心率在心血管疾病中的意义课件.ppt

1、精品课件精品课件1精品课件精品课件2l 哺乳动物的心率和寿命之间存在线性、逆向哺乳动物的心率和寿命之间存在线性、逆向的半对数关系的半对数关系精品课件精品课件3l尽管个体大小和心率差别很大，哺乳动尽管个体大小和心率差别很大，哺乳动物一生的总心跳数目却惊人的保持恒定物一生的总心跳数目却惊人的保持恒定精品课件精品课件4l一生的总心跳数目恒定一生的总心跳数目恒定 减慢心率减慢心率 可以延可以延长寿命？长寿命？lCoburnCoburn等的试验证明：大剂量地高辛喂养的小等的试验证明：大剂量地高辛喂养的小鼠心率较对照明显减慢鼠心率较对照明显减慢(266(266 vs.563 vs.563 beats/mi

2、n,p=0.001)beats/min,p=0.001)，寿命显著延长寿命显著延长(50%(50%存活存活 850 850天天 vs.700 vs.700 天天,p=0.001)p=0.001)2 2。herbert J,Levins JACC Vol.30,No.4 October 1997:11046精品课件精品课件5l现代人类的寿命早已突破哺乳动物的规现代人类的寿命早已突破哺乳动物的规律律可能归功于科学、社会和医疗的可能归功于科学、社会和医疗的发展。发展。l减慢人的心率是否能延长寿命？减慢人的心率是否能延长寿命？尚无这方面的研究资料。尚无这方面的研究资料。l病理情况下的心率增快的确使病死

3、率增病理情况下的心率增快的确使病死率增加。加。l临床研究证实：临床研究证实：受体阻滞剂有效提受体阻滞剂有效提高心梗和心衰患者的生存率。高心梗和心衰患者的生存率。精品课件精品课件6l心血管病增多的年代心血管病增多的年代l心血管病医生应十分明确心率在心血管心血管病医生应十分明确心率在心血管疾病中的意义，尤其对疾病预后的意义疾病中的意义，尤其对疾病预后的意义l重视治疗过程中心率的指导意义，更好重视治疗过程中心率的指导意义，更好保护心脏保护心脏精品课件精品课件7l心率心率 生命体征。生命体征。l临床医生评估病人状态最常用指标之一。临床医生评估病人状态最常用指标之一。l交感、副交感神经系统活性平衡的直接

4、交感、副交感神经系统活性平衡的直接体现体现精品课件精品课件8l病理性心率增快是心血管疾病死亡的主病理性心率增快是心血管疾病死亡的主要危险因素之一。要危险因素之一。l正确认识药物治疗后的心率改变。正确认识药物治疗后的心率改变。精品课件精品课件9精品课件精品课件10 心率增快心率增快 CVDCVD死亡率死亡率 增加的独立危险因素：增加的独立危险因素：高血压病高血压病 急性心肌梗死急性心肌梗死 非非ST抬高抬高ACS 慢性心力衰竭慢性心力衰竭精品课件精品课件11精品课件精品课件12 法国一项对普通人群的抽样研究显示法国一项对普通人群的抽样研究显示了静息心率和血压的关系了静息心率和血压的关系l入选对象

5、入选对象 1175例，3564yl将心率分为四个等级将心率分为四个等级:65 bpm 65 75 bpm 75 85 bpm 85 bpml建立建立logistic回归模型，校正多种心率相关回归模型，校正多种心率相关因素因素精品课件精品课件13l结果结果：与血压正常人群相比，未治疗的高血压病患者与血压正常人群相比，未治疗的高血压病患者更可能处于较高的静息心率级别，比值比为更可能处于较高的静息心率级别，比值比为：75 85 bpm :2.11(1.37 3.23),P .001 85 bpm :4.71(2.06 10.78),P .001 Ferrieres J Am J Hypertens.

6、1999 Jun;12(6):628-31.4精品课件精品课件14 Syst-Eur 研究资料研究资料：分析了心率与单纯收缩压增高的老年分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死亡率的关系。患者死亡率的关系。l入选入选4682例单纯收缩压增高的老年患者例单纯收缩压增高的老年患者l收缩压收缩压160219mmHg 舒张压舒张压 79 bpm 死亡危险是死亡危险是 79 bpm 的的1.89（1.33-2.68）倍。倍。cox回归：心率是死亡的独立危险因素回归：心率是死亡的独立危险因素（p0.001）。）。Palatini P，Arch Intern Med.2002 Nov 11;162(20):2

7、313-21.精品课件精品课件16 Framingham 研究：l入选未治疗高血压病患者入选未治疗高血压病患者4530例（例（35 74y）lSBP140 mm Hg 或或 DBP 90 mm Hgl随访随访36年年l结果：结果：校正年龄和收缩压后，心率与死亡率的比值比校正年龄和收缩压后，心率与死亡率的比值比:心率每增加心率每增加40次次/分分：全因死亡率：全因死亡率：男：男：2.68（1.682.83）女：女：2.14（1.592.88）心血管病死亡率：心血管病死亡率：男：男：1.68(1.19 2.37)女：女：1.70(1.08 2.67)精品课件精品课件17 Framingham 研究

8、：研究：l即使排除了心率测量后头即使排除了心率测量后头24年内的死年内的死亡，上述结果亦无改变亡，上述结果亦无改变心率的增快心率的增快并非预先存在的其他疾病所致并非预先存在的其他疾病所致。Gillman MW，etal.Am Heart J.1993 Apr;125(4):1148-54.精品课件精品课件18精品课件精品课件19 根据根据GUSTO-I GUSTO-I 溶栓治疗后溶栓治疗后3030天死亡率的天死亡率的预测因素模型预测因素模型：l入选入选ST抬高抬高AMI患者（患者（6h）41,021例，例，分别采用四种溶栓治疗方案之一。分别采用四种溶栓治疗方案之一。l主要终点：主要终点：30天

9、内全因死亡天内全因死亡l30天内死亡天内死亡2851 例例(7.0%)精品课件精品课件20死亡可能：95%CI心率与心率与30天死亡率关系的单因素分析天死亡率关系的单因素分析精品课件精品课件21各变量在多因素死亡危险模型中的比值比各变量在多因素死亡危险模型中的比值比（OR）及其及其95%可信区间（可信区间（CI）精品课件精品课件22 GISSI-2试验资料分析：试验资料分析：lGISSI-2：意大利一项对比心梗急性期（：意大利一项对比心梗急性期（6h内）内）不同溶栓治疗方案的大型多中心随机、开放临不同溶栓治疗方案的大型多中心随机、开放临床试验床试验l将该试验入选将该试验入选AMI患者入、出院时

10、心率添加到患者入、出院时心率添加到GISSI-2数据库数据库l除外非窦性心律及除外非窦性心律及23度房室传导阻滞患者度房室传导阻滞患者l共分析共分析8915例，其中例，其中7831例出院时存活例出院时存活l随访随访6个月个月精品课件精品课件23l结果结果：l住院期间死亡率：住院期间死亡率：入院心率入院心率 100 bpm：23.4l6个月死亡率：个月死亡率：出院心率出院心率 100 bpm：14.3l多因素分析证实心率对死亡率具有独立预多因素分析证实心率对死亡率具有独立预测意义测意义。Zuanetti G，Eur Heart J.1998 Jun;19 Suppl F:F19-26.精品课件精

11、品课件24l意大利意大利 GISSI研究：研究：样本量大（样本量大（11,324 例例）于心肌梗死出院后于心肌梗死出院后3个月内入选。个月内入选。随访四年随访四年 精品课件精品课件25心率心率(bpm)OR男男 OR女女 75 1.38（1.15-1.65）1.07（0.73-1.57）Marchioli R,et al.Eur Heart J.2001 Nov;22(22):2085-103.精品课件精品课件26 Abildstrom SZ等比较了心率与心率变异性对死等比较了心率与心率变异性对死亡预后的意义：亡预后的意义：l入选急性心肌梗死患者入选急性心肌梗死患者366例。例。l心梗后心梗后

12、16天内记录心率与心率变异性。天内记录心率与心率变异性。l随访随访44个月个月。l单因素分析：心率变异性、心率均与死亡率相单因素分析：心率变异性、心率均与死亡率相关，关，p0.05。而同时进入而同时进入Cox回归分析，仅显示回归分析，仅显示心率具有独立的预后意义。心率具有独立的预后意义。l结论：心率变异性对死亡的预后意义完全包含结论：心率变异性对死亡的预后意义完全包含在心率中。在心率中。Abildstrom SZ,et al J Cardiovasc Electrophysiol.2003 Feb;14(2):168-73.精品课件精品课件27l急性心肌梗死入院时，心率作为一个重要急性心肌梗死

13、入院时，心率作为一个重要的预后因素常被忽略，入院时有显著窦性的预后因素常被忽略，入院时有显著窦性心动过速或心动过缓时死亡率增加心动过速或心动过缓时死亡率增加.l心率增快代表着交感神经系统激活心率增快代表着交感神经系统激活 梗梗死范围相关死范围相关l心率过缓反映了一系列病生理问题如窦房心率过缓反映了一系列病生理问题如窦房结、传导系统功能受损结、传导系统功能受损。精品课件精品课件28精品课件精品课件29 根据根据PURSUIT 建立的建立的 非非ST段抬高段抬高 ACS 患者患者30天死亡危险预测模型：天死亡危险预测模型：l入选患者入选患者9461例，其中例，其中M I:4308例（例（45.5%

14、）UAP:5129例（例（54.2）l主要终点：主要终点：30天死亡或非致死性心梗天死亡或非致死性心梗l30天死亡天死亡342例（例（3.6）非致死性心梗非致死性心梗1075（11.4）精品课件精品课件30MI UAP心率与心率与30天死亡率关系的单因素分析天死亡率关系的单因素分析精品课件精品课件31l多因素校正的多因素校正的30d死亡危险模型中，年龄是最强死亡危险模型中，年龄是最强的预测因素，其次为基线心率。的预测因素，其次为基线心率。OR及其及其95%CI：UAP MI 62 bpm 0.9（0.801.01）0.73（0.670.80）72 bpm 1 1 80 bpm 1.09（0.9

15、91.19）1.28（1.191.37）（注：注：OR值为第值为第25、75百分位数与中位数比较，百分位数与中位数比较，p0.0001）精品课件精品课件32l单因素分析，心率对复合终点只有中度的预测单因素分析，心率对复合终点只有中度的预测作用。作用。l在复合终点的多因素预测模型中，心率的预测在复合终点的多因素预测模型中，心率的预测作用不具显著意义。作用不具显著意义。Boersma E,et al.Circulation.2000 Jun 6;101(22):2557-67.精品课件精品课件33精品课件精品课件34 CIBIS 研究资料研究资料:l应用应用bisoprolol 2个月与安慰剂相比

16、：个月与安慰剂相比：HR显著减慢显著减慢(-16.315.3 vs-1.6 13.4 bpm P.001)而而SBP无显著改变无显著改变（-2.717.9 vs-0.017.6mm Hg P=.08）lcox模型：模型：心率减低心率减低者生存率增高：者生存率增高：RR:1.022/bpm p0.001 多因素分析：心率减低是生存率的最强预测因素。多因素分析：心率减低是生存率的最强预测因素。精品课件精品课件35lCIBIS II 试验资料分析：试验资料分析：l共分析共分析2184例患者（窦性及房颤心律、例患者（窦性及房颤心律、2个月个月时仍存活）时仍存活）l治疗两个月后心率减低治疗两个月后心率减

17、低安慰剂组：安慰剂组：0.213.7 bpm 比索洛尔组：比索洛尔组：9.814.7 bpm l多因素分析结果：多因素分析结果：基础心率和基础心率和 治疗后心率的改变治疗后心率的改变 均与生存率显均与生存率显著相关。著相关。精品课件精品课件36 死亡死亡 再入院再入院 RR P RR P 基础心率基础心率 1.015 0.0012 1.018 0.0001 心率减低心率减低 0.988 0.0049 0.982 0.0001l基础心率每增加基础心率每增加1 bpm,死亡危险增加死亡危险增加1.5；再住院危险增加再住院危险增加1.8。l治疗治疗2月后心率每减少月后心率每减少1 bpm，死亡危险减

18、低死亡危险减低1.2；再住院危险减低；再住院危险减低1.8。精品课件精品课件37治疗组和安慰剂组不同基线心率的1年死亡率.精品课件精品课件38l治疗两个月时心率减低治疗两个月时心率减低 0;011;11 三组中三组中,比索洛尔的剂量无显著差别比索洛尔的剂量无显著差别受体阻受体阻滞剂对心率的影响存在明显个体差异。滞剂对心率的影响存在明显个体差异。l受体阻滞剂应用的最理想状态：未引起受体阻滞剂应用的最理想状态：未引起显著收缩压减低的前提下最大程度减低心率。显著收缩压减低的前提下最大程度减低心率。Lechat P,et al Circulation.2001 Mar 13;103(10):1428-

19、33.精品课件精品课件39心率增快的直接作用：心率增快的直接作用：l增加心肌氧耗。增加心肌氧耗。l缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血l尤其影响心内膜下心肌供血，加重阶段性尤其影响心内膜下心肌供血，加重阶段性室壁运动障碍，恶化心室功能。室壁运动障碍，恶化心室功能。l病理情况下可能同时伴有复极不均一，导病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常致心律失常精品课件精品课件40心率增快是交感神经激活的直接征象。心率增快是交感神经激活的直接征象。交感异常激活交感异常激活l机体的应激反应，可能直接与病变程度相关，机体的应激反应，可能直接与病变程度相关，如心肌梗死的范围如心肌梗

20、死的范围l对粥样斑块的冲击增强可能导致斑块破裂对粥样斑块的冲击增强可能导致斑块破裂l电不稳定电不稳定 室颤等恶性心律失常室颤等恶性心律失常l对心肌的直接毒性作用对心肌的直接毒性作用l心室重构心室重构l兴奋兴奋RAS系统系统精品课件精品课件41精品课件精品课件42正确认识心率正常范围 的意义精品课件精品课件43l传统窦性心律的正常范围：传统窦性心律的正常范围：60100 次/分分l源于白种人群的研究结果源于白种人群的研究结果l降低了窦速诊断的敏感性和窦缓诊断的降低了窦速诊断的敏感性和窦缓诊断的特异性特异性l不利于降低心血管疾病死亡率不利于降低心血管疾病死亡率精品课件精品课件44l国外近年已有多项

21、调查研究证实绝国外近年已有多项调查研究证实绝大多数正常人静息心率在大多数正常人静息心率在5090或或5095bpm。精品课件精品课件45l吴杰等对我国健康人群的心率范围进行吴杰等对我国健康人群的心率范围进行了流行病学调查。了流行病学调查。l调查对象：调查对象：19971999年健康体检的大组年健康体检的大组人群人群l入选入选5360例（男例（男3614，女，女1746）。）。精品课件精品课件46l男、女分别按男、女分别按1829、3039、4049、5059、60分为分为10个亚组。个亚组。l采集采集12导联导联10秒静息心电图，测量心率。秒静息心电图，测量心率。l计算各亚组心率的中位数。测量

22、数据分布计算各亚组心率的中位数。测量数据分布的第的第98百分位数和第百分位数和第2百分位数作为心率百分位数作为心率的正常上限和下限范围。的正常上限和下限范围。精品课件精品课件47l结果：结果：男、女各年龄组心率的中位数及正常上、下限值（次男、女各年龄组心率的中位数及正常上、下限值（次/分）分）年龄组年龄组 男男 女女 岁岁 例数例数 下限下限 中位数中位数 上限上限 例数例数 下限下限 中位数中位数 上限上限1829 680 51 67 96 424 57 73 1013039 824 52 68 94 402 56 71 944049 819 51 67 93 504 55 68 91505

23、9 595 53 67 92 255 51 67 9560 696 51 68 97 161 51 68 99合计合计 3614 51 67 94 1746 54 69 96精品课件精品课件48l如附表，各年龄组如附表，各年龄组心率中位数心率中位数：男性男性6768次次/分，随年龄波动很小。分，随年龄波动很小。女性女性6773次次/分，随年龄增长呈下降趋势，分，随年龄增长呈下降趋势，40岁后岁后与男性趋于一致与男性趋于一致l正常下限值正常下限值：男性相对稳定，男性相对稳定，5153次次/分，总体下限值分，总体下限值51次次/分分女性随年龄增长下降，女性随年龄增长下降，57 51次次/分，分，5

24、0岁后与男岁后与男性趋于一致性趋于一致精品课件精品课件49l男女男女正常上限值正常上限值均随年龄增长而降低，但均随年龄增长而降低，但50岁后再次增快，总体人群心率上限值岁后再次增快，总体人群心率上限值95次次/分。分。l所研究人群中所研究人群中15心率心率60次次/分分男：男：18，女：，女：9。分布于各年龄组。分布于各年龄组。精品课件精品课件50l心率正常范围调整：心率正常范围调整：l下限心率：下限心率：男性男性50次次/分分女性女性55次次/分（分（11且收缩压不下降时对生存最有益且收缩压不下降时对生存最有益l个人对个人对受体阻滞剂敏感性不同，采用滴定受体阻滞剂敏感性不同，采用滴定法达到此标准，更好改善预后法达到此标准，更好改善预后精品课件精品课件58精品课件精品课件59