实习生护理查房课件.ppt

1、 患者，李某某，女，72岁。因“发现血糖升高5年，肌酐升高2年，头晕两月”于2016年09月12日入院。简要病史：患者2011年在外院体检发现血糖升高，诊断为：2型糖尿病，2013年患者出现颜面及双下肢浮肿，肾功能减退（具体不详），于我院内分泌科就诊，予利尿消肿等治疗后水肿好转，但病情反复，肌酐进行性升高，2014年10月因水肿加重查血Cr557.3umol/L，于2014年11月21日行右侧颈内静脉置管术并开始行血液透析治疗，并于同年12月17日行右侧颈内静脉长期置管术。2月余前患者无明显诱因下出现头晕，纳差，恶心呕吐，7月1日至我科住院，经降压、改善脑供血、改善睡眠、扩冠、改善心脏功能及规

2、律血液透析治疗后，患者病情好转出院。现患者上症再发加重，为行进一步系统诊治，由门诊拟“慢性肾衰病”收入我科。入院症见：头晕，四肢乏力，不欲饮食，入院症见：头晕，四肢乏力，不欲饮食，恶心呕吐，呕吐酸水，全身皮肤瘙痒，无恶心呕吐，呕吐酸水，全身皮肤瘙痒，无双下肢水肿，夜寐差，尿少，大便双下肢水肿，夜寐差，尿少，大便2-3天天1次。次。查体：查体：T 36.2，BP122/56mmHg，HR82bpm，肢端感觉血运可，右侧颈内静，肢端感觉血运可，右侧颈内静脉长期导管固定通畅，局部无渗血渗液。脉长期导管固定通畅，局部无渗血渗液。入院诊断：中医诊断:慢性肾衰病 脾肾两虚夹湿浊证 西医诊断:慢性肾功能不全

3、 CKD5期 糖尿病性肾病 2型糖尿病 高血压病3级 极高危 肾性贫血 慢性心功能不全 心功II级 左股骨颈骨折(人工股骨头置换术后)颈椎病 脑梗塞1.营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质有关。2.有皮肤完整性受损的危险 与贫血、尿素霜沉积有关3.活动无耐力 与四肢乏力，食欲不振有关4.有受伤的危险 与四肢乏力有关5.有感染的危险 与机体抵抗力下降，深静脉置管有关护理诊断6.有低血糖的风险 与食欲不振有关7.潜在并发症：水、电解质，酸碱平衡失调8.潜在并发症：血透深静脉导管脱落、感染、堵塞护理诊断护理措施：1.营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质有关。（1）血透病人蛋白质摄入为1.

4、0-1.2g/kg/d，且饮食中50%以上的蛋白质为优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等，由于植物蛋白中含非必需氨基酸多，因此尽量减少摄入，如花生、豆类及其制品。（2）供给病人足够热量，以减少体内蛋白质的消耗。可选用热量高蛋白含量低的饮食，如麦淀粉、藕粉、薯粉、粉丝等。（3）加强口腔护理，提供整洁、舒适的进食环境，提供色、香、味俱全的食物，烹调时可加用醋、番茄汁、柠檬汁等调料以增强病人食欲。2.有皮肤完整性受损的危险 与贫血、尿素酸沉积有关（1）指导患者衣着宽松、柔软。鞋子柔软防滑。（2）皮肤避免过于干燥，应以中性肥皂和沐浴露进行皮肤清洁，洗后涂润肤剂。（3）指导病人修剪指甲，以防皮肤瘙痒时抓破

5、皮肤，造成感染。必要时，可遵医嘱使用止痒剂。3.活动无耐力 与四肢乏力，食欲不振有关（1）嘱病人卧床休息，减少活动。（2）提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。（3）告知病人坐起时下床时动作宜缓慢。（4）嘱家属24小时陪护。护理诊断4.有受伤的危险 与四肢乏力有关（1）告知患者睡觉时应立起床栏。（2）告知患者起床、下床时应缓慢，下地活动时注意防滑防摔倒。护理诊断护理诊断5.有感染的危险 与机体抵抗力下降，深静脉置管有关(1)保持病室静谧清爽，起居有时，避风寒，防感冒。(2)各项检查与治疗严格无菌操作，避免不必要的侵入性的治疗与操作。(3)保持口腔、皮肤、会阴清洁，防止感染。(4)该病人

6、有血液透析，可进行乙肝疫苗接种。(5)遵医嘱合理使用对肾无毒或毒性低的抗生素，并观察药物的疗效其不良反应。6.有低血糖的风险 与食欲不振有关（1）加强病房巡视，注意观察病人有无手抖，汗出，头晕等低血糖症状发生。（2）一旦病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充。轻症神志清醒者，可给予约含15g糖的糖水、或饼干、面包等。如病情重，神志不清醒，应立即静注50%葡萄糖40-60ml，或静滴10%葡萄糖液。7.潜在并发症：水、电解质，酸碱平衡失调（1）控制总入水量，一般以前一日总出量加500ml为宜。（2）监测患者血钾情况，若患者血钾偏低，血透过程予补充能量及补钾治疗，并进食含钾高的食物，如橘子、香蕉、瘦肉

7、、鸡蛋等，密切注意病人神经肌肉症状的变化。如患者血钾偏高，应限制含钾高的食物及药物。8.潜在并发症：血透深静脉导管脱落、感染、堵塞（1）保持导管周围皮肤的清洁干燥，不可淋浴，穿脱衣裤时避免牵拉导管。（2）股静脉置管患者平时尽量保持插管侧腿平直，避免大腿与上身成直角，尽可能较少动作幅度，避免长时间行走。（3）透析中严格无菌技术操作，透析后注入肝素盐水以防止血栓形成，透析前必须在导管内抽吸等量血液丢弃，同时观察导管是否通畅。健康指导 生活指导 注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤瘙痒时切勿用力抓，以免皮肤破损引起感染；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因，教导病人尽量避免去人多的公共场所，根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。饮食指导 强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制。血液透析指导：注意保护和计划使用血管，以备用于血液透析。心理指导：注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。