,et al.N Engl J Med.2013;369(22):2093-10424%P=0.03(Sup)泰毕全泰毕全 150mg BIDRE-LY 6%P=0.58利伐沙

44、班利伐沙班 20 mg QDROCKET-AF8%P=0.42阿哌沙班阿哌沙班 5 mg BIDARISTOTLE 60 mg 30 mg NS 41%P=0.97 P7575岁（岁（A)A)12糖尿病（糖尿病（D)D)11卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)S)22血管疾病血管疾病(V)(V)1年龄年龄65746574岁岁(A)(A)1性别（女性）性别（女性）(Sc)(Sc)1总分总分6 69 9推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平采用采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险评分评估卒中风险IB房颤患者的卒中复发率（/1000患者-年）（n=554）HR:1.22,

45、95%CI:1.05-1.41,P=0.01HR:1.22,95%CI:1.07-1.38,P3.0但5.0(无出血并发症)适当降低华法林剂量或停服1次，12 d后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗INR5.0但9.0(无出血并发症)停用华法林，肌注维生素K1(1.025mg)，612 h后复查INR。INR(3后重新以小剂量华法林开始治疗INR90(无出血并发症)停用华法林，肌注维生素K1(5 mg)，612 h后复查INR；INR3后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血(无论INR水平如何)停用华法林，肌注维生索K1

46、(5 mg)，输注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议防的临床应用建议中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2014，42（3）：）：188-191 禁忌证 重度肾功能不全(CrCl30 mlmin)；临床上显著的活动性出血或合并明显大出血风险的疾病；联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆；联合应用任何其他抗凝药物，除非在相互转换过程中，或应用维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量普通肝素。剂量剂量 150mg bid，适应证：适用于大部分房颤患者

47、 110mg bid，适应证：更适用于出血风险较高的患者，HASBLED评分3分 年龄75岁的老年患者；中度肾功能不全(CrCl 3050 mlmin)；合并使用具有相互作用的药物 强效P一糖蛋白(P-gp)抑制剂，如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等 其他可能增加出血风险的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体消炎药 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择性5一羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等总结总结中国是全球卒中发病率和死亡率较高国家之一，房颤是缺血性卒中中国是全球卒中发病率和死亡率较高国家之一，房颤是缺血性卒中/TIA的重要病因，应重视对缺血性卒中的重要病因，应重视对缺血性卒中TIA患者的患者

48、的AF筛查。筛查。国内外卒中指南一致强调：抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的国内外卒中指南一致强调：抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石。基石。我国缺血性卒中合并房颤患者诊疗率低、抗凝率不足、规范抗凝率我国缺血性卒中合并房颤患者诊疗率低、抗凝率不足、规范抗凝率不足，房颤患者的卒中预防任重道远。不足，房颤患者的卒中预防任重道远。达比加群酯作为首个被批准上市用于房颤卒中预防的新型口服抗凝达比加群酯作为首个被批准上市用于房颤卒中预防的新型口服抗凝药，疗效或安全性不劣于甚至优于华法林，无需监测，剂量可选择，药，疗效或安全性不劣于甚至优于华法林，无需监测，剂量可选择，药物相互作用较少。药物相互作用较少。