小儿结核(远程)新-课件2.ppt
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1、 结结 核核 病病教学目标教学目标1.了解全球和我国结核病疫情现状全球和我国结核病疫情现状2.熟悉结核病流行病学和发病机制3.掌握结核菌素试验方法及临床意义4.了解结核病预防措施和治疗5.掌握原发性肺结核的临床表现和护理措施6.掌握结核性脑膜炎的临床表现和护理措施 结核病伴随人类已有很长时间。人们曾在古埃及木结核病伴随人类已有很长时间。人们曾在古埃及木乃伊身上发现结核病踪迹,长沙马王堆汉墓古尸的肺部乃伊身上发现结核病踪迹,长沙马王堆汉墓古尸的肺部有结核导致的钙化斑。在古希腊和罗马帝国,结核病都有结核导致的钙化斑。在古希腊和罗马帝国,结核病都很流行。很流行。18201820年寒冷的一天,英国诗人
2、济慈在公共马年寒冷的一天,英国诗人济慈在公共马车的露天座位上受了风寒,回到住处后,他脸色绯红,车的露天座位上受了风寒,回到住处后,他脸色绯红,发着高热,咳出一滴鲜红的血。一年后,那充满热情与发着高热,咳出一滴鲜红的血。一年后,那充满热情与诗意的生命在诗意的生命在2626岁结束。济慈之死标志着工业革命后欧岁结束。济慈之死标志着工业革命后欧洲第一次肺结核发病高峰。洲第一次肺结核发病高峰。1919世纪的许多文学家和艺术世纪的许多文学家和艺术家患有结核病,包括肖邦、契诃夫。病人因为严重贫血家患有结核病,包括肖邦、契诃夫。病人因为严重贫血而脸色苍白,日渐瘦损,结核病因此被称为痨病而脸色苍白,日渐瘦损,结
3、核病因此被称为痨病(phthisisphthisis),源自希腊语的),源自希腊语的“消耗。消耗。在历史上某些时期,它曾有所收敛,但在历史上某些时期,它曾有所收敛,但从未完全消失。一旦战争、饥荒或其它什么从未完全消失。一旦战争、饥荒或其它什么东西损害人群的抵抗力,就卷土重来。东西损害人群的抵抗力,就卷土重来。近十多年来全球结核病发病率回升,近十多年来全球结核病发病率回升,19931993年年WHOWHO宣布全球结核处于紧急状态,并于宣布全球结核处于紧急状态,并于19971997年开始将每年的年开始将每年的3 3月月2424日定为日定为“世界结核世界结核病防治日病防治日”。贫穷导致疾病,疾病带来
4、贫穷,死于结贫穷导致疾病,疾病带来贫穷,死于结核病的人,核病的人,90%90%以上在中低收入国家。以上在中低收入国家。全球结核病疫情现状全球结核病疫情现状 现在全世界有现在全世界有1/31/3的人被结核杆菌感染,其的人被结核杆菌感染,其中受抗药菌株感染者可能达到中受抗药菌株感染者可能达到50005000万。每年新万。每年新增的结核病患者数量约增的结核病患者数量约800800万万10001000万,死亡人万,死亡人数约数约200200万万300300万。艾滋病病毒感染者中有万。艾滋病病毒感染者中有1/31/3同时感染结核杆菌;结核病是艾滋病患者死亡同时感染结核杆菌;结核病是艾滋病患者死亡的最大原
5、因。的最大原因。我国的结核病疫情依然十分严重,是全球我国的结核病疫情依然十分严重,是全球2222个结核病高负担国家之一,每年发病人数位居个结核病高负担国家之一,每年发病人数位居全球第二。在各类传染病疫情报告中,肺结核发全球第二。在各类传染病疫情报告中,肺结核发病和死亡人数居首位,病人主要为青壮年,分布病和死亡人数居首位,病人主要为青壮年,分布于广大农村地区。于广大农村地区。二年第四次全国结核病流行病学抽样二年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果显示我国结核病疫情现状呈现调查结果显示我国结核病疫情现状呈现“六多六多”的特点。的特点。我国结核病疫情现状我国结核病疫情现状 1 1、感染人数多。目前全
6、国约有、感染人数多。目前全国约有.亿人感染过结核菌,亿人感染过结核菌,感染率达到,高于全球的感染率水平。感染率达到,高于全球的感染率水平。2 2、患病人数多。患病人数居世界第二位。、患病人数多。患病人数居世界第二位。3 3、新发患者多。全国每年新发生肺结核患者约万。、新发患者多。全国每年新发生肺结核患者约万。年,全国法定报告的甲、乙类传染病中,肺结核的报年,全国法定报告的甲、乙类传染病中,肺结核的报告发病率位居首位。告发病率位居首位。4 4、死亡人数多。全国每年约有万人死于结核病,是、死亡人数多。全国每年约有万人死于结核病,是各种其他传染病和寄生虫病死亡人数总和的倍。各种其他传染病和寄生虫病死
7、亡人数总和的倍。5 5、农村患者多。全国约有的结核病患者集中在农、农村患者多。全国约有的结核病患者集中在农村,而且主要在中西部地区。村,而且主要在中西部地区。6 6、耐药患者多。全国菌阳肺结核病人中耐药病人约占、耐药患者多。全国菌阳肺结核病人中耐药病人约占,而据世界卫生组织调查,全球每年新发生的耐药结核病,而据世界卫生组织调查,全球每年新发生的耐药结核病人中,有在我国。人中,有在我国。我国结核病疫情现状我国结核病疫情现状今年是第今年是第12 12个世界防治结核病日个世界防治结核病日宣传主题为宣传主题为“结核流行广泛,控制从我做起结核流行广泛,控制从我做起”全国结核病防治形象大使全国结核病防治形
8、象大使 一、概述 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。全身各个脏器均可受累,小儿时期以原发性全身各个脏器均可受累,小儿时期以原发性肺结核最为常见,严重病例可引起血行播散肺结核最为常见,严重病例可引起血行播散而发生粟粒型结核或结核性脑膜炎。而发生粟粒型结核或结核性脑膜炎。(一)病(一)病 因因 结核杆菌属分枝杆菌,染色具有抗酸性。主要分结核杆菌属分枝杆菌,染色具有抗酸性。主要分为人、牛、鸟、鼠等型,对人具有致病性的主要是人为人、牛、鸟、鼠等型,对人具有致病性的主要是人型和牛型结核杆菌,我国小儿结核病绝大多数由人型型和牛型结核杆菌,我国小儿结核病绝大多数由人型结
9、核杆菌引起。结核杆菌引起。一、概述传染源:开放性肺结核病人。传染源:开放性肺结核病人。传播途径:主要为呼吸道,其次消化道,经皮肤传播途径:主要为呼吸道,其次消化道,经皮肤或胎盘传染极少。或胎盘传染极少。(二)流(二)流 行行 病病 学学一、概述感染率与发病率:小儿感染率随着年龄增长而升感染率与发病率:小儿感染率随着年龄增长而升高,发病率年龄越小越高。高,发病率年龄越小越高。人体初次感染结核菌后是否发病,取决于细菌的人体初次感染结核菌后是否发病,取决于细菌的数量、菌群和毒力,尤其是细胞免疫(主要是数量、菌群和毒力,尤其是细胞免疫(主要是T T淋淋巴细胞)力。小儿对结核菌及其代谢产物具有较巴细胞)
10、力。小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性。高的敏感性。机体感染结核菌后可获得对结核菌及其代谢产物机体感染结核菌后可获得对结核菌及其代谢产物的特异免疫力,同时也会产生变态反应,这是同一的特异免疫力,同时也会产生变态反应,这是同一细胞免疫过程的两种不同表现。细胞免疫过程的两种不同表现。(三)发病机制(三)发病机制一、概述1.1.免疫:机体初次感染结核菌免疫:机体初次感染结核菌4 48 8周后产生细胞免疫,使周后产生细胞免疫,使T T淋巴淋巴细胞致敏,同时出现组织高敏反应。若再次接触结核菌及其代谢细胞致敏,同时出现组织高敏反应。若再次接触结核菌及其代谢产物,即释放一系列细胞因子,激活并汇集巨噬细
11、胞于病灶处,产物,即释放一系列细胞因子,激活并汇集巨噬细胞于病灶处,产生足够的水解酶和杀菌素,吞噬和杀灭大部分结核杆菌。当细产生足够的水解酶和杀菌素,吞噬和杀灭大部分结核杆菌。当细菌量少而组织敏感性高时,就形成由淋巴细胞、巨噬细胞和成纤菌量少而组织敏感性高时,就形成由淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞组成的肉芽肿;当细菌量大、组织敏感性高时,组织坏死维细胞组成的肉芽肿;当细菌量大、组织敏感性高时,组织坏死不完全而产生干酪样物质;当细菌量多而组织敏感性低时,不能不完全而产生干酪样物质;当细菌量多而组织敏感性低时,不能使感染局限,导致播散和局部组织坏死。使感染局限,导致播散和局部组织坏死。一、概述(三
12、)发病机制(三)发病机制2.2.变态反应:结核菌致敏的机体,在局部注射结核抗变态反应:结核菌致敏的机体,在局部注射结核抗原后原后48-72h48-72h,局部出现红肿、硬结,是机体对结核菌,局部出现红肿、硬结,是机体对结核菌抗原所表现的抗原所表现的IVIV型变态反应。结核变态反应对机体的型变态反应。结核变态反应对机体的影响具有双重作用:适度的变态反应,机体抵抗力最影响具有双重作用:适度的变态反应,机体抵抗力最强;变态反应过弱,机体反应性差,易导致病变播散;强;变态反应过弱,机体反应性差,易导致病变播散;当变态反应过强时,则会直接或间接引起组织损伤、当变态反应过强时,则会直接或间接引起组织损伤、
13、细胞坏死及干酪样改变,甚至形成空洞。细胞坏死及干酪样改变,甚至形成空洞。一、概述(三)发病机制(三)发病机制2.2.制剂:常用的抗原制品有两种,即旧结核菌素(制剂:常用的抗原制品有两种,即旧结核菌素(OTOT)和结)和结核菌纯蛋白衍化物(核菌纯蛋白衍化物(PPDPPD)。)。PPDPPD不含任何非特异性物质,反不含任何非特异性物质,反应更准确。应更准确。(四)结核菌素试验(四)结核菌素试验1.1.机制:小儿初染结核杆菌后,淋巴细胞被致敏并大量增机制:小儿初染结核杆菌后,淋巴细胞被致敏并大量增生,致敏的淋巴细胞具有抗体样受体。当再次接触抗原即注生,致敏的淋巴细胞具有抗体样受体。当再次接触抗原即注
14、射结核菌素后,可产生许多淋巴因子,使单核细胞和淋巴细射结核菌素后,可产生许多淋巴因子,使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围,再加上血管渗透性增高,在注射胞积聚在真皮的血管周围,再加上血管渗透性增高,在注射局部形成硬结,以此测定受试者是否感染过结核杆菌。结核局部形成硬结,以此测定受试者是否感染过结核杆菌。结核菌素反应属于迟发型变态反应。菌素反应属于迟发型变态反应。一、概述(四)结核菌素试验(四)结核菌素试验3.3.试验方法:将试液试验方法:将试液PPDPPD(0.1ml0.1ml含含5 5个结素单位)或个结素单位)或OTOT(1 1:20002000)注入左前臂掌侧中下)注入左前臂掌侧中下1
15、/31/3交界处皮内,形成直径交界处皮内,形成直径6 610mm10mm的皮丘。的皮丘。48487272小时观测反应结果。小时观测反应结果。一、概述4.4.注意事项:注意事项:结素试验若为阴性,可逐渐增加浓度复试,一般结素试验若为阴性,可逐渐增加浓度复试,一般OT 1OT 1:100100仍阴性,可排除结核感染。仍阴性,可排除结核感染。患儿若结核变态反应强烈(如患有疱疹性结膜炎、结患儿若结核变态反应强烈(如患有疱疹性结膜炎、结节性红斑等),宜从节性红斑等),宜从1 1个结素单位(或个结素单位(或1 1:10000 OT 10000 OT)开始,)开始,以防止局部过度反应及可能引起的内部病灶反应
16、。以防止局部过度反应及可能引起的内部病灶反应。(四)结核菌素试验(四)结核菌素试验一、概述5.结结 果果 判判 断断 反应反应符号符号反应性质和强度反应性质和强度阴性阴性 无硬结,有时只轻度发红无硬结,有时只轻度发红可疑可疑+红硬,红硬,5mm5mm阳性(弱)阳性(弱)+红硬,红硬,5 59mm9mm (中)(中)+红硬,红硬,101019mm19mm (强)(强)+红硬,红硬,20 mm20 mm (极强)(极强)+红硬,红硬,20 mm20 mm伴有水泡,伴有水泡,破溃或淋巴管炎破溃或淋巴管炎 (四)结核菌素试验(四)结核菌素试验一、概述(1 1)阳性反应:表示受过结核感染包括人工感染(接
17、种卡介苗)和自然感)阳性反应:表示受过结核感染包括人工感染(接种卡介苗)和自然感染,但不一定有活动性。儿童无明显临床症状,呈一般阳性反应,提示曾染,但不一定有活动性。儿童无明显临床症状,呈一般阳性反应,提示曾经感染,多无活动性病变。如有下列情况之一,提示体内有活动性结核:经感染,多无活动性病变。如有下列情况之一,提示体内有活动性结核:(四)结核菌素试验(四)结核菌素试验一、概述6.6.临床意义:临床意义:婴幼儿,尤其是婴幼儿,尤其是1 1岁以下小儿,未种卡介苗而出现阳性反应时,提示岁以下小儿,未种卡介苗而出现阳性反应时,提示为新近感染,体内有活动性病灶。年龄愈小,活动性结核可能性愈大。为新近感
18、染,体内有活动性病灶。年龄愈小,活动性结核可能性愈大。强阳性反应者,不论是否接种过卡介苗,提示体内有活动性病灶。强阳性反应者,不论是否接种过卡介苗,提示体内有活动性病灶。两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应,其反应直两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应,其反应直径增加径增加6mm6mm,提示有新近感染,且有活动性病灶存在的可能。,提示有新近感染,且有活动性病灶存在的可能。(四)结核菌素试验(四)结核菌素试验(2 2)阴性反应:)阴性反应:一、概述6.6.临床意义:临床意义:未受过结核杆菌感染。未受过结核杆菌感染。初次感染结核,但时间不长(在初次感染结核,但时间不长(在4
19、 48 8周内),机体尚未产生特异周内),机体尚未产生特异性变态反应。性变态反应。假阴性反应:机体细胞免疫功能低下,如先天性免疫缺陷或一过性假阴性反应:机体细胞免疫功能低下,如先天性免疫缺陷或一过性免疫功能低下,可见于重症结核病、急性传染后、应用免疫抑制剂过程中免疫功能低下,可见于重症结核病、急性传染后、应用免疫抑制剂过程中等。等。结核菌素失效或技术误差。结核菌素失效或技术误差。(四)结核菌素试验(四)结核菌素试验自然感染与卡介苗反应的鉴别自然感染与卡介苗反应的鉴别自自 然然 感感 染染卡卡 介介 苗苗 接种接种 后后反应红硬直径反应红硬直径多多15 mm15 mm多多10mm10mm红晕硬结
20、持续时间红晕硬结持续时间较长,较长,7 71010天消天消退,遗留色素沉着退,遗留色素沉着及脱屑及脱屑2 23 3天消退,无色素沉着天消退,无色素沉着红晕硬结物征红晕硬结物征较硬,深红色,边较硬,深红色,边缘清楚,可起泡、缘清楚,可起泡、脱屑脱屑较软,淡红色,边缘不清楚,较软,淡红色,边缘不清楚,无水泡或脱屑无水泡或脱屑阳性反应持续时间阳性反应持续时间短期内无减弱倾向,短期内无减弱倾向,甚至永久阳性甚至永久阳性逐渐减弱逐渐减弱3 34 4年转阴。年转阴。一、概述1.1.控制传染源:早期发现、合理治疗、隔离传染源。小控制传染源:早期发现、合理治疗、隔离传染源。小儿结核病的传染源,主要是成人活动性
21、结核病患者,尤儿结核病的传染源,主要是成人活动性结核病患者,尤其是密切接触者如家庭成员、保教人员中的菌阳患者。其是密切接触者如家庭成员、保教人员中的菌阳患者。因此,应积极发现传染源,并给与隔离和治疗,以保护因此,应积极发现传染源,并给与隔离和治疗,以保护小儿不受感染。此外,还要注意环境卫生,禁止随地吐小儿不受感染。此外,还要注意环境卫生,禁止随地吐痰,加强乳牛的管理和检查,乳品须煮沸消毒等。痰,加强乳牛的管理和检查,乳品须煮沸消毒等。(五)预(五)预 防防一、概述2.2.卡介苗(卡介苗(BCGBCG)接种:)接种:BCGBCG系减毒活菌苗,接种到人体后,产生主动免疫,增强系减毒活菌苗,接种到人
22、体后,产生主动免疫,增强人体对结核菌的抵抗力,有利于预防和减少婴幼儿结核病的发人体对结核菌的抵抗力,有利于预防和减少婴幼儿结核病的发生和死亡。其预防作用在头生和死亡。其预防作用在头5 5年内年内8080,高峰在,高峰在2.52.55 5年之年之间,在间,在10101515年间仍高达年间仍高达5959。(五)预(五)预 防防一、概述2.2.卡介苗(卡介苗(BCGBCG)接种:)接种:接种年龄:目前我国规定出生后(一般在出生后接种年龄:目前我国规定出生后(一般在出生后2 23 3天到天到2 2个个月内)即接种。对少数民族、边境居民进入内地城市,或新兵入月内)即接种。对少数民族、边境居民进入内地城市
23、,或新兵入伍时,必须作伍时,必须作PPDPPD试验,阴性者接种试验,阴性者接种BCGBCG。接种方法:皮内注射。接种方法:皮内注射。接种部位:左上臂三角肌上缘。接种部位:左上臂三角肌上缘。(五)预(五)预 防防接种反应及处理:接种后接种反应及处理:接种后4 46 6周局部有小溃疡,应保护创口不受周局部有小溃疡,应保护创口不受感染。个别腋下或锁骨上淋巴结肿大或化脓,处理:肿大用热敷;感染。个别腋下或锁骨上淋巴结肿大或化脓,处理:肿大用热敷;化脓用干针筒抽出脓液;溃破涂化脓用干针筒抽出脓液;溃破涂5 5异烟肼软膏。异烟肼软膏。一、概述注意点:注意点:2 2个月以上婴儿接种前必须做个月以上婴儿接种前
24、必须做PPDPPD试验,阴性才可接种。试验,阴性才可接种。下列情况禁止接种下列情况禁止接种BCGBCG:先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者急性传染病恢复期急性传染病恢复期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病注射局部有湿疹或患全身性皮肤病PPDPPD试验阳性试验阳性一、概述(五)预(五)预 防防2.2.卡介苗(卡介苗(BCGBCG)接种:)接种:3.预防性化疗:应用异烟肼能有效地预防感染者发病、预防性化疗:应用异烟肼能有效地预防感染者发病、预防肺内非活动性病变发病、预防原发性结核发生并预防肺内非活动性病变发病、预防原发性结核发生并发症等。应用指征:
25、发症等。应用指征:密切接触家庭内开放性肺结核者。密切接触家庭内开放性肺结核者。3 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而岁以下婴幼儿未接种卡介苗而PPDPPD试验中度阳性以上者。试验中度阳性以上者。PPDPPD试验新近由阴性转为阳性者。试验新近由阴性转为阳性者。结素试验阳性伴有早期结核中毒症状者。结素试验阳性伴有早期结核中毒症状者。结素试验阳性,新患麻疹、百日咳等急性传染病小儿。结素试验阳性,新患麻疹、百日咳等急性传染病小儿。结素试验阳性小儿需长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。结素试验阳性小儿需长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。(五)预(五)预 防防一、概述1.1.一般治疗一般治疗是综合治疗的基
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