心外病区护理查房课件.ppt

1、护护 理理 查查 房房 类类 别：个案查房别：个案查房 科科 室：室：心外心外2 2病区病区本次查房目的本次查房目的1.1.掌握肾功能不全患者的观察与护理。掌握肾功能不全患者的观察与护理。2.2.熟悉血滤病人的观察及护理要点。熟悉血滤病人的观察及护理要点。3.3.进一步掌握压疮的评估、预防及护理。进一步掌握压疮的评估、预防及护理。4.4.讨论讨论心脏外科术后病人心肾功能不全伴严重水电解质紊乱的心脏外科术后病人心肾功能不全伴严重水电解质紊乱的观察观察.护理要点。护理要点。患者信息患者信息姓名：曹毅姓名：曹毅 性别：男性别：男 年龄：年龄：3434岁岁 住院号：住院号：15130241513024

2、病室床号病室床号11110505-1414病情介绍病情介绍特殊诊疗特殊诊疗20152015年年1111月月1313日行右心导管检查术：吸氧前肺动脉压力为日行右心导管检查术：吸氧前肺动脉压力为66/22mmHg,66/22mmHg,吸氧后肺动脉压力为吸氧后肺动脉压力为59/17mmHg.59/17mmHg.肺动脉高压（肺动脉高压（中度）中度）于于1111月月1919日行房间隔缺损修补术日行房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术三尖瓣成形术特殊治疗用药特殊治疗用药术前术前强心：地高辛强心：地高辛利尿：呋塞米利尿：呋塞米 螺内酯螺内酯补钾：氯化钾缓释片补钾：氯化钾缓释片间断鼻塞吸氧：间断鼻塞吸氧：3 3次次

3、/日日 2 2小时小时/次次术后返房情况术后返房情况于于1111月月2424日术后第日术后第5 5天返回病房，天返回病房，护理级别：一级护理护理级别：一级护理用药：多巴胺、肾上腺素持续泵入，给予抗炎补液利尿用药：多巴胺、肾上腺素持续泵入，给予抗炎补液利尿剂应用剂应用特殊护理：特殊护理：监测出入量，监测出入量，加强肺部管理，监测血流动力加强肺部管理，监测血流动力学变化，学变化，管路护理，皮肤护理管路护理，皮肤护理患者情况：神志清醒，精神食欲差，出现躁动给予使用患者情况：神志清醒，精神食欲差，出现躁动给予使用约束带，给予留置尿管引流出尿液呈酱油色。约束带，给予留置尿管引流出尿液呈酱油色。返房当天返

4、房当天2424小时出量小时出量819ml819ml，间断给予呋塞米静脉注射。，间断给予呋塞米静脉注射。护理措施护理措施1.监测生命体征及血流动力学监测指征、观监测生命体征及血流动力学监测指征、观察其变化。察其变化。2.呼吸系统监护：加强呼吸道护理，预防肺呼吸系统监护：加强呼吸道护理，预防肺部并发症的发生。部并发症的发生。3.循环系统的监护：监测尿量、引流量、血循环系统的监护：监测尿量、引流量、血气、水电解质变化。气、水电解质变化。4.管路护理管路护理5.皮肤护理皮肤护理患者于患者于1111月月2727日出现茶色尿，日出现茶色尿，2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，给，给予利尿

5、剂持续泵入，予利尿剂持续泵入，1111月月2828日总尿量日总尿量152ml152ml，给予急查肾，给予急查肾功能回报功能回报肌酐：肌酐：812.6812.6 尿素：尿素：75.975.9 尿酸：尿酸：918918 分别分别于于1111月月2828日至日至1212月月1414日间断进行日间断进行6 6次血液透析。次血液透析。1111月月2424日钾：日钾：4.76mmol/L4.76mmol/L1111月月2727日钾：日钾：5.67mmol/L5.67mmol/L1111月月2525日肌酐：日肌酐：551.5551.5 尿素：尿素：53.6 53.6 尿酸：尿酸：9959951111月月26

6、26日肌酐：日肌酐：636.7 636.7 尿素：尿素：57.5 57.5 尿酸：尿酸：9529521111月月2727日肌酐：日肌酐：704.0 704.0 尿素：尿素：83.0 83.0 尿酸：尿酸：9019011111月月2828日肌酐：日肌酐：812.6 812.6 尿素：尿素：75.975.9 尿酸：尿酸：918918术后返房出入量日期日期入量入量出量（尿量）出量（尿量）24/112497.581925/112059.568326/111863.558027/112146392 患者入ICU时情况术后第术后第9 9天，神志清醒，精神差，食欲不佳，天，神志清醒，精神差，食欲不佳，查体查

7、体T:35.8T:35.8转入转入ICUICU进行透析，给予透析、利尿、补充血容量等对症进行透析，给予透析、利尿、补充血容量等对症治疗。治疗。患者目前情况患者目前情况 患者于患者于20162016年年2 2月月1 1日由日由ICUICU返回病房，返房后测得返回病房，返房后测得患者精神食欲尚可，无不适主诉，心电图示房颤心律，律患者精神食欲尚可，无不适主诉，心电图示房颤心律，律不齐，骶尾部破溃处以无菌敷料覆盖，较前已明显好转。不齐，骶尾部破溃处以无菌敷料覆盖，较前已明显好转。当天当天2424小时入量小时入量1460ml 1460ml 出量出量1540ml1540ml2 2月月1919日日：目前治疗

8、护理措施目前治疗护理措施1.1.药物：给予口服强心、利尿药改善心功能，维持水电解药物：给予口服强心、利尿药改善心功能，维持水电解 质平衡药物治疗。质平衡药物治疗。2.2.皮肤护理：骶尾部定期换药，促进伤口愈合。皮肤护理：骶尾部定期换药，促进伤口愈合。3.3.健康教育：鼓励患者多下床活动，注意安全，指导患者健康教育：鼓励患者多下床活动，注意安全，指导患者继续加强翻身、拍背，鼓励患者咳嗽咳痰。继续加强翻身、拍背，鼓励患者咳嗽咳痰。1.1.心脏术后患者肾功能不全的护理。心脏术后患者肾功能不全的护理。2.2.血滤后病人的观察及护理要点。血滤后病人的观察及护理要点。3.3.病人发生高血钾的观察要点、护理

9、要点及病人发生高血钾的观察要点、护理要点及治疗原则。治疗原则。4.4.压疮的评估、预防及护理压疮的评估、预防及护理5.5.急性肾衰后发生水电解质紊乱如何护理急性肾衰后发生水电解质紊乱如何护理相关知识相关知识概念概念肾功能不全可分为以下四期肾功能不全可分为以下四期一期一期 肾功能储备代偿期肾功能储备代偿期 血肌酐为血肌酐为133177133177因为肾脏储备代偿能力很大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及因为肾脏储备代偿能力很大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上可以不出现症状，肾功能化验调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要

10、，临床上可以不出现症状，肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。也在正常范围或偶有稍高现象。二期二期 肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 血肌酐为血肌酐为177442177442肾小球已有较多损害肾小球已有较多损害(60%(60%75%)75%)，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，血肌酐、尿，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，血肌酐、尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中，出现蛋白尿和血尿等。中，出现蛋白尿和血尿等。三期三期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 血肌酐为血肌酐为44270744270

11、7 肾脏功能损害相当严重肾脏功能损害相当严重(75%(75%95%)95%)，不能维持身体的内环境稳定，患者易疲劳，不能维持身体的内环境稳定，患者易疲劳，乏力，注意力不能集中等症状加剧，贫血明显，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明乏力，注意力不能集中等症状加剧，贫血明显，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明显，并常有酸中毒，此期又称肾衰期。显，并常有酸中毒，此期又称肾衰期。四期四期 尿毒症期尿毒症期 血肌酐为血肌酐为707707此期肾小球损害已超过此期肾小球损害已超过95%，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿

12、臊味等。恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。急性肾衰少尿及无尿期护理1 1）严格限制入量：准确记录出入量，理想控制标准是每）严格限制入量：准确记录出入量，理想控制标准是每日体重减轻日体重减轻0.5kg0.5kg，血钠维持在，血钠维持在130mmol/L130mmol/L。2 2）控制饮食：在少尿期）控制饮食：在少尿期3 3天以内，机体分解代谢亢进，代天以内，机体分解代谢亢进，代谢产物在血内迅速增加，不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，谢产物在血内迅速增加，不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库存血，待少尿期不输库存血，待少尿期3 34 4天之后，组织分解代谢减慢，天之后，组织分解代谢减慢，可

13、适当摄入少量蛋白质，如此期病人进行透析治疗，可适可适当摄入少量蛋白质，如此期病人进行透析治疗，可适当补充蛋白质，但仍应严格禁止输入钾或摄入含钾食物或当补充蛋白质，但仍应严格禁止输入钾或摄入含钾食物或药物等。药物等。3 3）纠正）纠正高血钾高血钾及酸中毒：除严格限制钾摄入外，应控制及酸中毒：除严格限制钾摄入外，应控制感染，彻底清创，最大限度地减少组织分解后放出大量钾感染，彻底清创，最大限度地减少组织分解后放出大量钾。最有效降低血钾的措施，应进行血液透析。纠正酸中毒。最有效降低血钾的措施，应进行血液透析。纠正酸中毒的方法包括输入足够热量，监测的方法包括输入足够热量，监测CO2CPCO2CP及血及血

14、pHpH，如血，如血pHpH低低于于7.257.25或或C02CPC02CP低于低于13mmol/L13mmol/L时应补充碱性药物。时应补充碱性药物。4 4）纠正低血钠：限制水的摄入，增加水的排出，如出现）纠正低血钠：限制水的摄入，增加水的排出，如出现水中毒时补充盐水，同时监测血钠水平。水中毒时补充盐水，同时监测血钠水平。5 5）预防感染：病人易出现感染并发症如肺、泌尿系统、）预防感染：病人易出现感染并发症如肺、泌尿系统、全身及伤口感染，感染会促进组织细胞分解，加重肾衰程全身及伤口感染，感染会促进组织细胞分解，加重肾衰程度，应合理选用抗生素进行治疗。度，应合理选用抗生素进行治疗。急性肾衰少尿

15、期急性肾衰少尿期大多数在先驱症状大多数在先驱症状12122424小时后开始出现少尿（每日尿小时后开始出现少尿（每日尿量量5050400ml400ml）或无尿。一般持续）或无尿。一般持续2 24 4周。周。可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深快、甚至昏迷、抽搐。燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深快、甚至昏迷、抽搐。代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。酸中毒。电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、

16、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。低血钙等。尤其是高钾血症。透析病人要慎防透析病人要慎防高血钾高血钾当血钾6.5mmol/Lmmol/L时，即可导致患者的心脏在数秒至数分钟内停止跳动。因此，说高血钾是慢性肾病的“隐形杀手”一点儿也不过分。血清钾浓度超过血清钾浓度超过5.5mmol/L5.5mmol/L为高血钾。为高血钾。发生发生高血钾高血钾时的观察要点时的观察要点1 1.注意观察患者有无心肌收缩功能降低、心率减慢、室早注意观察患者有无心肌收缩功能降低、心率减慢、室早、传导阻滞，乏力、动作迟缓、四肢松弛性瘫痪、腱反射、传导阻滞，乏力、动作迟缓、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失，心前区疼痛、大汗淋漓，心

17、电图检查示消失，心前区疼痛、大汗淋漓，心电图检查示T T波高尖。波高尖。2 2.严密观察患者尿量，准确记录严密观察患者尿量，准确记录24h24h尿量。尿量。3 3.密切观察患者生化检查结果。密切观察患者生化检查结果。4 4.评估患者对疾病的认识和心理状态。评估患者对疾病的认识和心理状态。1 1、立即停止进食含钾高的食物，备好急救药品和器械，、立即停止进食含钾高的食物，备好急救药品和器械，以备急用。严密观察患者意识及生命征变化，准确记录以备急用。严密观察患者意识及生命征变化，准确记录24h24h尿量，留置尿管时保持尿管固定通畅，观察尿量、颜尿量，留置尿管时保持尿管固定通畅，观察尿量、颜色、性质变

18、化。必要时血液透析治疗。色、性质变化。必要时血液透析治疗。2 2、嘱患者卧床休息，烦躁不安时予上床栏保护，防止坠、嘱患者卧床休息，烦躁不安时予上床栏保护，防止坠床，保持呼吸道通畅，予氧气吸入，保持病房安静、整洁床，保持呼吸道通畅，予氧气吸入，保持病房安静、整洁，避免刺激。，避免刺激。3 3、关心体贴患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极、关心体贴患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合医生的治疗，与患者家属有效沟通。配合医生的治疗，与患者家属有效沟通。4 4、做好基础护理，预防呼吸道、泌尿道及皮肤感染。、做好基础护理，预防呼吸道、泌尿道及皮肤感染。发生高血钾时的护理措施发生高血钾时的护理措施

19、发生高血钾时的发生高血钾时的治疗原则治疗原则1.1.治疗原发病治疗原发病2.2.降低血钾降低血钾（1 1）先使血清钾降低（转移到细胞内）先使血清钾降低（转移到细胞内）（2 2）减少钾的摄入）减少钾的摄入（3 3）促进钾的排泄）促进钾的排泄措施：血清钾措施：血清钾7.07.0（6.56.5）mmol/Lmmol/L时，需紧急处理；时，需紧急处理；出现出现ECGECG异常或神经肌肉症状时，即使血钾异常或神经肌肉症状时，即使血钾7.0mmol/L7.0mmol/L，仍需紧急处理。仍需紧急处理。初步处理初步处理1.1.第一时间补钙十分重要，钙可以对抗高血钾的细胞膜第一时间补钙十分重要，钙可以对抗高血钾

20、的细胞膜效应，在效应，在1 12 2分钟内恢复正常兴奋性。分钟内恢复正常兴奋性。2.2.补碱补碱3.3.葡萄糖胰岛素：葡萄糖胰岛素：后续治疗：后续治疗：1.1.阳离子交换树脂阳离子交换树脂2.25%2.25%山梨醇溶液：山梨醇溶液：100100200ml200ml保留灌肠；保留灌肠；3.3.血液透析或腹膜透析血液透析或腹膜透析血液透析血液透析血透后的观察及护理要点血透后的观察及护理要点（1 1）测量体重，估计透析效果，患者透析后一般状况良）测量体重，估计透析效果，患者透析后一般状况良好，体力恢复无不适感觉，基本达到了充分透析标准。好，体力恢复无不适感觉，基本达到了充分透析标准。（2 2）若透析

21、后血压下降，应卧床休息，取头低脚高位及）若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚高位及增加回心血量，及时补充血容量，直到血压稳定为止。增加回心血量，及时补充血容量，直到血压稳定为止。（3 3）穿刺处局部压迫止血要严密观察，及时发现渗血情）穿刺处局部压迫止血要严密观察，及时发现渗血情况，力度要适应，无论动脉或静脉穿刺处压迫时间均应况，力度要适应，无论动脉或静脉穿刺处压迫时间均应10-1510-15分钟。分钟。血透后的观察及护理要点血透后的观察及护理要点（4 4）透析后要防止内瘘阻塞，患侧肢体不可受压，应每）透析后要防止内瘘阻塞，患侧肢体不可受压，应每4 4小时自己检查小时自己检查1 1次。次。（5

22、 5）做好患者的饮食指导，严格控制摄入量，使得透析）做好患者的饮食指导，严格控制摄入量，使得透析间期的体重增加控制在体重的间期的体重增加控制在体重的3%3%以下。以下。（6 6）嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断，尤其）嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断，尤其是服用降压药。是服用降压药。（7 7）加强自我管理，生活要有规律，避免剧烈运动和精）加强自我管理，生活要有规律，避免剧烈运动和精神紧张。神紧张。血透后患者管路的护理血透后患者管路的护理1.1.固定：妥善固定，防止滑脱，避免扭曲，保持固定：妥善固定，防止滑脱，避免扭曲，保持 通畅。通畅。2.2.预防感染：无菌操作，专管专用（禁止采血

23、和输预防感染：无菌操作，专管专用（禁止采血和输液），加强监测，敷料的选择及更换（使用无菌纱液），加强监测，敷料的选择及更换（使用无菌纱布或透明半透明敷料覆盖插管部位）布或透明半透明敷料覆盖插管部位）3.3.血透结束后以无菌肝素帽旋紧、端口，以无血透结束后以无菌肝素帽旋紧、端口，以无菌纱布包裹备用。菌纱布包裹备用。血液透析的并发症血液透析的并发症1.1.导管相关的并发症导管相关的并发症1 1）穿刺部位出血、血肿穿刺部位出血、血肿2 2）穿刺引起气胸、血气胸等穿刺引起气胸、血气胸等3 3）导管相关感染导管相关感染4 4）导管异位导管异位2.2.血液滤过器及管道相关的并发症血液滤过器及管道相关的并发

24、症1 1）滤器内漏血滤器内漏血2 2）滤器和管道内血栓堵塞，与血滤管路扭曲、导管贴壁滤器和管道内血栓堵塞，与血滤管路扭曲、导管贴壁3 3）泵管破裂泵管破裂3.3.与抗凝相关的并发症与抗凝相关的并发症 1 1）肝素用量过大引起全身多个部位出血肝素用量过大引起全身多个部位出血 2 2）滤器内凝血滤器内凝血 3 3）血小板降低血小板降低4.4.全身并发症全身并发症 1 1）超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和）超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和 低血压低血压 2 2）补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱）补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱 3 3）长期血液滤过的患者还应注意激素丢

25、失引起内分泌系）长期血液滤过的患者还应注意激素丢失引起内分泌系统紊乱统紊乱无法分期压疮无法分期压疮 1 1、怀疑深层组织损伤、怀疑深层组织损伤由于压力和剪切力造成皮下软组织受伤引起的局部皮肤颜色由于压力和剪切力造成皮下软组织受伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫，变褐红），但皮肤完整或呈现充血的水泡的改变（如变紫，变褐红），但皮肤完整或呈现充血的水泡。与周围组织比较，这些受损区的软组织在之前可能有疼痛。与周围组织比较，这些受损区的软组织在之前可能有疼痛、坚硬、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的情况出现。深、坚硬、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的情况出现。深肤色的患者，难以发觉深层组织的损伤。肤色的

26、患者，难以发觉深层组织的损伤。2 2、不能分期：、不能分期：全层皮肤或组织缺失；深度未知，伤口基底全层皮肤或组织缺失；深度未知，伤口基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（或焦痂（棕黄色、棕色或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需将腐肉棕黄色、棕色或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。或焦痂完全清除后才能确定。2015年12月14日入ICU前 2016年2月2日返回病房时 2016年2月2日 2016年2月3日 2月18日潜行消失皮肤的护理皮肤的护理1 1、每班按时交接检查皮肤情况、每班按时交接检查皮肤情况2

27、 2、经常改变体位、经常改变体位3 3、使用设备来减少压力、使用设备来减少压力4 4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗、当皮肤受到大小便污染时及时清洗5 5、选择合适的皮肤保护产品、选择合适的皮肤保护产品6、加强营养加强营养7 7、健康教育健康教育 谢谢！谢谢！护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展 一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的

28、护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：

29、1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管

30、的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为

31、 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人 以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向 整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术 四、护理教学查房制度查房次数：

32、查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4 五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 1、查房前的

33、准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备 四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员 教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、

34、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房

35、实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病

36、人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握

37、的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护

38、理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教

39、学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表 对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissu

40、e diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节

41、症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎

42、日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。

43、风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系

44、统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又

45、激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，

46、近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：

47、原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风

48、性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广

49、窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周

50、围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或其手关节或其它部位它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、热红、肿、热少数少数 畸形畸形常见，明显影响常见，明显影响功能功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节炎对称性多关节炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或