心律失常紧急处理原则课件.ppt

1、心律失常紧急处理原则心律失常紧急处理原则建湖县第二人民医院建湖县第二人民医院 沈沈 锋锋 心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心脏对心律失常的代偿范围心脏对心律失常的代偿范围40bpm150bpm，当，当心律失常的频率心律失常的频率150bpm时就会出现心时就会出现心脏代偿机制的障碍。除此，是否存在脏代偿机制的障碍。除此，是否存在器质性心脏病器质性心脏病、心律失常、心律失常是否整齐是否整齐、持续时间长短持续时间长短和和房室同步性房室同步性、双室是否同步双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。故心律都与心脏的代偿功能有关。故心律失常的处理不能仅着眼于心律失

2、常本身，需要考虑失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病基础疾病及及诱发因素的纠正诱发因素的纠正。但心律失常急性期处。但心律失常急性期处理方式选择应以理方式选择应以血流动力学状态血流动力学状态为核心。急性期处为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。血流动力学状态、改善症状的目的。心律失常急性期处理的总体原则心律失常急性期处理的总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍首先识别和纠正血液动力学障碍 其次纠正与处理基础疾病和诱因其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险衡量获益与风险 兼顾治疗

3、与预防兼顾治疗与预防 心律失常本身的处理心律失常本身的处理一一.识别和纠正血液动力学障碍识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学状态不稳定包括：血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等碍等 在血液动力学不稳定时：在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。对快速心律失常应采用电复律，见

4、效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。二二.纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，在

5、紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的取决于何者为当时的主要矛盾主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。发生。首要顾及首要顾及治疗的主要矛盾治疗的主要矛

6、盾 心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：处理原则：首先顾及主要矛盾方面，首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面即当前对患者危害较大的方面三三.衡量获益与风险衡量获益与风险 对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：多考虑风

7、险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙四四.兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：根本措施包括：加强基础疾病的治疗加强基础疾病的治疗 控制诱发因素控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患在紧

8、急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处理的病史采集流程心律失常紧急处理的病史采集流程 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检 边询问边抢救边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无类似发作？既往有无类似发作？本次发作的时间？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，

9、心衰血压，意识，胸痛，心衰五五.对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理 血液动力学允许的情况下快速血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录完成心电图记录，大致确定，大致确定心律失常的种类心律失常的种类 心率快慢心率快慢 心律是否规整，心律是否规整，QRS波时限宽窄，波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，间期是否延长，P、QRS波是否相关波是否相关 终止心律失常终止心律失常 改善症状改善症状异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克

10、症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度0.12秒？六六.急性期抗心律失常药物的应用原则急性期抗心律失常药物的应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另一般不

11、建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑顽固性心律失常处理时才考虑。窦性心动过速概述窦性心动过速概述 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原

12、因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热发热 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速的窦速、体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速（是由于窦房结内或其邻近组织发生折窦房结折返性心动过速（是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴）返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴）窦性心动过速诊断要点窦性心动过速诊断要点 窦性心动过速可以超过窦

13、性心动过速可以超过150次次/分分 在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可以看不清楚，与室上速易波可以看不清楚，与室上速易混淆混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别波，有助于鉴别窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量（如适量-阻滞剂）阻滞剂）在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率

14、，如降在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓到所谓“正常范围正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 特指房室结折返性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性和旁路参与的房室折返性心动过速心动过速(AVRT)一般有反复发作史，突发突止一般有反复发作史，突发突止 首次发作一般在无

15、器质性心脏病的青少年或中年，极少老年开首次发作一般在无器质性心脏病的青少年或中年，极少老年开始发病始发病 注意与房速、窦性心动过速、房扑注意与房速、窦性心动过速、房扑2:1下传等心律失常的鉴别下传等心律失常的鉴别 当当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。助。室上性心动过速的处理室上性心动过速的处理 迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好发作早期

16、使用效果较好 刺激咽部致恶心刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）室室上性心动过速上性心动过速的药物治疗的药物治疗 维拉帕米是首选维拉帕米是首选 普罗帕酮可选择普罗帕酮可选择 使用时应注意避免低血压、心动过缓。使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选对有冠心

17、病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。用。在上述方法无效，或在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时时，或存在上述药物的禁忌时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类可应用胺碘酮、洋地黄类药药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室室上性心动过速上性心动过速食管心房调搏术终止食管心房调搏术终止 可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢

18、室上速的频率，可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质速的性质 特殊情况下室上性心动过速的治疗特殊情况下室上性心动过速的治疗 伴明显低血压和严重心功能不全者伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，

19、终止前做好食管起搏的准备也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备 伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，

20、美托洛尔、维拉帕米也可应用洛尔、维拉帕米也可应用阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速 多见于老年人；多见于老年人；多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；房速的频率房速的频率150bpm250bpm；刺激迷走神经不能终止，但可减慢心室率，并在刺激迷走神经不能终止，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性心电图中暴露房性P波，有助于与其他阵发性室波，有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别上性心动过速相鉴别

21、当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时心室率呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时心室率200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。心房扑动心房扑动 多见于器质性心脏病；多见于器质性心脏病；异位起搏点位于心房；异位起搏点位于心房；心电图特点是，心电图特点是，P波消失，出现波消失，出现F波，频率波，频率250bpm350bpm；QRS波群形态和时限正常，波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；可呈固定或不固定房室传导；房扑呈房扑呈1：1房室传导和合并三度房室阻滞时危险房室传导和合并

22、三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。性高，需紧急处理。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同 房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。心房颤动的分类心房颤动的分类 初发性（初发性（Primary）:初次发作初次发作 阵发性（阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于持续一般小于48h，亦有持续到，亦有持续到7天天或以上者或以上者,能自动转回窦性心律能自动转回窦性心律 持续性持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律方法治疗后可能转回窦律 持

23、久性持久性(long-standing persistent):房颤持续超过房颤持续超过1年，难以年，难以转回窦律，但准备导管消融转回窦律，但准备导管消融 永久性（永久性（permanent）：超过：超过1年，难以转复年，难以转复 上述任何一种出现症状急性加重，称为上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动急性心房颤动或或心房颤动急心房颤动急性加重期性加重期心房颤动的诊断要点心房颤动的诊断要点房颤的自然进程和处理措施的定位房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗上游治疗抗凝治疗抗凝治疗室率控制室率控制抗心律失常药抗心律失常药消融消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤房颤处理流

24、程房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状心房颤动急性发作期的治疗目的心房颤动急性发作期的治疗目的 1.1.防止血栓栓塞事件防止血栓栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.缓解患者的症状缓解患者的症状急性心房颤动的血栓栓塞预防急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）考虑复律（无论

25、电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）肺栓塞、机械瓣置换术后等）房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：非瓣膜性心脏病：CHADS2评分评分决定抗凝治疗决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）评分）充血

26、性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分 （1分者均应抗凝治疗；分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）分者为高危患者）心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周如

27、存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素心房颤动紧急处理心房颤动紧急处理血栓栓塞预防血栓栓塞预防 抗凝剂的使用抗凝剂的使用 普通肝素：普通肝素：负荷量：负荷量：5000u静注（成人）静注（成人）维持量：可从每小时维持量：可从每小时750-1000u开始，开始，3小时后根据小时后根据APTT调整，达到调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：低分子量肝素：按体重给予剂量，每按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重体重 60kg体重：体重：0.6ml 80kg体重：体重：0.8m

28、l 除发作小于除发作小于48小时，小时，CHARD2评分评分2min iv，每，每1530分钟可重复分钟可重复510mg，总量，总量20-30mg 地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给，可重复给0.35mg/kg，以后可给以后可给515mg/小时维持小时维持心房颤动室率控制的药物应用心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：合并心衰：静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：静脉负荷，静脉负荷，5mg/kg静注静注30-60min（不要快不要快！）！）然后以然后以50mg/h持续静滴，持续静滴，室率控制后可直接停药室率控制后可直接停药心房颤动室率控制的药物应用心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：合并心衰：

29、洋地黄制剂：毛花苷洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）（西地兰）未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注缓慢静脉推注 无效可在无效可在20-30分钟后再给分钟后再给0.2-0.4mg，最大，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是，以后酌情是否再追加否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒黄中毒心房颤动急性复律的指征心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动：伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：

30、如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克 预激合并快速房颤预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间持续时间10min，无效无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量可重复同样剂量，最大累积剂量2mg 成人体重成人体重20000次次或比例或比例15%）是否有家族猝死史是否有家族猝死史 是否有晕厥、黑朦等临床症状是否有晕厥、黑朦等临床症状 是否有器质性心脏病是否有器质性心脏病下列早搏为高危室性早搏

31、下列早搏为高危室性早搏 室早合并洋地黄中毒室早合并洋地黄中毒 室早合并低钾血症室早合并低钾血症 室早伴晕厥和黑朦症状室早伴晕厥和黑朦症状 心肌梗死伴室早心肌梗死伴室早 室早伴室早伴Q-T延长延长 R-on-T室早室早 器质性心脏病伴器质性心脏病伴II级心功能以上级心功能以上室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理 首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的室性期前收缩若非有血

32、流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理适可而止适可而止 使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用在纠正了基础疾病和诱因后，及

33、时减量直至停用 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。宽宽QRS波心动过速概述波心动过速概述宽宽QRS心动过速：心动过速：室性心动过速（最多见）室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？心动过速进行鉴别诊断？血流动力学不稳定的按室速处理，首选电复律血流动力学不稳定的按室速处理，首选

34、电复律 血流动力学稳定的可根据血流动力学稳定的可根据Wellens流程、流程、Kindwall流程、流程、Brugada流程、流程、Vereckei流程、流程、AVR单导联四步法以及改单导联四步法以及改良良Brugada四步法等等四步法等等典型室速图形典型室速图形室房分离几乎肯定是室房分离几乎肯定是VT窦性夺获、室性融合波窦性夺获、室性融合波100%VT第一步：第一步：QRS波起始为波起始为R波波第二步：第二步：QRS波起始波起始r波或波或q波时限波时限40ms第三步：第三步：QS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫第四步：第四步：Vi/Vt值值1宽宽QRS波心动过速的治疗波心动过速的治疗 首先判

35、断血液动力学状态。首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑往的诊断可做考虑 通过通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，

36、则可明确为室性心动过速。证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。断，按照室性心动过速处理。非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速定义：定义：心电图上连续出现心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：诊疗：有器质

37、性心脏病的持续单形室性心动过速有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速伴器质性心脏病的伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 利多卡因只

38、在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药缺血时作为次选药 加速性室性自主心律概述加速性室性自主心律概述 心室率大多为心室率大多为6080次次/分分,很少超过很少超过100次次/分。常见于分。常见于 急性心肌梗死再灌注治疗急性心肌梗死再灌注治疗 也可见于洋地黄过量也可见于洋地黄过量 心肌炎心肌炎 高血钾高血钾 外科手术外科手术 完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后 少数患者无器质性心脏病因少数患者无器质性心脏病因加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律治疗 加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动

39、力学加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过如心室率超过100次次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。心动过速处理，要同时治疗基础疾病。多形性室性心动过速多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病 一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流

40、动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速两者虽然同属于多形性室速，但处理的方式却存在很大差别。两者虽然同属于多形性室速，但处理的方式却存在很大差别。多形性室速的分类多形性室速的分类多形性室性心动过速处理流程多形性室性心动过速处理流程先天性先天性获得性获得性多形性室性心动过速多形性室性心动过速QT间期延长间期延长(尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常间期正常多形性室性心动过速多形性室性心动过速b b受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因利多卡因植入式心律转复植入式心律转复除颤

41、器除颤器去除诱因去除诱因硫酸镁硫酸镁补钾补钾植入临时起搏器植入临时起搏器去除诱因去除诱因纠正病因纠正病因胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因b b受体阻滞剂受体阻滞剂QTc=0.74尖端扭转性室速持续发作尖端扭转性室速持续发作在监护导联上寻找长在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长QT延长的原因延长的原因 先天性先天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性获得性QT延长：延长：有诱发因素有诱发因素 发生获得性长发生获得性长QT的危险因素的危险因素 老年老年 女性女性 心脏疾病心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）电解质紊乱（尤其是低血钾和低

42、血镁）肝肾功能异常肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的使用了一种以上的QT间期延长药间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）（少数）,也可能是功能也可能是功能性的基因多态性所致性的基因多态性所致 获得性长获得性长QT的危险因素：疾病的危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇突然发生长间歇 电解质紊乱（电解质紊乱（低钾血症低钾血症,

43、低镁血症低镁血症,低钙血症），低钙血症），其他疾病其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒酗酒 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 液体蛋白饮食液体蛋白饮食 感染性疾病和肿瘤等感染性疾病和肿瘤等j药物造成的长药物造成的长QT抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙

44、星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙吡胺丙吡胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利j药物造成的长药物造成的长QT利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine

45、免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂LevomethadylLevomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂

46、呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛长长QT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后克，稀释后1520min静注。静注。静脉持续输注：静脉持续输注：0.51克克/h持续输注持续输注 静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到4.5-5.0 针对扭转性室速的处理，补镁补钾也是一个很重要的措施。如果心针对扭转性室速的处理，补镁补钾也是一个很重要的措施。如果心律失常正在发作，可静脉注射硫酸镁（律失常正在发作，可静脉注射硫酸镁（a类推荐，

47、证据级别：类推荐，证据级别：B级）。而且无论血镁水平如何，静脉注射级）。而且无论血镁水平如何，静脉注射2 g硫酸镁均是终止硫酸镁均是终止Tdp的的一线药物，必要时刻重复注射。也可以将一线药物，必要时刻重复注射。也可以将12 g硫酸镁置入硫酸镁置入100250 ml液体中持续静滴。另外，除非合并高血钾，否则都应补钾。液体中持续静滴。另外，除非合并高血钾，否则都应补钾。而针对而针对Tdp患者，血钾应该补至患者，血钾应该补至4.55.0 mmol/L（b类推荐，证类推荐，证据级别：据级别：C级）另外，提高心率也是扭转性室速处理的关键。而提级）另外，提高心率也是扭转性室速处理的关键。而提高心率最好的办

48、法是临时起搏，并且要求频率要快。可针对窦性心高心率最好的办法是临时起搏，并且要求频率要快。可针对窦性心动过缓以及高度或动过缓以及高度或房室阻滞（房室阻滞（类推荐，证据级别：类推荐，证据级别：A级）或级）或合并长间歇依赖，合并合并长间歇依赖，合并Tdp（a类推荐，证据级别：类推荐，证据级别：B级）。如临级）。如临时起搏频率超过时起搏频率超过70次分，可能需要次分，可能需要110120次分连续起搏。在次分连续起搏。在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦患者发生起搏就必须立刻停用。腺素。后者不

49、宜使用过久，一旦患者发生起搏就必须立刻停用。长长QT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理 心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器(常需常需70-90次次/分或更快频分或更快频率起搏率起搏）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌多形性室速的特点多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征

50、患者多存在窦速患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速QT=400ms多形性室速多形性室速不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复心脏骤停心脏骤停 包括以下四种心律失常：包括以下四种心律失常：心室颤动心室颤动 无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速 无脉电活动（无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）心脏停搏（心室停搏