小儿呼吸道感染课件.pptx

1、2023-1-212一、现状：一、现状：1、急性呼吸道感染是儿科的常见病、多发 病，是我国小儿最主要的感染性疾病；2、全球小儿肺炎的病死率占儿童疾病死亡 总数的1413；3、我国小儿肺炎病死数占世界7，其中75 为婴儿，85发生于农村和边远地区；4、防治工作任重道远：长期、复杂、艰巨；2023-1-213问题问题：1、健康教育水平：低；缺憾；2、卫生资源利用：有待充分发掘潜力；3、诊疗技术方面：需推广有效适宜的技术；4、病原学诊断方面：冰山一角治疗的随意 性和盲目性；5、运用现代影像学技术不足；6、非计划疫苗的研制与推广应用：欠缺；7、乱用抗生素导致细菌耐用性的发生与传 播。2023-1-21

2、4二、病原学概况与检测技术：二、病原学概况与检测技术：急性呼吸道感染（ARI）占门诊病人的2523，病原以病毒感染多见；占住院病例的1223，病原以各种细菌、支原体、衣原体多见。2023-1-215（一）病毒性病原体的诊断：（一）病毒性病原体的诊断：常见病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼肠病毒等，偶见EB病毒、CMV病毒、麻疹病毒等。1、鼻咽部及呼吸道分泌物脱落细胞中检测病毒抗原（酶桥联法、免疫荧光法等）；2、血清特异性IgM,IgG检测；2023-1-216（二）细菌性病原体的诊断：（二）细菌性病原体的诊断：常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌、卡

3、他莫拉菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、变形杆菌等，偶见嗜肺军团菌、A组链球菌、放线菌、真菌等。1、直接涂片镜检：G氏染色，抗酸染色，墨汁染色等；2、咽试子培养：临床代表性差，少用；3、痰或呼吸道分泌物培养：（1）经声门下抽痰培养；（2）环甲膜穿刺灌洗液培养；（3）纤支镜灌洗经双套管取液培养；（4）经皮肺穿刺活检及培养；（5）气管插管术后套管内外吸引液培养。2023-1-2174、培养基：（1）血液琼脂平板：适用于痰、脓液等含菌量较多的标本；（2）SS培养基加伊红美蓝或中国美兰：适用于需去除带有G菌或肠道正常菌群的标本；（3）快速变色液体培养基：营养丰富，主要用于分枝杆菌的培养；（4）细菌L型

4、培养：高渗透浓度培养基有利于检出耐受高盐环境的细菌及其不稳定性的L型，非高渗透浓度培养基则有利于检出各种细菌及其稳定的L型。（5）全自动快速血培养仪（Bact/Alert）：适用于血液和体液中需氧菌、厌氧菌、L型细菌的快速检出。24h检出阳性率达85，48h达95以上。2023-1-218（三）支原体、衣原体的诊断：（三）支原体、衣原体的诊断：PCR技术、细胞培养、特异性IgM测定、细胞凝集反应、免疫荧光和改良凝胶颗粒反应等。2023-1-219（四）非典型病原体（四）非典型病原体（atypical pathogen）的诊断：）的诊断：定义：尚无确切定义。一般指能引起非典型肺炎的病原体，通常内

5、酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素治疗无效,而对大环内酯类抗生素敏感。病原体包括MP、肺炎衣原体、沙眼衣原体、军团菌等。能引起非典型肺炎的病原体并非均为非典型病原体；反之，非典型病原体引起的肺炎也并非一定是非典型肺炎。2023-1-2110（五）真菌感染：（五）真菌感染：临床少见，但后果严重。警惕！涂片镜检、培养等可助诊断。2023-1-2111三、病原学检查的重要性：三、病原学检查的重要性：1、指导临床有的用药；2、选用最敏感的药物；3、判断疗程；4、估计疾病预后和相关并发症。2023-1-2112四、抗菌素的作用机制：四、抗菌素的作用机制：1、竞争细菌代谢酶的底物；、竞争细菌代谢酶的底物；抗感

6、染药物可通过竞争细菌生长繁殖所需的营养物质而达到抑菌作用，从而阻断细菌代谢途径；假底物对细菌代谢酶的抑制作用，可干扰供给细菌繁殖所需营养物质的生成，亦可起到抑菌作用。2023-1-2113 如：酵母所含的对位氨基苯甲酸（PABA）细菌合成叶酸的物质基础细菌繁殖。磺胺的化学结构拟似PABA，故可作为假底物与PABA竞争，导致细菌错误利用磺胺而不能合成二氢叶酸，发挥抑菌作用。甲氧苄定是二氢叶酸还原酶的抑制剂，使二氢叶酸不能合成四氢叶酸而达到抑菌作用，故两药合用可对细菌繁殖起到双重阻断作用，疗效增强。2023-1-21142、抑制核糖体和干扰、抑制核糖体和干扰DNA功能；功能；细菌DNA储存的遗传信

7、息必须经复制才能延续后代，复制即转录与翻译。细菌的多聚核糖体是由小亚基（30S）和大亚基（50S）组成的，抗菌素可以通过干扰核糖核酸的功能而抑制细菌蛋白质的合成，发挥抗菌作用。泰能(Tienam)0.同时应区分时间依耐性抗生素与浓度依耐性抗生素应用的不同。同，抗菌谱与毒性作用相似，联合应用可增加毒（1）病程7天者少有使用指征；70同类抗菌素作用机制相5.盘进入胎儿循环；5.叉过敏性；需注意：（2）随后（4872h）应根据微生物学检查结果调整使用更具针对性的抗生素。方案A“羟氨苄青霉素克拉维酸”或“氨苄青霉素舒巴坦”；上或病情严重必须使用氨基糖苷类者）MSSA、MSSE首选“苯唑青霉素”或“氯唑

8、青霉素”，备选第1、2代头孢菌素；2023-1-2115 如：链霉素、四环素与小亚基结合，大环内酯类抗菌素、氯霉素、林可霉素与大亚基结合后，使细菌蛋白质合成发生改变或停止，从而发挥抗菌作用。利福平通过抑制细菌的转录酶（该酶催化从DNA模板上合成RNA）、喹诺酮类通过抑制DNA旋转酶、氯喹通过插入DNA并与之结合使其丧失模板功能等干扰DNA功能机制而抗菌。2023-1-21163、抑制细胞壁合成；、抑制细胞壁合成；细菌胞膜有细胞壁和细胞膜构成，细胞壁坚韧，由肽聚糖以多糖的骨架交联而成，其功能是维持细菌形态，保护其不致因细胞内外的渗透压差所破坏，细胞膜受细胞内高渗透压影响而紧贴于细胞壁内侧。202

9、3-1-2117 如：青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素、杆菌肽、环丝氨酸等抗生素可通过阻断细菌转肽酶的活性中心而使交联反应终止，细胞壁合成受阻而破坏，胞浆内高渗效应使菌体膨胀、变形，最后菌体破裂，溶菌死亡。（人体正常细胞不具有细胞壁结构，故该类药物对人体正常细胞无害）2023-1-21184、破坏细菌细胞膜结构；、破坏细菌细胞膜结构；细胞都具有膜结构，它是选择性通透屏障，执行转运功能，保护胞内成分不致流失，维持细胞的生理活性。若细胞膜受损，细胞浆、核酸、K等均可流出，导致细菌死亡。细菌和真菌的细胞膜较动物的细胞膜易受损害，对药物作用更加敏感。影响膜结构的药物，其化学结构中带有正电游离基，可与

10、阴性菌甲膜上的磷脂（带负电荷）起作用而进入胞内，破坏胞膜，使膜通透性增加而杀菌。2023-1-2119 如：多肽类和多烯类抗生素。细菌对该药物的敏感性与细胞膜上的磷脂含量有关，由于阳性菌胞膜磷脂成分少，故该类抗菌素对阳性菌无效。2023-1-21205、通过细胞膜受体作用；、通过细胞膜受体作用；真菌细胞膜上具有受体（固醇成分，主要为麦角固醇），抗真菌药物可与此类受体结合形成孔道，增加膜通透性，使胞内小分子成分流失而杀菌。如：二性霉素B、制霉菌素和曲古霉素等。2023-1-2121（一）、青霉素类（一）、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉 1.青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉

11、素、苄星青霉素、青、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青 霉素霉素V V 溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化球菌、消化链球菌等消化球菌、消化链球菌等2023-1-21222.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3.广谱青霉素广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌；上述各类链球菌；部分革兰阴性杆菌：流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株85%）2023-1-21232023-1-2124（适用于考虑G菌感染者）阿乐欣(Azlocillin)1.体内分布广，可通过炎症脑膜；替考拉宁

12、不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替磺胺的化学结构拟似PABA，故可作为假底物与PABA竞争，导致细菌错误利用磺胺而不能合成二氢叶酸，发挥抑菌作用。1、各种病毒感染及无感染性疾病不用；细菌和真菌的细胞膜较动物的细胞膜易受损害，对药物作用更加敏感。为 2周或更长。方案J方案F、G或I“万古霉素”；4.对-内酰胺酶稳定性增加；对肠杆菌科ESBLs株有效；四、抗菌素的作用机制：三、病原学检查的重要性：（2）有上述病原学（2）所列情况者，经验性使2023-1-21252023-1-21262023-1-21272023-1-21282023-1-21292023-1-21302023-1-213120

13、23-1-21322023-1-2133耐万古霉素肠球菌（VRE）2003年湖北地区儿童临床分离菌耐药性监测分析25g 50-100mg/kg/d 15.7、剂量恰当，疗程充足；可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA；（5）气管插管术后套管内外吸引液培养。3%（126/224）第二代头孢菌素 头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等着色真菌氟孢嘧啶 酮康唑、咪康唑等（仅头孢曲松半衰期为8h，可一日一次给药）同时应用具有拮抗作用，联用时序调整好顺序隐球菌属两性霉素B 氟康唑、咪康唑、酮康唑（2）随后（4872h）应根据微生物学

14、检查结果调整使用更具针对性的抗生素。深部真菌感染药物的选用2023-1-21352023-1-21362023-1-21372023-1-21382023-1-21392023-1-21402023-1-21412023-1-21422023-1-2145 随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性普遍存在，耐药水平越来越高，多重耐药菌感染日益突出；临床疗效降低，治疗失败；住院时间延长，医疗费用增加；不良反应增多，甚至引起药源性疾病。PCR技术、细胞培养、特异性IgM测定、细胞凝集反应、免疫荧光和改良凝胶颗粒反应等。4.草绿色链球菌4.坦”；对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；同类抗菌素作用机制相中华医

15、学会制定的“急性呼吸道感染抗生素使用指细胞都具有膜结构，它是选择性通透屏障，执行转运功能，保护胞内成分不致流失，维持细胞的生理活性。支原体、衣原体等作用良好；细菌DNA储存的遗传信息必须经复制才能延续后代，复制即转录与翻译。二、病原学概况与检测技术：阿乐欣(Azlocillin)1.5%（156/276）2023-1-2146v耐甲氧西林金葡菌（MRSA）v耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）v耐万古霉素肠球菌（VRE）v耐青霉素肺炎链球菌（PISP+PRSP）2023-1-2147产超广谱产超广谱-内酰胺酶菌株（内酰胺酶菌株（ESBLs）大肠埃希菌 克雷伯菌属 其他肠杆菌科细菌 持续高

16、产持续高产AmpC酶菌株酶菌株 肠杆菌属 枸橼酸菌属 沙雷菌属等多重耐药非发酵菌多重耐药非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等 2023-1-2148儿童组MRSA5%（21/420）MRCNS71.8%（546/760）产ESBLs大肠埃希菌56.5%（156/276）产ESBLs克雷伯菌属56.3%（126/224）耐环丙大肠埃希菌25.9%（164/634）耐环丙铜绿假单肠菌1.6%（3/181）2023-1-21492023-1-2150儿童组MRSA5%（21/420）MRCNS71.8%（546/760）产ESBLs大肠埃希菌56.5%（156/276）产ESBLs

17、克雷伯菌属56.3%（126/224）耐环丙大肠埃希菌25.9%（164/634）耐环丙铜绿假单肠菌1.6%（3/181）2023-1-2151六、合理选用抗菌素：六、合理选用抗菌素：（一）严格掌握适应症；经验病原学检查疗效比较（二）避免不良反应；过敏反应、肝肾毒性、神经毒性反应等（三）防止滥用抗菌素；需注意：2023-1-21521、各种病毒感染及无感染性疾病不用；只有 合并细菌感染时才考虑使用。2、不提倡局部使用抗菌素；易发生过敏反 应，易导致耐药菌产生。3、避免不适当的预防用药；4、避免频繁换药；治疗过程中，选药得当，剂量合适，一般35天病人临床症状及检 验指标会见好转，否则可考虑调整修

18、改给 药方案。2023-1-21535、关注药物间的相互作用；同类抗菌素作用机制相 同，抗菌谱与毒性作用相似，联合应用可增加毒 性，不同类抗菌素对细菌作用受点相同，相互间 可拮抗，应当避免。繁殖期杀菌药和快速抑菌药 同时应用具有拮抗作用，联用时序调整好顺序 （先杀后抑再杀），掌握好剂量。6、正确掌握首选与次选药的关系；（可参考1999年 中华医学会制定的“急性呼吸道感染抗生素使用指 南”）7、剂量恰当，疗程充足；2023-1-2154七、联合用药适应症：七、联合用药适应症：1、病因不明的严重感染或败血症；2、治疗过程中发现耐药菌株；3、单一抗菌药不能控制的混合感染；4、单一抗菌药不能控制的细菌

19、感染；5、长期用药发生二重感染时；6、单一用药毒性过高；7、某些抗菌药不易达到感染部位。2023-1-2155八、临床常见下呼吸道感染的病原学及治疗八、临床常见下呼吸道感染的病原学及治疗 治疗原则治疗原则 在感染病人所有的危险因素中,作为医生可切实把握的就是抗生素的选择。恰当抗生素治疗的延迟可能会降低患者的生存机会，选择不当则可能增加病人死亡风险。开始经验治疗前，医生应了解特定感染部位最可能的致病菌以及特定环境下常见的致病菌。2023-1-2156CAP抗生素合理用药的内涵包括：抗生素的使用指征、药品种类与剂量的选择、给药途径与方法、联合用药及疗程等。同时应区分时间依耐性抗生素与浓度依耐性抗生

20、素应用的不同。2023-1-2157 依药代动力学、药效动力学因素及杀菌活性、抗生素后效应（PAE）的不同，可将抗生素分为3组：（1）浓度依耐性抗生素：其杀菌作用主要取决于血药峰浓度的高低，PAE较长，用药方案是给予允许最大限度的药物浓度，给药间隔可较宽。如氨基糖苷类、奎偌酮类、甲硝唑类等。2023-1-2158（2）短PAE时间依耐性抗生素：其杀菌作用主要取决于血液及组织中药物浓度超过MIC的时间，PAE短或无，半衰期短，多为13h，用药方案应为短间隔，一日多次给药。如几乎所有的B内酰胺类抗生素、胺曲南等。（仅头孢曲松半衰期为8h，可一日一次给药）2023-1-2159（3）长PAE时间依耐

21、性抗生素：其在剂量间隔期，即使药物浓度低于MIC，该类药物仍有抗菌活性，包括碳青霉烯类、万古霉素、大环内酯类、氯林可霉素等。2023-1-2160时间与浓度依赖性药物的区分时间与浓度依赖性药物的区分特点与分类特点与分类 代表药物代表药物建议药方法建议药方法时间依赖抗菌药时间依赖抗菌药（无（无PAE或很短）或很短）-内酰胺类内酰胺类缩短间隔，尽量延长血缩短间隔，尽量延长血药浓度超过药浓度超过MIC的时间的时间浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药（有较好的（有较好的PAE）氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类提高血液浓度，延长投提高血液浓度，延长投药间隔时间药间隔时间介于时间、浓度依介于时间、浓度

22、依赖之间（有一定赖之间（有一定PAE）万古霉素、大万古霉素、大环内酯环内酯 类等类等介于两者之间介于两者之间2023-1-2161（一）气管、支气管炎（一）气管、支气管炎（tracheo-bronchitis）1、病原学、病原学：（1）病初以病毒为主：呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等；（2）细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌及G杆菌等；好发于并存有免疫功能缺陷、营养不良、先天性呼吸道疾患（支气管肺发育不良等）、小婴儿及病程7天者；（3）支原体、衣原体。2023-1-21622、抗生素使用原则：、抗生素使用原则：（1）病程7天者少有使用指征；（2）有上述病

23、原学（2）所列情况者，经验性使 用；（3）明确病原者，选用相应敏感抗生素。3、疗程：710天，支原体、衣原体感染者则为 2周以上。4、经验性选药：首选青霉素、氨苄青霉素、羟氨 苄青霉素。考虑或明确为百日咳杆菌或支原、衣原体感染者，选用大环内酯类抗生素。2023-1-2163（二）毛细支气管炎（二）毛细支气管炎（bronchiolitis）1、病原学、病原学：（1）以病毒为主，占90：呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒3、2、1型、呼肠病毒等；（2）、肺炎支、衣原体；（3）、混合型病原：两种以上的病毒，病毒细菌等；2023-1-21642、抗生素使用原则：、抗生素使用原则：（1）无常规使用抗生

24、素指征；（2）多呈自限性，临床应以对症治疗为主（通畅 气道，适度湿化）；3、抗生素使用指征为：、抗生素使用指征为：（1）病情严重，病程7天者；（2）早产儿、未成熟儿、营养不良者；（3）原有心、肺疾患者；（4）免疫功能缺陷者；（5）有明确细菌感染证据者；（6）有支、衣原体感染证据者；4、疗程：、疗程：510天，严重者或为MP、CP感染者，为 2周或更长。2023-1-21655、经验性选药：、经验性选药：首选青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、或第一代头孢，明确为MP、CP感染者选用大环内酯类抗生素。病原体明确者选用相关敏感抗菌素。2023-1-2166（三）肺炎（三）肺炎（pneumonia）1

25、、病原学：、病原学：（1）病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼肠病毒，偶见CMV、EBV、麻疹病毒等；（2）细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等，偶见嗜肺军团菌、A族链球菌、厌氧菌等。（3）肺炎支原体、衣原体；（4）真菌及卡氏肺囊虫：为特定高危人群肺炎的可能病原：早产儿、新生儿、营养缺乏儿、恶性肿瘤、血液病、先天或后天继发性免疫功能低下者，长期使用激素或免疫抑制剂、长期应用广谱抗生素者。2023-1-21672、抗生素使用原则：、抗生素使用原则：分社区获得性肺炎（CAP）及院内获得性肺炎（HAP）。（1）CAP病原学：病毒、细菌

26、、支原体、衣原体。肺炎初期以病毒为主，细菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌为主。（2）HAP病原学：以病原复杂，细菌耐药率高，混合感染多见为特点。除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、MP、CP外，常见G杆菌、甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、甲氧西林耐药表葡菌（MRSE）、产内酰胺酶及Esbls+酶耐药菌、厌氧菌、嗜肺军团菌及卡氏肺囊孢子虫、单疱病毒、水痘带状疱疹病毒、CMV等病原体。2023-1-2168（3）CAP经验性治疗选药：经验性治疗选药：至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者应覆盖金黄色葡萄球菌。轻中度CAP：首选青霉素、氨苄青霉素或第一代头孢类抗

27、生素（头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄等），考虑为MP、CP或百日咳杆菌感染者选用大环内酯类抗生素。2023-1-2169 重度CAP：住院治疗。示病情选用：方案方案A“羟氨苄青霉素克拉维酸”或“氨苄青霉素舒巴坦”；方案方案B“头孢呋新”或“头孢曲松”或“头孢噻肟”；方案方案C“苯唑青霉素”或“氯唑青霉素”；（适用于考虑MSSA、MSSE）方案方案D“大环内酯类”“头孢曲松或头孢噻肟”；（适用于高度怀疑合并MP、CP感染者）2023-1-2170（4）HAP经验性选药：经验性选药：轻中度HAP：可选用上述方案A、B、C或D；轻中度HAP伴有下述危险因素：如原有心肺基础疾患、恶性肿瘤、机械通气、胸

28、腹部手术后、昏迷伴吸入患儿、糖尿病、肾功能不全、长期ICU患儿、长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂等之一者，可选用下列方案之一：2023-1-2171方案方案E方案A、B、C或D“克林霉素”或“甲硝唑”；（适用于考虑存在厌氧菌感染者）方案方案F“替卡西林克拉维酸”或“哌拉西林他唑巴 坦”；（适用于考虑假单胞菌感染者）方案方案G“头孢他啶”或“头孢哌酮”或“头孢哌酮舒巴 坦”或“头孢吡肟”；（适用于考虑G菌感染者）方案方案H方案F或G“氨基糖苷类”；（适用于6岁以 上或病情严重必须使用氨基糖苷类者）方案方案I“亚胺培南”或“美洛培南”；（适用于ESBLs阳 性细菌感染者）方案方案J方案F

29、、G或I“万古霉素”；（适用于考虑极 重度HAP或MRSA、MRSE肺炎者）2023-1-21723、病原体明确者抗生素的选用：、病原体明确者抗生素的选用：（1）肺炎链球菌：首选“青霉素G”或“羟氨苄青霉素”，次选“第一或第二代头孢菌素”，备选“头孢曲松、头孢噻肟或万古霉素”。青霉素高度耐药或存在危险因素者，首选“头孢曲松、头孢噻肟”或“万古霉素”。（2）流感嗜血杆菌：首选“羟氨苄青霉素克拉维酸”或“氨苄青霉素舒巴坦”，备选“第二或第三代头孢菌素”或“大环内酯类”。（3）葡萄球菌：MSSA、MSSE首选“苯唑青霉素”或“氯唑青霉素”，备选第1、2代头孢菌素；MRSA、MRSE首选“万古霉素”或

30、联用利福平。3、病原体明确者抗生素的选用：不良反应增多，甚至引起药源性疾病。（适用于考虑MSSA、MSSE）0g 20-80mg/kg/d 39.3.繁殖期杀菌药和快速抑菌药复达欣(Fortum 1.适宜于外科，妇产科手术预防用药。75g 30-100mg/kg/d 50.3、我国小儿肺炎病死数占世界7，其中75铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等对-内酰胺酶稳定性增加；抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、甲氧苄定是二氢叶酸还原酶的抑制剂，使二氢叶酸不能合成四氢叶酸而达到抑菌作用，故两药合用可对细菌繁殖起到双重阻断作用，疗效增强。产超广谱-内酰胺酶菌株（ESBLs）2023-1-21

31、73（4）卡他莫拉菌：首选“羟氨苄青霉素克拉维酸”，备选第2或第3代头孢菌素或新大环内酯类。（5）肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等）：首选“头孢曲松”或“头孢噻肟”单用或联用“丁胺卡那霉素”，备选“替卡西林克拉维酸”或“氨曲南”或“亚胺培南”或“第4代头孢菌素（头孢吡肟）”或“庆大霉素”。（6）铜绿假单胞菌：首选“替卡西林克拉维酸”或“哌拉西林他唑巴坦”或“头孢他啶“头孢哌酮舒巴坦”或“美洛培南”或“头孢吡肟”，单用或联用“氨基糖苷类”，备选“氨基糖苷类氨曲南或亚胺培南”。2023-1-2174（7）B族链球菌：首选“青霉素G”或“羟氨苄青霉素”或“氨苄青霉素”（剂量需加大）。（8）

32、百日咳杆菌、支原体、衣原体：首选“大环内酯类”。（9）嗜肺军团菌：首选“大环内酯类”，严重者联用“利福平”。（10）厌氧菌：首选“青霉素G克林霉素或甲硝唑”，或“羟氨苄青霉素克拉维酸”或“氨苄青霉素舒巴坦”。（11）真菌：首选“氟康唑”，备选“二性霉素B、5氟胞嘧啶、咪康唑、伊曲康唑”2023-1-2175九、危重感染时抗生素的选用原则：九、危重感染时抗生素的选用原则：1、经验治疗必须选择能覆盖可能致病菌的2种 抗菌素联合应用；2、降阶梯治疗原则。要求：（1）开始即使用广谱抗生素以覆盖可能的致病菌；（2）随后（4872h）应根据微生物学检查结果调整使用更具针对性的抗生素。3、重视药物副作用对疾

33、病的不利影响。2023-1-2176 我科常用抗生素我科常用抗生素 药品名称 规格（支）常规用量 价格（元）溶媒及要求 青霉素(Penicillin)80wu 15-25wu/kg/d 0.50 160wu 0.90 爱罗苏(Amp.+Cloxa.)1.0g 50-150mg/kg/d 19.70 安洛欣(Amp.+Cloxa.)0.5g 50-150mg/kg/d 9.60 安美汀(Augmentin)0.6g 30mg/kg/次 q8h 31.40 NS(不宜肌注)东原安奇(Amoxi.+Clavu.)0.6g 30mg/kg/次 tid 20.30 NS(不宜肌注)阿乐欣(Azlocil

34、lin)1.0g 75-100mg/kg/d 24.70 变态反应素质者慎用2023-1-2177 特美汀(Timentin)3.2g 80mg/kg/次 q6-8 95.00 弘威雷(噻吩)0.5g 50-100mg/kg/d 44.10 达力欣(Cefuroxime)0.25g 50-100mg/kg/d 15.40 三个月以下不宜 西力欣(Zinacef)0.75g 30-100mg/kg/d 50.40 优乐欣 0.25g 50-100mg/kg/d 15.60 泛生舒复(曲松)(Cefin)1.0g 20-80mg/kg/d 62.60 滴注时间30min.特子社复(替唑)(Teza

35、cef)1.0g 20-80mg/kg/d 39.70 哮喘、荨麻疹史慎用 凯福隆(合)(Claforan)1.0g 50-100mg/kg/d 81.10 安塞铭(噻肟)(Cefotaxime)1.0g 50-100mg/kg/d 11.40 卓立佳(噻肟)(Cefotaxime)1.25g 50mg/kg/次 q8h 67.10 头孢他啶(Ceftazidime)0.5g 30-100mg/kg/d 31.10 个月25-60mg 复达欣(Fortum 1.0g 30-100mg/kg/d 117.90 同上 益他欣 1.0g 30-100mg/kg/d 64.602023-1-2178马

36、斯平(吡肟)(Maxipime)0.5g W40kg:1.0-2.0 q12h 157.40 敏者禁用 泰能(Tienam)0.5g 15mg/kg/次 q6h 210.50 总量2.0/d 美平(Mepem)0.5g 10-20mg/kg/次 q8h 246.36 W50kg 1.0/次q8h立复欣(Rifamycin)0.25g 10-20mg/kg/d 34.20 去甲万古(Norvancomycin)0.4g 15-30mg/kg/d 69.60 溶液浓度0.15%稳可信(Vancomycin)0.5g 15-30mg/kg/d 168.50 2023-1-2179 磷霉素(Fosph

37、omycin)2.0g 100-300mg/kg/d 11.90 不宜肌注 克林霉素(Clindamycin)0.3g 15-25mg/kg/d 29.20 不宜与红霉素同用、4y 慎用红霉素(Erythromycin)0.25(0.3)25-50mg/kg/d 1.40(1.60)浓度0.3%阿奇霉素(Azithromycin)0.125g 32.70 D.T:0.1%-3h;0.2%-1h;16y 以下患者使用本品的安全 性尚未建立 阿昔洛韦(Acyclovir)0.25g 10-15mg/kg/次 6.70 更昔洛韦(Ganciclovir)50mg 视疾病具体选择 40.08 目前尚无

38、本品对患儿安全 250mg 187.50 性及有效性方面的资料，选用时须认真权衡 利弊，家长知情同意后慎用谢谢大家！谢谢大家！2023-1-2181（四）非典型病原体（四）非典型病原体（atypical pathogen）的诊断：）的诊断：定义：尚无确切定义。一般指能引起非典型肺炎的病原体，通常内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素治疗无效,而对大环内酯类抗生素敏感。病原体包括MP、肺炎衣原体、沙眼衣原体、军团菌等。能引起非典型肺炎的病原体并非均为非典型病原体；反之，非典型病原体引起的肺炎也并非一定是非典型肺炎。2023-1-2182四、抗菌素的作用机制：四、抗菌素的作用机制：1、竞争细菌代谢酶的底

39、物；、竞争细菌代谢酶的底物；抗感染药物可通过竞争细菌生长繁殖所需的营养物质而达到抑菌作用，从而阻断细菌代谢途径；假底物对细菌代谢酶的抑制作用，可干扰供给细菌繁殖所需营养物质的生成，亦可起到抑菌作用。2023-1-21832023-1-2184产超广谱产超广谱-内酰胺酶菌株（内酰胺酶菌株（ESBLs）大肠埃希菌 克雷伯菌属 其他肠杆菌科细菌 持续高产持续高产AmpC酶菌株酶菌株 肠杆菌属 枸橼酸菌属 沙雷菌属等多重耐药非发酵菌多重耐药非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等 2023-1-2185六、合理选用抗菌素：六、合理选用抗菌素：（一）严格掌握适应症；经验病原学检查疗效比较（

40、二）避免不良反应；过敏反应、肝肾毒性、神经毒性反应等（三）防止滥用抗菌素；需注意：头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；PCR技术、细胞培养、特异性IgM测定、细胞凝集反应、免疫荧光和改良凝胶颗粒反应等。5%（156/276）方案F“替卡西林克拉维酸”或“哌拉西林他唑巴球菌、肺炎链球菌作用差；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；4.如：链霉素、四环素与小亚基结合，大环内酯类抗菌素、氯霉素、林可霉素与大亚基结合后，使细菌蛋白质合成发生改变或停止，从而发挥抗菌作用。细胞都具有膜结构，它是选择性通透屏障，执行转运功能，保护胞内成分不致流失，维持细胞的生理活性。头孢哌酮/舒巴坦药理特点：1.家长知情

41、同意后慎用阿奇霉素(Azithromycin)0.（3）快速变色液体培养基：营养丰富，主要用于分枝杆菌的培养；6g 30mg/kg/次 tid 20.2023-1-21862、抗生素使用原则：、抗生素使用原则：（1）病程7天者少有使用指征；（2）有上述病原学（2）所列情况者，经验性使 用；（3）明确病原者，选用相应敏感抗生素。3、疗程：710天，支原体、衣原体感染者则为 2周以上。4、经验性选药：首选青霉素、氨苄青霉素、羟氨 苄青霉素。考虑或明确为百日咳杆菌或支原、衣原体感染者，选用大环内酯类抗生素。2023-1-21872、抗生素使用原则：、抗生素使用原则：分社区获得性肺炎（CAP）及院内获

42、得性肺炎（HAP）。（1）CAP病原学：病毒、细菌、支原体、衣原体。肺炎初期以病毒为主，细菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌为主。（2）HAP病原学：以病原复杂，细菌耐药率高，混合感染多见为特点。除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、MP、CP外，常见G杆菌、甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、甲氧西林耐药表葡菌（MRSE）、产内酰胺酶及Esbls+酶耐药菌、厌氧菌、嗜肺军团菌及卡氏肺囊孢子虫、单疱病毒、水痘带状疱疹病毒、CMV等病原体。2023-1-21883、病原体明确者抗生素的选用：、病原体明确者抗生素的选用：（1）肺炎链球菌：首选“青霉素G”或“羟氨苄青霉素”，次选“第一或第二代头孢菌素”，备选“头孢曲松、头孢噻肟或万古霉素”。青霉素高度耐药或存在危险因素者，首选“头孢曲松、头孢噻肟”或“万古霉素”。（2）流感嗜血杆菌：首选“羟氨苄青霉素克拉维酸”或“氨苄青霉素舒巴坦”，备选“第二或第三代头孢菌素”或“大环内酯类”。（3）葡萄球菌：MSSA、MSSE首选“苯唑青霉素”或“氯唑青霉素”，备选第1、2代头孢菌素；MRSA、MRSE首选“万古霉素”或联用利福平。