常见骨关节疾病诊断流程及手术窗口课件.ppt

1、常见骨关节疾病诊断流程及手术窗口常见骨关节疾病诊断流程及手术窗口免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160风湿免疫疾病概述风湿免疫疾病概述l现代医学认为凡侵犯骨骼肌肉系统（如关节、肌肉、现代医学认为凡侵犯骨骼肌肉系统（如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等），以疼痛为主要表现的一大韧带、肌腱、滑囊等），以疼痛为主要表现的一大类疾病类疾病l由于风湿病多数与免疫紊乱相关，故习惯称为由于风湿病多数与免疫紊乱相关，故习惯称为“风风湿免疫性疾病湿免疫性疾病”免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160a风湿性疾病的分类 根据ACR标准1、弥漫性结缔组织病（

2、类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等）2、与脊柱炎相关的关节炎（强直性脊柱炎，反应性关节炎等）3、骨性关节炎4、感染所致风湿性综合症5、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病（痛风等）6、与肿瘤相关的风湿病7、与神经血管疾病相关的风湿病（血管炎等）8、骨及软骨疾病（骨质疏松症等）9、关节外疾病10、其他有关节表现的疾病 从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组疾病.滑膜炎(synovitis)滑膜是指由疏松的结缔组织组成的关节囊内部，包裹着通过关节腔的韧带和肌腱，充满了液体，起着缓冲和减缓摩擦，保护韧带和肌腱的作用。滑膜炎是关节滑膜的炎症。滑膜主要分布关节周围。于关节腔相通，分泌润滑液润滑关

3、节。在受各种病因（如骨质增生、关节炎、关节结核、风湿病等和创伤性外伤、骨伤、关节内损伤、周围软组织损伤、手术等）刺激或直接刺激滑膜损伤产生炎症反应，而滑膜对炎症的刺激的反应是分泌渗液。产生疼痛，严格地讲，只要关节内有渗出积液，就证明滑膜炎症存在，其主要表现关节充血肿胀，疼痛，渗出增多，关节积液，活动下蹲困难，功能受限。1创伤性滑膜炎；2.色素绒毛结节性滑膜炎；3.退变性滑膜炎；4.结核性滑膜炎；5.髋关节暂时性滑膜炎；6.类风湿性滑膜炎；7.风湿性滑膜炎；8.银屑病滑膜炎；9.肠病性滑膜炎；10.系统性硬化复发性多软骨炎)；11.结节性滑膜炎；12.结晶性滑膜炎（痛风等）；腱鞘炎腱鞘就是套在肌

4、腱外面的双层套管样密闭的滑膜管，是保护肌腱的滑液鞘。它分两层包绕着肌腱，两层之间一空腔即滑液腔，内有腱鞘滑液。内层与肌腱紧密相贴，外层衬于腱纤维鞘里面，共同与骨面结合，具有固定、保护和润滑肌腱，使其免受摩擦或压迫的作用。肌腱长期在此过度摩擦，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症，引致肿胀，这情况便称为腱鞘炎。若不治疗，便有可能发展成永久性活动不便。(1)最常见的疾病部位有肩关节囊及其相关肌腱，尺侧腕屈肌，指总屈肌，髋关节囊及其相关肌腱，奈绳肌腱和跟腱以及拇长展肌与拇短伸肌，它们共同使用一个纤维鞘(deQuervain病)。受累肌腱一般在活动时疼痛。由于渗液积聚和炎症，受累肌腱腱鞘可有明显肿胀；或者虽

5、无渗液，但当肌腱在腱鞘内活动时出现摩擦感或听诊器能够听到摩擦音。沿着肌腱有程度不同的触痛，这种触痛可相当剧烈，使患部因疼痛失去活动能力。X线检查可见肌腱及其腱鞘有钙质沉积。(2)肱二头肌腱炎起因于包绕肱二头肌长头的肌腱炎症。它起自关节盂上结节，穿过肩关节的关节囊，沿肱二头肌沟抵止于桡骨。用拇指按压，肌沟附近或稍远的部位(旋转二头肌腱时)可以有触痛。抵抗屈曲和旋后运动会加重局部疼痛。(3)Quervain病是拇长展肌或拇短伸肌腱鞘炎。沿肌腱有局部触痛而无肿胀通常可以诊断。要求患者向心内收患侧拇指，然后握拳，迫使腕部尺偏牵拉肌腱及腱鞘，会引起桡骨茎突剧痛，即握拳尺偏试验阳性(Finkelstein

6、试验阳性)。(4)股骨大转子粘液囊炎发生于股骨大转子外侧隆突部。通常与慢性加压冲击外伤或该部位的炎症有关(如RA髂胫带摩擦)。特征性表现为股骨大转子骨性隆突表面局部触痛，无肿胀。本病病因大多不明。多数病人为中年和老年人，由于肌腱血液供应不良和反复遭受轻微外伤常导致较大损伤。反复或剧烈外伤（不完全断裂），劳损，过劳（由于不适应）运动等，为最常见的致病原因。某些全身性疾病（常见于类风湿性关节炎，进行性系统性硬化症，痛风，赖特尔综合征以及淀粉样变性）和血胆固醇升高（型高脂血症）同样也能累及腱鞘。在较年轻的成年人尤其是女性，播散性淋球菌感染可引起迁移性腱鞘炎，伴有或不伴有局限性滑膜炎。免费热线：800

7、-830-5160 会员热线：400-700-5160 类风湿关节炎（RA）免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160 类风湿经常侵犯的关节下颌关节肘关节近端指间关节膝关节掌指关节腕关节肩关节跖趾关节踝关节胸锁关节趾关节2023-1-2110新指南中的RA治疗药物有所增加国外RA治疗药物种类简介辅助性用药（NSAIDs/COX-2、激素、止痛药等）合成DMARDs（sDMARDs）csDMARDs：MTX、LEF、SSZ、HCQ 环孢素、米诺环素、肌内金制剂等tsDMARDs：托法替尼（Jak3/1抑制剂），及其他新型药物（艾拉莫德等）生物制剂（也称bDMARDs）

8、2013EULAR推荐Smolen JS,et al.Ann Rheum Dis 2014;73:492509MTXMTX疾病活动度高中低246且246否有病程(月)预后不良指征LEFLEFMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXMTXLEFLEFHCQHCQLEFLEFMINMINMINMINSSZSSZMTX+HCQMTX+HCQHCQ+SSZHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZMTX+HCQ+SSZMTX+LEFMTX+LEFMTX+HCQMTX+HCQSSZSSZ非生物制剂DMARD治疗建议Arthritis Rheum 2008,59:762-784非生物制剂非生物制剂

9、DMARD治疗治疗生物制剂是目前公认用于治疗RA的主要方法表中所列为欧盟认证的RA生物制剂免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160强直性脊柱炎（AS）肠道肠道炎性肠病炎性肠病肠源性反应性关节炎肠源性反应性关节炎系统性的炎性疾病-脊柱关节病中轴疾病中轴疾病 骶髂关节炎,脊椎炎 泌尿道泌尿道 泌尿生殖道反应性关节炎外周疾病外周疾病关节炎,附着点炎,指趾炎 眼眼 葡萄膜炎皮肤皮肤 银屑病Rheumatology(Oxford).2009 Sep;48(9):1029-35.Epub 2009 Jun 262023-1-2116新ASAS关于诊断中轴脊柱关节病的分类标准

10、3 月慢性腰背痛的患者，且发病年龄月慢性腰背痛的患者，且发病年龄 45岁岁影像学显示骶髂关节炎影像学显示骶髂关节炎*+1 临床表现临床表现#HLA-B27阳性阳性+2 其他临床表现其他临床表现#SpA临床表现临床表现 炎性腰背痛 关节炎 附着点炎(足跟)葡萄膜炎 指/趾炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对非甾体类抗炎药(NSAIDs)反应良好 SpA家族史(HLA)-B27阳性 C反应蛋白(CRP)升高*影像学骶髂关节炎影像学骶髂关节炎MRI显示急性（活动性）炎性高度提示SpA相关性骶髂关节炎或根据改良纽约标准，X线确诊骶髂关节炎OR2023-1-2117中轴型SpA的诊断金字塔慢性下背痛中

11、轴型SpA5%LR，似然比；疾病可能性疾病可能性3.17.320.0=452.6（LR生成）生成）98%2023-1-2118DRAFT活动性AS的治疗推荐NSAIDs无优先药物持续应用物理治疗主动优于被动陆上优于水中缓慢起效药物（SSZ，帕米膦酸盐）若TNFi禁忌或有外周关节疾病疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌局部GC局部GC若2个关节时考虑；不经常用局部GC避免足跟、膝盖、四头肌外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件TNFi无优先药物疾病仍活动其它TNFi复发性虹膜炎炎症性肠病应用IFX或ADA应用单抗类TNFi定期监测疾病活动度指标、CRP

12、或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询全身性糖皮质激素若外周复发、IBD或妊娠时可考虑2023-1-2119稳定性AS的治疗推荐强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件NSAIDs按需应用NSAIDs及TNFi缓慢起效药物及TNFi物理治疗TNFi单药治疗TNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询髋关节置换术眼科医师治疗选择性脊柱截骨术在专业中心可考虑AS伴晚期髋关节炎重度脊柱后凸急性虹膜炎复发性虹膜炎在家接受局部GC治疗相对依那西普，优选阿达木单抗或英夫利西单相对依那西普，优选阿达木单抗或英

13、夫利西单抗抗DRAFT炎症性肠病单抗类单抗类TNFi优选于依那西普优选于依那西普无优先NSAIDs一、一、Osteoarthritis-Latest DefinitionUpdated by ACR in 2000“Osteoarthritis is a group of overlapping,yet distinct diseases,which may have different etiologies but result in similar biological,morphological,and clinical outcomes.The disease processes no

14、t only affect the articular cartilage,but also involve the entire joint,include the subchondral bone,ligament capsule,synovial membrane,and periarticular muscles.Ultimately,the articular cartilage degenerates with fibrillation,fissures,ulceration,and full-thickness loss of the joint surface.“骨关节炎是一组

15、综合性疾病，虽然病因不同，但是都会产生相似的生物学、形态学和临床症状。疾病的进展不仅累及关节软骨，而且累及整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。发 病 机 制（IL1、IL6、TNFa a）栗占国栗占国 中华全科医师杂志中华全科医师杂志2005年年好发部位负重大 活动多的关节膝关节膝关节OA诊断标准诊断标准髋关节髋关节OA诊断标准诊断标准OAOA治疗的策略治疗的策略 手术手术 醋氨酚醋氨酚/NSAIDs/镇痛剂镇痛剂正确锻炼、减体重、理疗等正确锻炼、减体重、理疗等患者教育患者教育外用药外用药关节腔注射关节腔注射,冲洗冲洗 DMOADs 试验性治疗试验性治疗骨关节炎诊治指南(200

16、7年版)中华医学会骨科学分会 非药物治疗患者教育患者教育 物理治疗物理治疗 行动支持行动支持 改变负重力线改变负重力线 药物治疗局部药物治疗局部药物治疗全身镇痛药物全身镇痛药物关节腔注射关节腔注射改善病情类药物改善病情类药物及软骨保护剂及软骨保护剂包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocado soybean unsaponifiables,ASU)、多西环素等 外科治疗OA外科治疗的方法主要有:游离体摘除术;关节清理术;截骨术;关节融合术;关节成形术(人工关节置换术)等。免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160免费热线：800-830-5160 会员

17、热线：400-700-5160免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160痛风：最难治的可治愈性疾病痛风：最难治的可治愈性疾病 Gout:the most curable joint disease is the worst treated免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160 秋水仙碱秋水仙碱 NSAIDs NSAIDs 皮质激素皮质激素 IL-1 IL-1拮抗剂（二线用拮抗剂（二线用药）药）目标治疗（目标治疗（T2TT2T）：血尿酸）：血尿酸6mg/dl6mg/dl 消除体内尿酸盐结晶消除体内尿酸盐结晶 缩小甚至化解痛风石缩小甚至化

18、解痛风石 减少甚至终止痛风发作减少甚至终止痛风发作 防止关节结构改变防止关节结构改变 尿酸重吸收 尿酸分泌 促尿酸排 泄药次黄嘌呤 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黄嘌呤 尿酸 黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤氧化酶 尿酸氧化酶 近曲小管 包曼氏囊 远曲小管 集合管 亨利氏襻 尿酸排出体外 别嘌醇 非布索坦 别嘌醇 非布索坦 尿囊素 降尿酸治疗药物全人抗IL-1单克隆抗体 Fubuxostat（非布司他）聚乙二醇重组尿酸酶注射液Krystexxa2 20 01 12 2 A Am me er ri ic ca an n C Co ol ll le eg ge e o of f R Rh he eu um ma at

19、to ol lo og gy y g gu ui id de el li in ne es s f fo or r m ma an na ag ge em me en nt t o of f g go ou ut.t.P Pa ar rt t 1:1:s sy ys st te em ma at ti ic c n no on np ph ha ar rm ma ac co ol lo og gi ic c a an nd d p ph ha ar rm ma ac co ol lo og gi ic c t th he er ra ap pe eu ut ti ic c a ap pp pr ro oa ac ch he es s t to o h hy yp pe er ru ur ri ic ce em mi ia.a.免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160基础用药 抗炎止痛药 麻醉止痛药 皮质激素 DMARs 生物制剂 云克 免疫抑制剂 针对性药物 中药制剂 保护性药物手术窗口 疾病稳定：关节肿胀疼痛明显改善 炎性指标正常（血小板、血沉、C反应蛋白。）影像学指标正常 无共生并生疾病 特别是主要脏器功能异常 无手术禁忌症 风湿病的特殊病变 特殊手术要求